李國(guó)棟，張建華

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)2019級(jí)碩士研究生，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031）

腰椎管狹窄癥（degenerative lumbar spinal stenosis DLSS）是以腰痛、下肢神經(jīng)根性疼痛、間歇性跛行為典型特征的骨科常見疾病。發(fā)病多因?yàn)檠底倒軆?nèi)出現(xiàn)纖維組織增厚或骨質(zhì)增生而導(dǎo)致椎管的矢狀面直徑比正常范圍減小，繼而壓迫到由此位置通過(guò)的脊神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)［1］。目前，治療方法分為手術(shù)治療及保守治療，手術(shù)治療方法一般包括椎管松解減壓術(shù)、腰椎椎體融合術(shù)及棘突間裝置植入術(shù)等［2］，保守治療多以非甾體類抗炎藥（NSAIDS）、肌松劑及糖皮質(zhì)激素類藥物口服或靜滴為主［3］，并輔助功能鍛煉、物理治療和臥床休息等。DLSS屬中醫(yī)“腰痛”范疇，治療多以針刺、艾灸、正骨、推拿及中藥內(nèi)服外敷為主［4］。本研究用中藥聯(lián)合腰椎正骨手法腰椎管狹窄癥效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共60例，均為2019年10月1日至2020年10月1日安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（安徽省中醫(yī)院）門診患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例。治療組男14例，女16例；年齡63～77歲，平均（69.60±5.15）歲。對(duì)照組男16例，女14例；年齡62～78歲，平均（69.23±5.07）歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］和《脊柱外科學(xué)》［6］。有慢性腰痛史及外傷史，腰痛、下肢無(wú)力、下肢放射痛及間歇性跛行，下肢肌力減弱、腱反射減弱、腰部過(guò)伸試驗(yàn)（+），影像學(xué)（CT、MRI）檢查診斷為腰椎管狹窄癥。符合中醫(yī)（風(fēng)寒濕痹證）診斷標(biāo)準(zhǔn)。腰腿酸脹不適，時(shí)輕時(shí)重，拘急不舒，遇寒加重，得溫痛緩，舌淡苔白滑，脈沉緊。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》和《脊柱外科學(xué)》中腰椎管狹窄癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合風(fēng)寒濕痹型診斷標(biāo)準(zhǔn)；③符合非手術(shù)治療條件；④未參與其他臨床類藥物或治療試驗(yàn)者；⑤同意參加臨床研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①符合手術(shù)治療條件；②有心，肝，肺，腎等嚴(yán)重原發(fā)?。虎郯橛醒磕[瘤、結(jié)核、感染、風(fēng)濕病、骨質(zhì)疏松癥等；④妊娠及哺乳期婦女；⑤有精神病史及其他原因?qū)е乱缽男圆睢?/p>

2 治療方法

兩組均用腰椎斜扳法［7］治療。①患者側(cè)臥于治療床上，腹部盡可能貼近床邊緣，將患側(cè)下肢屈髖屈膝置于上方，健側(cè)下肢自然伸直置于下方。②醫(yī)者站立于患者前側(cè)，與患者腹部對(duì)齊，予一手肘穩(wěn)定置于患者患側(cè)下肢同側(cè)的肩部，另一手肘部抵住患側(cè)下肢同側(cè)的腰骶部。③醫(yī)者屈身立穩(wěn)后，先用兩手肘以相反方向的柔和力將患者腰部被動(dòng)旋轉(zhuǎn)至最大活動(dòng)度，待腰肌適應(yīng)后，突然發(fā)力實(shí)施扳法，可聽見清脆彈響聲。④最后運(yùn)用揉法放松患者腰部肌肉，囑患者翻身，相同操作再進(jìn)行1次。1周1次，1次6～10min，連續(xù)治療4周。

治療組聯(lián)合腰痛舒顆粒（張建華自擬方）。制川烏10g，淡附片20g，干姜20g，炙甘草10g，密麻黃10g，蜈蚣3g，全蝎3g，酒烏梢蛇6g，細(xì)辛10g，肉桂5g。腰痛疼痛癥狀較重者制川烏加至15g，氣虛自汗加黃芪、炒白芍，陰虛盜汗加山茱萸、五味子，夜寐夢(mèng)多加龍骨、牡蠣、磁石，肝腎虧虛加腎四味。日1劑，早晚沖服。連續(xù)治療4周。

3 觀察指標(biāo)

視覺模擬量表（VAS Visual Analogue Scale）評(píng)分。0分為無(wú)疼痛，1～3分為輕度疼痛、不影響工作生活，4～6分為中度疼痛、影響工作但不影響生活，7～9分為重度疼痛、影響工作和生活，10分為疼痛劇烈、無(wú)法忍受。

日本骨科學(xué)會(huì)（JOA Japanese Orthopedic Association）評(píng)分。主觀癥狀（最高9分）包括下腰痛、腿痛和麻刺痛、步態(tài)，依據(jù)所現(xiàn)癥狀程度的無(wú)、輕、中、重4個(gè)等級(jí)分別計(jì)3、2、1、0分；臨床體征（最高6分）包括直腿抬高試驗(yàn)（包括腘伸?。?、感覺障礙、運(yùn)動(dòng)障礙，依據(jù)體征所示程度的無(wú)、輕、重3個(gè)等級(jí)分別計(jì)0、1、2分；日?；顒?dòng)（最高14分）。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)骨科分會(huì)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《腰椎管狹窄癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（2007年）［8］。根據(jù)JOA改善率（recover rate RR）。RR=（治療后JOA評(píng)分-治療前JOA評(píng)分）/（29-治療前JOA評(píng)分）×100%。痊愈：RR＞70%。顯效：RR為56%～70%。有效：RR為40%～55%。無(wú)效：RR＜40%。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后VAS評(píng)分比較見表2。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 （分，±s）

組別 例 治療前 治療后 P治療組 30 7.07±1.60 2.50±1.17 ＜0.05對(duì)照組 30 7.13±1.62 3.74±1.25 ＜0.05 P＞0.05 ＜0.05

兩組治療前后JOA評(píng)分比較見表3。

表3 兩組治療前后JOA評(píng)分比較 （分，±s）

表3 兩組治療前后JOA評(píng)分比較 （分，±s）

組別 例 治療前 治療后 P治療組 30 9.30±1.98 20.20±2.66 ＜0.05對(duì)照組 30 9.33±2.17 18.47±2.36 ＜0.05 P 0.950 0.010

6 討 論

腰椎管狹窄癥好發(fā)于中老年人［9］，隨著我國(guó)老齡化程度的加重，DLSS的發(fā)病率也逐年增高［10］。腰椎管狹窄癥依據(jù)狹窄部位的不同可分為中央管型、椎間孔型及側(cè)隱窩型［11］。病因包括椎間盤膨隆或突出、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚、椎體后緣骨贅形成、黃韌帶增生鈣化、椎間隙塌陷造成黃韌帶和纖維環(huán)等軟性組織皺襞等，從而引起馬尾、神經(jīng)根、血管等組織受壓而產(chǎn)生的神經(jīng)功能障礙。

DLSS屬中醫(yī)“腰痛”及“痹證”范疇［12］?！豆沤襻t(yī)鑒》云：“夫腰者，腎之外候，……腎氣虛，腰必痛矣。腰痛有五，所感不同……二曰風(fēng)痹，風(fēng)寒濕著腰而痛。”病機(jī)多為肝腎不足、或風(fēng)寒外襲、濕熱蘊(yùn)結(jié)，或痰濕內(nèi)阻、氣虛血瘀，以致腰腿痹阻疼痛，為本虛標(biāo)實(shí)之證［13］。治當(dāng)祛風(fēng)除濕、行氣活血、通絡(luò)止痛治標(biāo)，補(bǔ)益肝腎治本。腰痛舒［14］方中川烏、附片祛風(fēng)散寒除濕，蜈蚣、全蝎息風(fēng)止痙、通絡(luò)止痛，烏梢蛇解除風(fēng)濕痹痛，干姜散寒，細(xì)辛、麻黃解表散寒、肉桂溫腎壯陽(yáng)，甘草調(diào)和諸藥。諸藥配伍，共奏祛風(fēng)散寒除濕、溫腎行氣除痹之效。腰椎斜扳法在臨床上常用于治療腰痛病，包括腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰肌勞損及腰椎小關(guān)節(jié)紊亂等［15］。有研究發(fā)現(xiàn)［16-17］，腰椎斜扳法不但能糾正小關(guān)節(jié)錯(cuò)位，松解肌纖維粘連，改善韌帶柔韌度，調(diào)整椎體、椎間盤二者之間的位置關(guān)系，而且可以使腰部周圍血管擴(kuò)張，改善缺血缺氧狀態(tài)，減輕局部水腫及炎性反應(yīng)。

腰痛舒方劑加減聯(lián)合腰椎斜扳法治療腰椎管狹窄癥較單獨(dú)使用腰椎斜扳法治療有更好療效。