邢明祥

（河南省睢縣中醫(yī)院，河南 睢縣 476900）

股骨粗隆間骨折（IFOF）多見于老年人群中，與老年人骨強度下降、骨質(zhì)量少、脆性增加相關(guān)，稍微暴力即可發(fā)生骨折［1］。閉合復(fù)位防旋股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)（PFNA）是治療IFOF的主要手段，能夠促進骨折愈合和功能恢復(fù)。然而受術(shù)中麻醉藥物的使用、疼痛刺激、長期臥床等因素，加之老年患者多伴有多種基礎(chǔ)疾病，會增加術(shù)后下肢深靜脈血栓、骨折延遲愈合等發(fā)生的風險，影響術(shù)后康復(fù)效果［2］。中醫(yī)認為，骨的發(fā)育、衰退與腎密切相關(guān)，老年人腎氣虧虛，臟腑機能衰退，加之骨折后經(jīng)脈受損，局部氣血不通，不通則痛，令疼痛、腫脹更為明顯，促進康復(fù)的關(guān)鍵在于補中益氣、活血止痛。本研究在IFOF術(shù)后應(yīng)用補中益氣湯合桃紅四物湯效果較好，報道如下。

1 臨床資料

共84例，均為本院2018年10月至2020年10月收治患者，按照隨機數(shù)字表法分為兩組各42例。對照組男24例，女18例；年齡61～82歲，平均（70.11±3.15）歲；受傷至就診時間1～7d，平均（3.25±0.37）d；車禍12例，摔傷24例，高處墜落6例；左髖14例，右髖28例；合并糖尿病12例，高血壓16例，冠心病14例；骨折Evans分型為Ⅰ型5例，Ⅱ型15例，Ⅲ型17例，Ⅳ型5例。觀察組男25例，女17例；年齡62～81歲，平均（70.15±3.17）歲；受傷至就診時間2～6d，平均（3.22±0.35）d；車禍11例，摔傷26例，高處墜落5例；左髖15例，右髖27例；合并糖尿病11例，高血壓18例，冠心病13例；骨折Evans分型為Ⅰ型4例，Ⅱ型16例，Ⅲ型18例，Ⅳ型4例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

診斷標準：西醫(yī)符合《實用骨科學》［3］診斷標準，有明確外傷史，多發(fā)于老年人，傷后髖部出現(xiàn)疼痛，局部腫脹明顯，縱向叩擊（+），壓痛（+），活動受限，X線可明確診斷。中醫(yī)符合《中醫(yī)骨傷科學》［4］氣虛血瘀證診斷標準，主癥為髖部腫脹疼痛、痛處固定，兼癥為少氣懶言、面色淡白、身倦乏力，舌瘀暗，脈弦細。

納入標準：病程小于等于7天，年齡大于等于60歲，語言、認知功能正常，符合中、西醫(yī)診斷標準，患者及家屬知情同意。

排除標準：不能耐受PFNA治療，合并其他部位骨折，精神疾病。

2 治療方法

兩組均行閉合復(fù)位PFNA治療連續(xù)硬膜外麻醉，患者仰臥位，雙下肢固定在牽引床上，患肢內(nèi)收10°～15°，墊高保持取中立位。C型臂X線機下明確骨折位置，依次切開皮膚、皮下組織及闊筋膜張肌，進針點取粗隆頂點，置入導(dǎo)針于股骨髓腔，使用空心鉆擴髓，然后將直徑、大小合適的PFNA主釘置入，做一手術(shù)切口于大腿外側(cè)，于股骨頭頸鉆入導(dǎo)針，并打入解鎖狀態(tài)螺旋刀片，填壓骨質(zhì)，擰入尾帽，縫合手術(shù)切口。術(shù)后給予常規(guī)抗感染處理，并采取心電監(jiān)測、低流量吸氧。同時指導(dǎo)患者進行功能鍛煉。

術(shù)后給予抗骨質(zhì)疏松治療，口服骨化三醇軟膠囊（Roche Pharma（Schweiz） AG，H20140598）0.25μg，1日1次；注射鮭降鈣素（Lisapharma S.p.A，H20150408）50IU，1日1次。

觀察組加用補中益氣湯合桃紅四物湯。黃芪30g，黨參、桃仁各20g，熟地黃、炒白芍各15g，赤芍、丹參、炙甘草各15g，白術(shù)、當歸、川芎、柴胡、紅花、牛膝各10g，陳皮、升麻各6g。水煎300mL藥汁，分早晚2次溫服，1日1劑。

兩組連續(xù)治療12周后觀察康復(fù)效果。

3 觀察指標

髖關(guān)節(jié)功能：采用髖關(guān)節(jié)功能評分（Harris-hip score，Harris）［5］于治療前、治療12周后評估，包含畸形、關(guān)節(jié)活動、疼痛、功能4個方面，總分100分，評分越高，膝關(guān)節(jié)功能越好。

骨密度：采用雙能X線（北京谷山豐生物醫(yī)學技術(shù)有限公司生產(chǎn)）檢測股骨大轉(zhuǎn)子和股骨頸骨密度。

骨代謝：采用電化學發(fā)光法檢測骨代謝指標［降鈣素（CT）、總Ⅰ型膠原氨基端延長肽（tPINP）、骨鈣素（OC）］。

并發(fā)癥：記錄骨折愈合延遲、深靜脈血栓、肺部感染等發(fā)生情況。

4 療效標準

依據(jù)Harris評分評估，Harris評分大于等于90分（完全愈合，無疼痛，髖關(guān)節(jié)活動正常）為優(yōu)。Harris評分80～89分（完全愈合，輕度疼痛，髖關(guān)節(jié)活動基本正常）為良。Harris評分70～79分（愈合有輕度髖內(nèi)翻，中度疼痛，髖關(guān)節(jié)活動受限）為可。Harris評分＜70分（畸形愈合或不愈合，嚴重疼痛，髖關(guān)節(jié)活動嚴重受限）為差。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后髖關(guān)節(jié)功能及股骨大轉(zhuǎn)子、股骨頸骨密度比較見表2。

表2 兩組治療前后髖關(guān)節(jié)功能及股骨大轉(zhuǎn)子、股骨頸骨密度比較 （±s）

表2 兩組治療前后髖關(guān)節(jié)功能及股骨大轉(zhuǎn)子、股骨頸骨密度比較 （±s）

組別 例 Harris評分 股骨大轉(zhuǎn)子骨密度（g/m2） 股骨頸骨密度（g/m2）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 42 65.36±5.12 77.12±6.16 0.58±0.07 0.59±0.08 0.51±0.07 0.52±0.05觀察組 42 65.41±5.34 85.36±6.75 0.57±0.08 0.68±0.07 0.50±0.08 0.57±0.06 t 0.044 5.844 0.610 5.487 0.610 4.149 P 0.965 0.000 0.544 0.000 0.544 0.000

兩組治療前后骨代謝指標比較見表3。

表3 兩組治療前后骨代謝指標比較 （±s）

表3 兩組治療前后骨代謝指標比較 （±s）

組別 例 CT（pg/mL） tPINP（ng/mL） OC（ng/mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 42 1.14±0.51 1.20±0.53 60.44±28.78 64.81±28.45 15.30±7.12 16.19±6.58觀察組 42 1.12±0.48 1.50±0.62 60.43±29.10 81.31±26.48 15.29±7.10 20.22±8.47 t 0.185 2.384 0.002 2.751 0.006 2.435 P 0.854 0.020 0.999 0.007 0.995 0.017

兩組并發(fā)癥比較見表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較 例（%）

兩組骨折愈合時間比較。觀察組骨折愈合時間為（12.36±0.60）周，對照組骨折愈合時間為（16.84±0.59）周，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（t=34.503，P=0.000）。

6 討 論

中醫(yī)認為，老年人正氣漸衰，臟腑機能衰弱，氣血生化無源，氣血虧虛，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“年四十而陰氣自半”。閉合復(fù)位PFNA符合人生物學特征，具有旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性強、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，在股骨粗隆間骨折治療中效果確切。但閉合復(fù)位PFNA仍屬于有創(chuàng)操作，會對機體造成為二次創(chuàng)傷，導(dǎo)致下肢血流瘀滯，不利于術(shù)后康復(fù)。PFNA治療致使血溢脈外，凝聚成瘀，“氣為血之帥，血為氣之母”，氣虛推動無力，則導(dǎo)致瘀滯加重［6］。治療應(yīng)以活血化瘀，補中益氣為原則。

補中益氣湯合桃紅四物湯治療能改善髖關(guān)節(jié)功能，提高骨密度，且并發(fā)癥少。方中黃芪補中益氣、祛瘀通絡(luò)，桃仁通經(jīng)止痛、活血化瘀，黨參健脾益肺、補中益氣、養(yǎng)血生津，白術(shù)健脾益氣，當歸活血化瘀，炒白芍養(yǎng)血和營，川芎調(diào)暢氣血、行氣活血，丹參活血祛瘀、鎮(zhèn)靜安神，紅花活血化瘀，赤芍清熱涼血、散瘀止痛，牛膝補肝腎、強筋骨，柴胡解表退熱、升舉陽氣、疏肝解郁，陳皮燥濕化痰、理氣健脾，升麻清熱解毒、升舉陽氣，熟地黃滋陰補腎，炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏補中益氣、活血化瘀之效，藥理研究顯示，黨參、黃芪具有調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，擴張血管，改善心功能等作用；黃芪能夠具有保護血管內(nèi)皮功能，改善局部微循環(huán)，抗炎的作用；赤芍、紅花具有抗炎鎮(zhèn)痛，抑制纖維蛋白形成，抗血栓等作用［9-10］。

IFOF術(shù)后用補中益氣湯合桃紅四物湯對提高骨密度、改善髖關(guān)節(jié)功能、降低并發(fā)癥發(fā)生率具有積極的作用。