衛(wèi)其華，許淑穎，王偉偉，錢佳依

（上海市第六人民醫(yī)院金山分院康復(fù)醫(yī)學科，上海 201599）

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是由于各種原因?qū)е碌耐蠊軆?nèi)容積減少或壓力增高，使正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓而引起腕部以下正中神經(jīng)分布區(qū)域感覺和運動功能障礙的綜合征。典型臨床表現(xiàn)為拇指、示指、中指和環(huán)指橈側(cè)麻木、疼痛，伴隨出現(xiàn)運動功能障礙，如拇指外展、對掌無力等，甚至出現(xiàn)大魚際肌萎縮［1］。目前臨床對于輕、中度腕管綜合征患者多以保守治療為主，如口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物，針灸、推拿理療等。浮針療法的“患肌”理論，掃散操作和再灌注活動，臨床療效顯著，操作簡便［2］。筆者用浮針聯(lián)合甲鈷胺治療輕中度腕管綜合征療效較好，報道如下。

1 臨床資料

共92例，均為2018年6月至2020年6月上海市第六人民醫(yī)院金山分院神經(jīng)內(nèi)科和康復(fù)醫(yī)學科門診患者，采用隨機數(shù)字表法分為浮針治療組和對照組各46例。浮針治療組男11例，女35例；年齡28～62歲，平均（50.25±3.72）歲；病程21天～18個月，平均（4.98±2.56）個月；單側(cè)發(fā)病15例，雙側(cè)發(fā)病31例。對照組年齡27～63歲，平均（51.12±2.55）歲；病程23天～17個月，平均（5.23±1.47）個月；單側(cè)發(fā)病14例，雙側(cè)發(fā)病32例。兩組性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標準：參照北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療診療常規(guī)《骨科診療常規(guī)》［3］中診斷標準：①有長期使用腕部職業(yè)史，腕部的骨折、脫位史等；②手部正中神經(jīng)分布區(qū)（拇指、示指、中指）感覺麻木和疼痛，夜間疼痛加重，活動手腕后緩解；③輕叩腕掌側(cè)有過電感，壓迫腕橫韌帶處可使癥狀加重，上臂縛充氣止血帶后也可出現(xiàn)癥狀，約50%患者有大魚際癱瘓、萎縮、對掌受限；④Phalen試驗陽性，即極度屈腕并用力握拳1min，手部麻木感加重，Tinel征陽性，即輕叩腕部正中神經(jīng)部位，手部正中神經(jīng)分布區(qū)有放射性刺痛；⑤上肢肌電圖檢查可發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導異常，而運動神經(jīng)傳導速度基本正常；⑥X線檢查可排除腕部畸形。

CTS電生理診斷標準［4］：絕對指標：①正中神經(jīng)DML≥4.5ms；②正中神經(jīng)腕以下SNCV ＜40.0m/s。相對指標：①電刺激環(huán)指、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)腕部記錄SNAP潛伏期之差≥ 0.4ms；②拇、示、中指SNAP波幅較健側(cè)下降＞50%。

CTS肌電生理分期：早期：EMG（-），DML＜4.5ms；感覺電位：僅正中、尺神經(jīng)環(huán)指感覺電位LAT差值異?；?～3指中至少1指以上SNAP異常。中期：EMG（±），DML≥4.5ms；感覺電位：1～4指感覺電位尚存，但SNCV ＜40.0ms，SNAP較健側(cè)下降＞50%。晚期：EMG（+）；DML明顯延長甚至消失；感覺電位：1～4指中至少1指感覺電位消失。

臨床分度標準［5］：輕度為患肢間隙性出現(xiàn)感覺異常；中度為患肢頻繁出現(xiàn)感覺異常；重度為患肢持續(xù)出現(xiàn)感覺異常，拇展短肌或拇對掌肌麻痹、萎縮以及肌力減弱。

納入標準：①符合腕管綜合征診斷標準；②符合分度標準中輕、中度；③血常規(guī)正常；④患者自愿并簽署知情同意書。

排除標準：①頸肋、頸椎病與頸椎間盤突出、多發(fā)神經(jīng)炎和脊髓腫瘤等；②伴有類風濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病或者甲狀腺功能減退；③有腕管松解術(shù)史、腕關(guān)節(jié)外傷骨折等骨性疾??；④不同意接受浮針治療，以及沒有完成疾病嚴重性程度問卷調(diào)查。

2 治 療

兩組均給予甲鈷胺片治療。甲鈷胺片［衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司，國藥準字H20143017］0.5mg，口服，日3次。療程2個月。

浮針治療組加用浮針治療［6］。在肱橈肌，肱肌，斜角肌，屈拇長肌，屈指淺肌，屈指深肌肌腹，沿著與肌肉走向垂直的方向，用示、中、無名指的指腹觸摸，可觸及局部肌肉緊張、或有結(jié)節(jié)、條索，局部肌肉有定位明確的壓痛點或激惹點，此即為肌筋膜觸發(fā)點（MTrP），醫(yī)者指腹下有“緊、僵、硬、滑”感，確定MTrP后做一標記。在距離MTrP約5cm處，用75%的酒精常規(guī)消毒皮膚后，將一次性浮針安放在浮針進針器內(nèi)，進針前將持針器與皮膚呈約20°，觸動擊發(fā)開關(guān)，射出浮針至皮下，撤掉持針器，右手拇指、示指與中指把持針柄，放倒針身，在皮下水平進針，皮膚表面可見線狀隆起，進針深度一般以軟套管全部埋入皮下為度。運針前將針尖退回軟管中并鎖定，然后以拇指為支點，示指前后擺動行扇形掃撒動作，掃散幅度約30°。每部位掃散頻率約1min100次，掃散時間為2min，掃散同時要配合局部肢體再灌注活動（即患者主動活動患處關(guān)節(jié)肌肉，或醫(yī)者給予一定阻抗，使相關(guān)肌肉緊繃與放松交替）。操作完畢后，抽出不銹鋼針芯，留置軟管5h。為了保證治療的一致性和穩(wěn)定性，專人操作。每周治療2次，共2個月，共16次。

3 觀察指標

Levine腕管綜合征問卷［7］。治療前和治療后的臨床癥狀進行評分，評分表里評估近期疼痛、麻木、無力、夜間癥狀和抓握功能等，每個問題分值1～5分，分數(shù)越大表示癥狀越重。計分方法采用所有問題評分的分數(shù)總和除以問題個數(shù)是總評分。

疼痛視覺模擬評分法（（Visual Analogue Scale，VAS）。治療前和治療后視覺疼痛模擬評分，在紙上劃一條長10cm的橫線，左端為0，表示無痛；右端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。將中間部分10個等分，代表0～10分，讓患者根據(jù)自我感覺在橫線對應(yīng)位置劃上記號，0分代表無痛，3分以下為能忍受的輕微疼痛，4～6分為尚能忍受的疼痛且影響睡眠，7～10分為疼痛難忍。

神經(jīng)電生理檢測。檢測的電生理指標有：正中神經(jīng)運動傳導檢查、尺神經(jīng)運動傳導檢查、正中神經(jīng)感覺傳導檢查以及尺神經(jīng)感覺傳導檢查。采用我院肌電圖室Dantic KeyPoint型肌電圖機檢測神經(jīng)傳導指標，主要包括正中神經(jīng)復(fù)合肌肉動作電位波幅（compound muscle action potential，CMAP）、感覺動作電位波幅（sensory nerve action potential，SNAP）、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的感覺傳導速度（sonsory conduction velocity，SCV）以及腕正中神經(jīng)末端運動潛伏期（distal motorlatency，DML）

用SPSS19.0統(tǒng)計分析軟件，計數(shù)資料以（%）表示，用χ2檢驗，等級資料分析采用秩和檢驗；計量資料用（±s）表示，用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準

依據(jù)《臨床疾病診斷治愈好轉(zhuǎn)標準》［8］。痊愈：臨床癥狀及體征消失，手指手腕活動自如，屈腕伸腕試驗陰性，日常生活及運動后無不適。有效：臨床體征較治療前有顯著改善，不影響生活。無效：臨床癥狀與體征無改善。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后Levine總評分和VAS評分比較見表2。

表2 兩組治療前后Levine總評分和VAS評分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后Levine總評分和VAS評分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 Levine VAS治療前 治療后 治療前 治療后浮針組 46 2.93±0.61 1.10±0.82*△ 5.57±1.11 1.61±0.63*△對照組 46 2.89±0.56 1.85±0.78* 5.48±1.23 2.32±0.45*

兩組治療前后神經(jīng)電生理指標比較見表3。

表3 兩組治療前后正中神經(jīng)電生理指標比較 （±s）

表3 兩組治療前后正中神經(jīng)電生理指標比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

電生理參數(shù) 浮針治療組（n=46） 對照組（n=46）治療前 治療后 治療前 治療后DML（ms） 5.18±0.55 3.91±0.68*△ 5.22±0.61 4.55±0.72*CMAP（mv） 4.95±1.16 5.66±1.29*△ 4.87±1.53 5.28±1.67*SCV（m/s） 36.21±5.26 40.86±5.41*△ 36.37±5.43 39.11±5.56*SNAP（μV） 8.79±2.62 10.56±3.18*△ 8.64±2.35 9.46±3.12*

6 討 論

腕管綜合征屬中醫(yī)“痹證”范疇，根據(jù)其臨床癥狀，考慮為筋痹范疇，發(fā)病多為素體虛弱，慢性勞損，再加腠理空虛，感受風寒濕外邪或急性損傷后，腕部經(jīng)絡(luò)阻滯而成。病機為脈絡(luò)閉阻，血行不暢，筋脈失養(yǎng)［9］。西醫(yī)認為腕管綜合征（CTS）是臨床常見的周圍神經(jīng)卡壓性疾病。

腕管是腕掌側(cè)一個骨纖維性管道，指深、指淺屈肌腱及正中神經(jīng)、拇長屈肌腱十分緊密排列在內(nèi)，任何增加腕管內(nèi)壓的因素，都將使正中神經(jīng)受到壓迫［10］。腕管綜合征腕部卡壓后通常先累及正中神經(jīng)的感覺纖維，以局灶性脫髓鞘為主，可合并軸索損害，當病情進一步加重，可累及運動纖維，出現(xiàn)運動神經(jīng)傳導末端潛伏期延長和波幅下降，感覺纖維損害程度較運動纖維損害程度重。EMG檢查通過其高敏感、無創(chuàng)、快速等特點，在早期診斷CTS中具有重要作用，其不僅可用于早期診斷CTS，也可以作為CTS的鑒別手段，同時也用以CTS疾病進展及治療療效的評估［11］。甲鈷胺有一個甲基結(jié)合在中心的鈷分子上，通過增強神經(jīng)細胞內(nèi)核酸和蛋白質(zhì)的生成，促進髓鞘的主要成分卵磷脂的合成，從而修復(fù)損傷的神經(jīng)纖維［12-13］。

浮針療法是在《內(nèi)經(jīng)》的針刺理論、阿是穴理論和腕踝針理論的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，以治療軟組織疼痛類疾病為主，對于軀體、內(nèi)臟性疼痛效果確切，具有留針時間長、疼痛刺激小、見效快等優(yōu)點，在臨床上得到極大的推廣和發(fā)展［14-15］。用一次性浮針為治療工具，以在病痛周圍進針，針尖對準患肌，針體沿淺筋膜（主要是皮下疏松結(jié)締組織）層行進行左右扇形掃散動作，同時配合再灌注活動。應(yīng)用皮下疏松結(jié)締組織液晶狀態(tài)半導體性能與浮針掃散動作時具有壓電效應(yīng)和反壓電效應(yīng)，高效率地傳導生物電到達病變組織，改變細胞的離子通道，起到迅速緩解病痛的作用［16］。

“患肌”是浮針治療的唯一靶目標，浮針掃散的作用主要是使緊張的肌肉松解，讓血液快速再灌注進入缺血部位，促使肌肉快速恢復(fù)功能，緩解癥狀。符仲華教授認為疼痛是肌肉缺血缺氧到一定程度，產(chǎn)生能量危機時，神經(jīng)末梢捕捉信號，傳輸?shù)酱竽X后產(chǎn)生的感覺，浮針療法改善患肌的缺血缺氧狀態(tài)的作用，而這也恰好印證了中醫(yī)“不通則痛，不榮則痛”的理論［17］。

研究結(jié)果顯示，浮針治療組臨床總有效率明顯高于對照組，兩組的評估指標Levine問卷和VAS評分比較，浮針治療組明顯優(yōu)于對照組，兩組各項電生理參數(shù)較治療前均有改善，浮針治療組改善更顯著。

綜上所述，浮針聯(lián)合甲鈷胺治療輕中度腕管綜合征可提高療效。