于秀秀 劉志風(fēng)

聊城市第三人民醫(yī)院神經(jīng)一科 252000

急性缺血性腦卒中占全部腦卒中患者總數(shù)80%以上，是供應(yīng)大腦血液腦動(dòng)脈受阻導(dǎo)致腦細(xì)胞壞死，病程進(jìn)展迅速、發(fā)病急驟，其導(dǎo)致患者嚴(yán)重昏迷、肢體無力或麻木、神經(jīng)功能障礙或焦慮抑郁等身心癥狀具不可預(yù)知、不可控、嚴(yán)重性，促使患者疾病應(yīng)對消極，希望水平過低，發(fā)生急性應(yīng)激障礙(ASD)。ASD是指受超出機(jī)體承受范圍軀體或精神直接或間接災(zāi)難、威脅性創(chuàng)傷事件，導(dǎo)致2～28 d內(nèi)短暫性精神障礙，誘發(fā)腦卒中復(fù)發(fā)，延誤恢復(fù)，降低睡眠-醒覺結(jié)構(gòu)等正常生理功能。研究指出，其在急性缺血性腦卒中患者中發(fā)病率≥10%。近年來，國外最新研究經(jīng)高低頻轉(zhuǎn)換產(chǎn)生輔助和加速聽力技能的TOMATIS聽覺-運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，對大腦皮質(zhì)有效刺激、耳兩側(cè)肌肉幸福與放松轉(zhuǎn)換效果良好，已證實(shí)運(yùn)用于多動(dòng)癥、情緒障礙、焦慮癥患者，而國內(nèi)將Tomatis高-低頻轉(zhuǎn)換聽覺訓(xùn)練方式用于乳腺癌化療患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙也獲取較好效果，但針對急性缺血性腦卒中患者療效報(bào)道仍很少。本研究將其用于急性腦卒中患者，探討其對應(yīng)激障礙及記憶功能訓(xùn)練的影響，進(jìn)而為臨床改善提升康復(fù)進(jìn)程提供理論支持。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年3月至2020年3月該院住院的急性腦卒中患者94例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組47例。對照組男31例，女16例；平均年齡(58.03±7.34)歲；腦梗死33例，腦出血14例；左側(cè)21例，右側(cè)16例，雙側(cè)10例。觀察組男29例，女18例；平均年齡(57.91±6.84)歲；腦梗死31例，腦出血16例；左側(cè)22例，右側(cè)15例，雙側(cè)10例。兩組患者一般資料比較無顯著性差異(

P

>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合全國腦血管疾病學(xué)術(shù)組制定的急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)磁共振成像(MRI)、頭顱CT等檢測確診；年齡≥18歲；病程≤14 d；神經(jīng)功能缺損程度評分≤15分，斯坦福急性應(yīng)激反應(yīng)問卷評分≥40分；意識(shí)清晰可積極配合監(jiān)測；患者和家屬自愿參與本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：確診前合并焦慮抑郁等精神疾??；存在長期飲酒或藥物依賴史、睡眠障礙者；已合并癲癇癥，且雙側(cè)聽力損失≥70%或已置入耳蝸；溝通或閱讀障礙、智力障礙等；治療過程出現(xiàn)意外應(yīng)激事件，導(dǎo)致中途退出；重要臨床資料缺失。

1.2 方法

兩組患者均接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括經(jīng)皮電神經(jīng)刺激、作業(yè)療法(OT)、物理療法(PT)。對照組增加常規(guī)音樂訓(xùn)練，每天18∶30～20∶00精神相對放松狀態(tài)，由護(hù)士根據(jù)每位患者喜好播放未經(jīng)特殊處理的音樂(紅色標(biāo)記的耳機(jī))，進(jìn)行聽覺訓(xùn)練。觀察組給予TOMATIS高低頻轉(zhuǎn)換聽覺-運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，具體方案如下。

1

.

2

.

1

訓(xùn)練儀組成及實(shí)施方法 儀器為法國TOMATIS科研機(jī)構(gòu)研發(fā)的含聽覺-運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)，型號(hào)為SN：150103-0000472的“Talks Up”儀器。組成：2個(gè)帶觸摸智能控制屏主機(jī)(綠色：經(jīng)音頻處理過的主機(jī)；紅色：音頻未處理的主機(jī))，2個(gè)與主機(jī)匹配的無線信號(hào)發(fā)射器，多個(gè)具空氣傳導(dǎo)及骨傳導(dǎo)技術(shù)無線耳機(jī)(表明左右，聽力平衡度統(tǒng)一設(shè)為100%)。實(shí)施方法：“門控”為TOMATIS聽覺系統(tǒng)核心，聽覺系統(tǒng)需感受它接受信息變化，嘗試預(yù)測未來接受信息并不斷適應(yīng)所處聲學(xué)環(huán)境。

1

.

2

.

2

訓(xùn)練安排 對照組在訓(xùn)練基礎(chǔ)上借助綠色標(biāo)志音樂主機(jī)進(jìn)行經(jīng)高低頻轉(zhuǎn)換音樂訓(xùn)練。在10∶00～14∶00，18∶00～21∶00時(shí)間段內(nèi)根據(jù)患者自主意愿各選擇30 min，由訓(xùn)練師指導(dǎo)所有患者進(jìn)入無線信號(hào)發(fā)射器全部覆蓋的病室，佩戴好無線耳機(jī)(左右耳區(qū)分)，調(diào)節(jié)每位患者舒適音量，耳機(jī)頂部骨傳導(dǎo)器必須緊貼顱骨正中處，持續(xù)4 w為1個(gè)療程。

1

.

2

.

3

訓(xùn)練曲目及音頻變化 曲目選擇：莫扎特音樂(Mozart's music)可刺激神經(jīng)皮質(zhì)電路相關(guān)功能區(qū)域；格里高利圣詠(Gregorian chant)可舒緩自主神經(jīng)系統(tǒng)。訓(xùn)練音頻變化內(nèi)容：①第1周期：由低通濾波器音樂頻率為6 000 Hz(Low BP)=21%，非過濾音樂(MU)=35%，混聲或格里高利圣詠(GC)=26%，普通帶通頻率500～3 000 Hz(BPU1)=18%組成。1次/d，第1～3天60 min/次，第4～14天90 min/次，持續(xù)14 d，目的逐漸改變音頻，幫助患者適應(yīng)。②30 d間隔期：為大腦提供無刺激休息時(shí)間。③第2周期：由MU(高通濾波器頻率500～2 500 Hz)=60%，混聲或格里高利圣詠(GC)=25%，低通濾波器音樂頻率為6 000 Hz(Low BP)=15%組成。1次/d，90 min/次，持續(xù)10 d。

1

.

2

.

4

訓(xùn)練注意事項(xiàng) ①訓(xùn)練前手機(jī)等電子設(shè)施置于主機(jī)較遠(yuǎn)處，告知患者與家屬保持絕對安靜；②訓(xùn)練過程禁飲禁食禁交談，強(qiáng)調(diào)集中注意力、耐心聆聽；③訓(xùn)練師全程觀察、陪伴患者，出現(xiàn)持續(xù)咳嗽、煩躁、呼吸急促，需暫停音樂，必要時(shí)休息并告知責(zé)任醫(yī)師問診，確保每次訓(xùn)練安全、有效開展。

1.3 觀察指標(biāo)

①一般資料問卷調(diào)查，主要包括性別、年齡、疾病類型、病變部位等基本資料。②應(yīng)激障礙評估：采用國際常用ASD評估工具SASRQ對患者進(jìn)行評分，主要包括警覺、分離、回避、再歷、社會(huì)功能損害等5大領(lǐng)域，共30個(gè)條目，各條目評分0～5分，評分高低與ASD癥狀嚴(yán)重程度成正比，按照評分將其分為ASD高(57～150分)、中(40～56分)、無(≤39分)可能性。③記憶功能評估：干預(yù)前后應(yīng)用River-mead行為記憶測定(RBMT-Ⅱ)對患者進(jìn)行評估，內(nèi)容包括：回憶姓名、回憶被藏物品、回憶預(yù)約、圖片再認(rèn)、臉部再認(rèn)、故事即刻回憶、故事延遲回憶、定向、日期、路線即刻回憶、路線延遲回憶、信息回憶得分共12個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)分為0～2分，分別表示差、較差、好，累計(jì)評分將記憶功能障礙分為輕17～21分、中10～16分、重0～9分3個(gè)等級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)后應(yīng)激障礙評分情況

見表1。

2.2 兩組患者干預(yù)后記憶功能各維度評分情況

見表2。

3 討論

3.1 早期TOMATIS干預(yù)是改善急性缺血性腦卒中不良預(yù)后關(guān)鍵

研究顯示，急性缺血性腦卒中患者腦組織局部缺血缺氧致腦損傷而發(fā)生認(rèn)知功能障礙，多數(shù)表現(xiàn)為記憶、執(zhí)行、學(xué)習(xí)功能障礙，嚴(yán)重影響日常生活與疾病恢復(fù)，同時(shí)ASD發(fā)病率超過43%，使個(gè)體遭受應(yīng)急后，出現(xiàn)不同程度注意分散與定向力障礙，并伴隨情緒低落、抑郁、失眠噩夢等負(fù)面情緒。但學(xué)者指出，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損存在結(jié)構(gòu)與功能的高度可塑性，可采取不斷學(xué)習(xí)和訓(xùn)練強(qiáng)化，盡早實(shí)施的TOMATIS高低頻轉(zhuǎn)換聽覺-運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練其作用：①通過耳機(jī)骨傳導(dǎo)使聲音接受更好更快；②經(jīng)處理的高-低頻聲音會(huì)一定程度有效刺激負(fù)責(zé)記憶、情緒、學(xué)習(xí)的大腦中央?yún)^(qū)域邊緣系統(tǒng)；③高頻聲音經(jīng)過中耳耳蝸為皮質(zhì)充電，作用于前額葉皮質(zhì)與邊緣系統(tǒng)，改善聽覺工作記憶過程神經(jīng)效率；④TOMATIS音頻訓(xùn)練分三階段不同曲目程序設(shè)計(jì)，利于大腦接受新鮮高-低頻轉(zhuǎn)化刺激并獲取適宜休息放松。

3.2 TOMATIS高低頻轉(zhuǎn)換聽覺-運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可有效減緩ASD

音樂療法常運(yùn)用于臨床喚醒，可有效轉(zhuǎn)移患者放大恐懼與不愉快經(jīng)歷，文獻(xiàn)證實(shí)，部分音樂還可調(diào)動(dòng)干擾素-γ、自然殺傷細(xì)胞、淋巴細(xì)胞活動(dòng)以改善免疫應(yīng)答。本研究采取的TOMATIS訓(xùn)練法選取的莫扎特音樂主要起刺激負(fù)責(zé)注意、知覺、記憶與問題解決能力相關(guān)腦組織領(lǐng)域；格里高利圣詠風(fēng)格樸素、旋律獨(dú)特，舒緩與調(diào)配機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，利于各器官、平滑肌、血管、腺體與營養(yǎng)物質(zhì)等吸收代謝，有效緩解傾聽者應(yīng)激、焦躁與煩悶，促使疾病康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者警覺、分離、再歷、社會(huì)功能損害與SASRQ總評分均顯著低于對照組，提示音樂聲波訓(xùn)練提升希望水平，消除急性應(yīng)激反應(yīng)。分析其改善機(jī)制可能在于聽覺訓(xùn)練系統(tǒng)中經(jīng)過骨傳導(dǎo)C1(低頻通道)至C2(高頻通道)門控，而C1在無聽覺肌肉用力輔助下便可激活耳基底膜頂部細(xì)胞，聽取舒緩音色，C2需借助聽覺肌肉用力，便可使活躍音色聲音信號(hào)刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，有效消除背景噪聲感染，達(dá)到減少睪丸激素、加壓素、催產(chǎn)素等物質(zhì)水平，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能效果，進(jìn)而安撫情緒，減少情緒障礙。

3.3 TOMATIS高低頻轉(zhuǎn)換聽覺-運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可提升患者記憶功能

對音樂音頻調(diào)試，可刺激大腦中央?yún)^(qū)域邊緣系統(tǒng)杏仁核，連接情感、記憶與學(xué)習(xí)體驗(yàn)，反復(fù)訓(xùn)練后達(dá)到調(diào)節(jié)邊緣和大腦前額葉皮層系統(tǒng)，減少交感神經(jīng)系統(tǒng)刺激，利于傾聽者快速準(zhǔn)確獲取信息。本研究行TOMATIS高低頻轉(zhuǎn)換聽覺-運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，結(jié)果觀察組患者回憶姓名、回憶預(yù)約、圖片再認(rèn)、臉部再認(rèn)、故事即刻回憶、故事延遲回憶、定向、路線即刻回憶、路線延遲回憶、信息回憶得分及RBMT-Ⅱ總評分均顯著高于對照組，這與部分研究報(bào)道莫扎特鋼琴奏鳴曲K448后，刺激皮層與皮質(zhì)下腦區(qū)情緒處理區(qū)域，并致使認(rèn)知相關(guān)腦組織表現(xiàn)增強(qiáng)。TOMATIS訓(xùn)練過程同時(shí)刺激前庭、耳蝸，干預(yù)內(nèi)耳對大腦信息接收，借助“門控”系統(tǒng)(指受交替于2個(gè)聽覺信號(hào)強(qiáng)度波動(dòng)的音頻通道雙重信息表達(dá)系統(tǒng)，進(jìn)而調(diào)動(dòng)聽覺肌肉群)規(guī)律性轉(zhuǎn)化16 000 Hz至20 Hz音頻，輪流刺激耳朵兩側(cè)肌肉，刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)與大腦，影響接受者注意力、語言等功能，改善記憶力。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突