周 立 申鳳鴿 宋海巖 郭義威 王志勇

（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，1 人體解剖學(xué)與組織學(xué)胚胎學(xué)系，2 大體形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)室，新鄉(xiāng) 453003）

教育部和衛(wèi)生健康委員會(huì)聯(lián)合頒布的《中國(guó)本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（2016版）》要求臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)生具有“較強(qiáng)的臨床思維能力”。傳統(tǒng)教學(xué)法（lecture-based learning，LBL）缺乏對(duì)學(xué)生獨(dú)立分析與解決臨床問(wèn)題能力的培養(yǎng)[1]。案例教學(xué)法（case study-based learning，CBL）是采用案例為基礎(chǔ)的小組討論式教學(xué)，能夠彌補(bǔ)LBL的不足，提高學(xué)生的綜合能力[2-3]。因此，疫情期間，基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，以LBL為主線，穿插CBL討論的“LBL+CBL線上教學(xué)”模式，應(yīng)該能夠起到“1+1大于2”的效果，具有很好的應(yīng)用前景。目前，第三軍醫(yī)大學(xué)在局部解剖學(xué)教學(xué)中已經(jīng)應(yīng)用了LBL和CBL相結(jié)合模式，并取得很好的效果[4]。但是，疫情狀態(tài)下，基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的“LBL+CBL線上教學(xué)”模式是否也能達(dá)到應(yīng)有的效果，目前未見(jiàn)報(bào)道。因此，從“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”的教學(xué)理念出發(fā)，采用行動(dòng)研究法和調(diào)查研究法，探討局部解剖學(xué)“LBL+CBL線上教學(xué)”的實(shí)踐方式及應(yīng)用效果，以期探索出以培養(yǎng)臨床思維為導(dǎo)向，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性，提高局部解剖學(xué)教學(xué)效率的教學(xué)新思路。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年4月6日至2020年4月11日參加新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院網(wǎng)上教學(xué)的59名臨床專業(yè)本科學(xué)生作為對(duì)照組，選取相同時(shí)間參加網(wǎng)上教學(xué)的61名臨床專業(yè)本科學(xué)生作為實(shí)驗(yàn)組。

1.2 教材、授課內(nèi)容及時(shí)間安排

選用第9版人民衛(wèi)生出版社出版的《局部解剖學(xué)》教材，采用釘釘會(huì)議模式，進(jìn)行理論課授課，授課內(nèi)容為上肢和下肢。每個(gè)內(nèi)容授課3學(xué)時(shí)，每學(xué)時(shí)40 min。對(duì)照組每個(gè)內(nèi)容均采用全程LBL模式，共120 min。實(shí)驗(yàn)組每個(gè)內(nèi)容均采用LBL+CBL教學(xué)模式，其中LBL約60 min，期間適時(shí)穿插CBL共約60 min。授課教師相同。

1.3 教學(xué)過(guò)程

1.3.1 對(duì)照組教學(xué)過(guò)程 教師以講解教學(xué)內(nèi)容為主，教學(xué)過(guò)程中適當(dāng)聯(lián)系臨床，不提供病例進(jìn)行分析。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組授課前準(zhǔn)備 教學(xué)團(tuán)隊(duì)組織授課教師與專家和臨床醫(yī)生討論，并結(jié)合教材提供的病例及臨床常見(jiàn)的上、下肢損傷編寫病例庫(kù)，建立病例影像庫(kù)，并根據(jù)學(xué)生現(xiàn)有的知識(shí)結(jié)構(gòu)和水平，制定討論問(wèn)題。授課前1周將病例及相應(yīng)的影像資料和問(wèn)題發(fā)給全體學(xué)生，學(xué)生通過(guò)預(yù)習(xí)教材，查找資料等形式對(duì)病例做出初步的判斷。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)組授課過(guò)程 教師按照教學(xué)內(nèi)容通過(guò)LBL方式逐步推進(jìn)，在涉及到相關(guān)知識(shí)點(diǎn)時(shí)，穿插入病例進(jìn)行CBL教學(xué)。CBL期間教師先組織學(xué)生進(jìn)行限定時(shí)間的在線討論，給出診斷結(jié)果，教師再根據(jù)學(xué)生討論的內(nèi)容進(jìn)行查漏補(bǔ)缺，總結(jié)優(yōu)缺點(diǎn)。如在上肢教學(xué)中，主線按照肩、臂、肘、前臂、腕和手6個(gè)局部的順序進(jìn)行LBL教學(xué)。每個(gè)局部穿插1～6個(gè)案例進(jìn)行CBL。如在肩部設(shè)置肌腱袖撕裂、肩關(guān)節(jié)脫位、腋神經(jīng)損傷、胸長(zhǎng)神經(jīng)損傷、腋靜脈穿刺和腋窩入路臂叢神經(jīng)阻滯6個(gè)案例。在相應(yīng)知識(shí)點(diǎn)的LBL后立即進(jìn)行CBL，時(shí)間為每個(gè)3～5 min。上、下肢均設(shè)置15個(gè)案例進(jìn)行CBL。

1.3.4 實(shí)驗(yàn)組授課過(guò)程中融入批判性思維 例如，課前一周給出肩部疼痛數(shù)年，一直自認(rèn)為是“肩周炎”的病例，提出問(wèn)題：你認(rèn)為病人是什么疾??？授課時(shí)，在肌腱袖的LBL之后提出此問(wèn)題，學(xué)生討論患者是否是肌腱袖撕裂。教師結(jié)合MRI圖肯定學(xué)生的判斷，并進(jìn)一步引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行批判，即“肩周炎”這一病名已被“肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎”、“喙突炎”、“岡上肌腱炎”、“肩峰下滑囊炎”等精確的病名替代。

1.4 教學(xué)評(píng)價(jià)

通過(guò)學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查和期末考試成績(jī)分析2種教學(xué)法的應(yīng)用效果。2組學(xué)生的授課教師和考試試卷方面均無(wú)差異，考試命題由非任課教師完成，閱卷方式為機(jī)讀卡統(tǒng)一閱卷與主觀題閱卷相結(jié)合。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用GraphPad Prism 6.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示。采用t檢驗(yàn)分析。計(jì)數(shù)資料以n表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組年齡分布、性別構(gòu)成、系統(tǒng)解剖學(xué)成績(jī)等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 一般資料比較（±s）

表1 一般資料比較（±s）

組別n年齡性別（男/女） 系統(tǒng)解剖學(xué)成績(jī)對(duì)照組5918.34±0.52（29/30）83.08±9.00實(shí)驗(yàn)組6118.49±0.37（30/31）83.05±7.27

2.2 2組學(xué)生局部解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)和理論考試上、下肢成績(jī)情況

局部解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)和理論考試均在學(xué)習(xí)通平臺(tái)內(nèi)完成，實(shí)驗(yàn)考試共選取30個(gè)標(biāo)本，每個(gè)標(biāo)本上標(biāo)注出相應(yīng)的結(jié)構(gòu)，總分30分。上、下肢標(biāo)本共8個(gè)，總分8分。理論考試總分60分，其中上、下肢成績(jī)占10分。對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組上、下肢實(shí)驗(yàn)成績(jī)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組理論課成績(jī)顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 2 組學(xué)生局部解剖學(xué)上下肢考試成績(jī)比較（±s）

表2 2 組學(xué)生局部解剖學(xué)上下肢考試成績(jī)比較（±s）

*P＜0.05 vs 對(duì)照組

組別實(shí)驗(yàn)課成績(jī)理論課成績(jī)對(duì)照組7.41±0.458.11±1.03實(shí)驗(yàn)組7.49±0.478.55±0.98*

2.3 2組學(xué)生對(duì)教學(xué)方法的滿意度測(cè)評(píng)

為充分了解學(xué)生對(duì)教學(xué)的反饋意見(jiàn)，在授課完畢后發(fā)放并回收問(wèn)卷120份，回收率100%。除提高衛(wèi)生保健技能和提高批判性思維，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)掌握、學(xué)習(xí)興趣等的滿意度均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。LBL+CBL教學(xué)方法在實(shí)施過(guò)程中的改進(jìn)，也進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，實(shí)驗(yàn)組11%的學(xué)生認(rèn)為線下教學(xué)實(shí)施LBL+CBL效果會(huì)優(yōu)于線上教學(xué)，可以廣泛開展，3%的學(xué)生認(rèn)為課下需要較多時(shí)間查找資料，耗費(fèi)過(guò)多的時(shí)間。

表3 教學(xué)方法滿意度（%）

3 討論

3.1 “LBL+CBL線上教學(xué)”模式有助于提高平均成績(jī)與教學(xué)滿意度

本校局部解剖學(xué)理論課教學(xué)主要采用LBL教學(xué)法，由于內(nèi)容復(fù)雜枯燥，教學(xué)難度較高[1，5]。本研究中，“LBL+CBL線上教學(xué)”顯著提高了實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在理論考試中上、下肢題目的平均成績(jī)。問(wèn)卷調(diào)查研究結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)知識(shí)掌握和學(xué)習(xí)興趣、交流溝通等能力的滿意度高于對(duì)照組，這與學(xué)生此時(shí)已經(jīng)掌握系統(tǒng)解剖學(xué)知識(shí)，通過(guò)課前預(yù)習(xí)，相互溝通，課中討論達(dá)到“學(xué)以致用”的目標(biāo)密切相關(guān)。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)衛(wèi)生保健和批判思維能力的滿意度與對(duì)照組無(wú)差異，可能與2組學(xué)生均缺乏系統(tǒng)的基礎(chǔ)與臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)有 關(guān)。

3.2 線上教學(xué)設(shè)計(jì)和實(shí)施的體會(huì)

現(xiàn)代教育技術(shù)的飛速發(fā)展和新冠肺炎疫情使全國(guó)開啟了“線上”教育的新模式。通過(guò)直播平臺(tái)進(jìn)行線上教學(xué)，由于操作簡(jiǎn)便、穩(wěn)定流暢的優(yōu)勢(shì)被廣泛采用[6]，但其本質(zhì)還是LBL 的單向灌輸模式?！癓BL+CBL 線上教學(xué)”采用釘釘會(huì)議模式，支持全班同學(xué)隨時(shí)發(fā)起討論，甚至展開辯論，能達(dá)到師生互動(dòng)、生生互動(dòng)的效果。討論中不同的思維相互碰撞，不僅可以達(dá)到掌握知識(shí)點(diǎn)的目的，而且能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。但是，線上教學(xué)缺乏課堂氛圍，要求學(xué)生具有持續(xù)的積極性和關(guān)注力。因此，教師一方面需要合理分配課堂時(shí)間；另一方面可通過(guò)動(dòng)畫視頻、前沿知識(shí)等吸引學(xué)生的興趣，或者與學(xué)習(xí)通等平臺(tái)配合聯(lián)用，利用“詞云”總結(jié)學(xué)生觀點(diǎn)，最終達(dá)到提高線上教學(xué)質(zhì)量的目的[6-7]。

3.3 “LBL+CBL線上教學(xué)”存在的問(wèn)題和應(yīng)對(duì)措施

“LBL+CBL線上教學(xué)”也存在一些問(wèn)題。第一，小部分學(xué)生由于課前準(zhǔn)備時(shí)間和學(xué)習(xí)壓力有所增加，表現(xiàn)出消極的態(tài)度。這需要教師因人制宜，給予關(guān)心和指導(dǎo)[8]。第二，此模式需要教師課前投入大量時(shí)間，課中在兩種教學(xué)模式之間及時(shí)切換。因此，需要學(xué)校層面通過(guò)增加績(jī)效考核或?qū)嵉乜疾?，促使教師不斷總結(jié)反思，打破傳統(tǒng)的學(xué)科觀念，提高其業(yè)務(wù)能力[8-9]。第三，“LBL+CBL線上教學(xué)”每次課只有3學(xué)時(shí)，對(duì)案例的熱烈討論使教師和學(xué)生每次都感覺(jué)意猶未盡。因此，適當(dāng)增加學(xué)時(shí)可能會(huì)達(dá)到更好的效果。第四，處在偏遠(yuǎn)地區(qū)的學(xué)生偶爾會(huì)有網(wǎng)絡(luò)延遲或卡頓的現(xiàn)象。相信隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的不斷完善，這一現(xiàn)象可得到改善。

綜上所述，基于釘釘平臺(tái)的“LBL+CBL線上教學(xué)”模式在局部解剖學(xué)上、下肢教學(xué)中取得了良好效果，此模式使基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)銜接更加緊密，有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的綜合能力和臨床思維，有利于教師和學(xué)生在教學(xué)活動(dòng)中相互啟發(fā)、教學(xué)相長(zhǎng)，符合培養(yǎng)現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)學(xué)人才的需要，可以推廣到局部解剖學(xué)其他教學(xué)內(nèi)容授課使用。