王 生

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450008）

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（Intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP））多發(fā)于妊娠中晚期，是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的高危因素之一，發(fā)病機(jī)制尚不明確，具有預(yù)后差、發(fā)病率高等特點(diǎn)［1］。ICP屬中醫(yī)“妊娠皮膚瘙癢”、“妊娠黃疸”等范疇，病機(jī)為脾胃失職、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝膽失司、膽汁外溢，治當(dāng)健脾疏肝、利膽化瘀、清熱利濕［2］。清熱利濕、疏肝利膽方具有清熱祛濕、疏肝理氣、利膽化瘀功效［3］。本研究以中西藥合用治療ICP效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共94例，均為我院2020年1月至2020年12月治療患者，分為觀(guān)察組和對(duì)照組各47例。對(duì)照組年齡21～38歲，平均（26.32±2.16）歲；孕周31～37周，平均（34.22±1.46）周；ICP輕度26例，重度21例。觀(guān)察組年齡20～39歲，平均（26.91±2.13）歲；孕周30～38周，平均（33.92±1.21）周；ICP輕度27例，重度20例。兩組年齡、孕周、ICP程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究獲得院倫理委員會(huì)審批同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷符合2015年版《膽汁淤積性肝病診斷和治療共識(shí)》［4］和2015年版《妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南》［5］ICP相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。②符合ICP中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，辨證為肝膽濕熱郁結(jié)。主癥為皮膚瘙癢、黃疸、惡心嘔吐、脘腹痞滿(mǎn)不適、口干欲飲、口苦、小便黃赤、舌紅苔黃膩、脈（弦）滑，次癥為不欲飲食、乏力易疲倦、大便溏薄或秘結(jié)。③簽訂知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有孕前存在肝膽疾病，合并嚴(yán)重低鉀血癥，心力衰竭，腎功能衰竭。胃腸道疾病，合并其他妊娠疾病，原發(fā)性免疫缺陷，近期使用其他藥物治療，對(duì)熊去氧膽酸過(guò)敏，溝通障礙，參與其他研究，其他原因致瘙癢、黃疸。

2 治療方法

兩組均臥床休息、密切監(jiān)護(hù)胎兒情況。并給予地塞米松10mg/d，口服，連服7天；熊去氧膽酸（Dr.Falk Pharma GmbH，批準(zhǔn)文號(hào)H20181059）100mg，tid，連服14天；思美泰800mg/d，靜脈滴注，連用14天；消膽胺2～3g，每日2～3次，連服14天。同時(shí)，適當(dāng)補(bǔ)充維生素A、維生素D、維生素K及鈣鹽，防止凝血功能受到影響和葉酸缺乏。

觀(guān)察組加用清熱利濕、疏肝利膽方。藥用黃芪20g，茵陳20g，金錢(qián)草20g，續(xù)斷10g，白術(shù)10g，生地黃10g，梔子8g，牡丹皮15g，垂盆草12g，白鮮皮12g。加入水800mL煎至300mL，分1日3次服，療程14天。

3 觀(guān)察指標(biāo)

母嬰結(jié)局。包括陰道分娩、剖宮產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、新生兒窒息、產(chǎn)后出血。

癥狀消失時(shí)間。包括瘙癢、黃疸。

采用GP73定量檢測(cè)血清總膽汁酸（TBA）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、直接膽紅素（DBIL）、總膽紅素（TBIL）。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)［5］

主、次癥消失，TBA、ALT、AST、DBI、TBIL下降大于等于50%為顯效。主、次癥均有所改善，肝功能指標(biāo)水平下降30%～49%為有效。主、次癥均未見(jiàn)明顯改善，甚至病情加重，肝功能指標(biāo)水平下降小于30%為無(wú)效。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組母嬰結(jié)局比較見(jiàn)表2。

表2 兩組母嬰結(jié)局比較 例（%）

兩組癥狀消失時(shí)間比較見(jiàn)表3。

表3 兩組癥狀消失時(shí)間比較 （d，±s）

表3 兩組癥狀消失時(shí)間比較 （d，±s）

組別 例 瘙癢消失時(shí)間 黃疸消失時(shí)間觀(guān)察組 47 4.13±0.96 4.87±1.13對(duì)照組 47 5.87±1.12 6.75±1.46 t 8.087 6.981 P＜0.001 ＜0.001

兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較 （±s）

表4 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較 （±s）

時(shí)間 組別 例 TBA（μmol/L） ALT（U/L） AST（U/L） TBIL（μmol/L） DBIL（μmol/L）治療前 觀(guān)察組 47 51.31±12.21 136.49±31.78 103.46±31.95 32.11±8.21 15.13±5.08對(duì)照組 47 51.14±10.05 130.36±28.13 100.54±25.32 31.02±9.11 15.84±6.15 t 0.074 0.990 0.491 0.609 0.610 P 0.941 0.325 0.625 0.544 0.543治療后 觀(guān)察組 47 12.64±7.23 65.41±18.49 50.72±20.24 16.54±5.11 7.09±3.46對(duì)照組 47 17.52±7.46 77.11±17.24 65.54±21.12 22.24±6.13 10.19±4.23 t 3.220 3.173 3.473 4.897 3.889 P 0.002 0.002 0.001 ＜0.00 ＜0.001

6 討 論

ICP是妊娠期較常見(jiàn)并發(fā)癥，是引起圍生兒死亡重要原因，多伴有高膽汁酸血癥，皮膚瘙癢、黃疸、肝功能異常等癥狀，治療不及時(shí)可引起早產(chǎn)、胎兒窘迫、死胎等不良妊娠結(jié)局，嚴(yán)重威脅妊娠安全［6］。目前，臨床常予以保肝利膽治療為主。地塞米松能通過(guò)胎盤(pán)抑制胎兒腎上腺分泌的硫酸去氫表雄酮（DHAS），從而降低血中雌激素水平，以減輕膽汁淤積的病理變化，且地塞米松兼有促進(jìn)胎肺成熟的作用。熊去氧膽酸為ICP首選藥，為親水性膽汁酸，具有利膽、抗炎等作用，能有效增加膽酸，抑制肝臟纖維化，從而達(dá)到改善肝功能，緩解膽汁淤積等作用［7］。思美泰的活性成分為S-腺苷-L-蛋氨酸，在肝內(nèi)通過(guò)使質(zhì)膜磷脂甲基化而調(diào)節(jié)肝細(xì)胞膜的流動(dòng)性，保證細(xì)胞的正常生理活動(dòng)，同時(shí)通過(guò)巰基反應(yīng)促進(jìn)肝細(xì)胞的解毒功能，因而增加肝細(xì)胞內(nèi)的內(nèi)生解毒化合物的合成，有助于防止肝內(nèi)膽汁淤積，是近年來(lái)治療肝內(nèi)膽汁淤積的有效藥物。消膽胺口服后與腸內(nèi)膽酸結(jié)合，能阻礙膽酸的重吸收，阻斷膽酸的肝腸循環(huán)，使膽酸的排泄量較正常增加3～15倍，從而降低血清中膽酸濃度，減輕瘙癢癥狀，但長(zhǎng)期大量服用會(huì)導(dǎo)致凝血功能受到影響，還會(huì)引起葉酸缺乏，所以需要同時(shí)補(bǔ)充維生素A、維生素D、維生素K及鈣鹽?？偟膩?lái)說(shuō)，上述藥物雖能緩解患者癥狀，促進(jìn)患者康復(fù)，但對(duì)頑固病情患者治療效果欠佳。因此，探討積極有效治療方案尤為重要。

ICP屬中醫(yī)“妊娠黃疸”、“瘙癢”范疇。氣血凝聚、陽(yáng)虛偏亢、陰陽(yáng)失調(diào)、肝膽失疏、精血不足為其病機(jī)，治以保肝利膽、健脾益氣、退黃保胎為法。清熱利濕、疏肝利膽方中黃芪補(bǔ)氣安胎，茵陳疏肝利膽、清熱散火，金錢(qián)草清熱利尿，續(xù)斷補(bǔ)肝腎、調(diào)血脈，白術(shù)健脾燥濕，生地黃通腑泄熱、涼血止血，梔子清肝利膽，牡丹皮清熱涼血、活血化瘀，垂盆草消腫利尿、清熱解毒，白鮮皮清熱燥濕、祛風(fēng)解毒［8］。藥理研究證實(shí)，茵陳可促進(jìn)膽汁排泄，黃芩可加速膽紅素代謝，金錢(qián)草能促進(jìn)膽汁分泌、防止膽汁淤積。諸藥聯(lián)用能有效促進(jìn)膽汁分泌，加速膽紅素代謝，防止膽汁淤積［9］。

中西藥合用治療ICP效果較好。