姚燕 楊婷 李新煥

山東聊城市人民醫(yī)院口腔科 252000

牙髓炎因化學(xué)、機(jī)械刺激與細(xì)菌感染等多種因素造成牙髓損傷，最終誘發(fā)牙髓內(nèi)壓增加、血管舒張等牙髓血流系統(tǒng)發(fā)生變化，若此時(shí)以清除炎癥誘發(fā)因子等方式的普遍方式展開(kāi)治療，無(wú)法逆轉(zhuǎn)因牙髓炎造成損傷。根管治療以機(jī)械、化學(xué)與清創(chuàng)預(yù)備將根管內(nèi)感染源徹底除去，同時(shí)嚴(yán)密充填根管，促進(jìn)根尖周病變愈合的優(yōu)勢(shì)，成為目前臨床醫(yī)學(xué)治療牙髓病和尖周病最普遍、有效的治療手段。傳統(tǒng)治療過(guò)程中，通常由醫(yī)師單獨(dú)進(jìn)行手術(shù)操作，且該治療操作極為復(fù)雜，需要護(hù)理人員之間持有熟練的技術(shù)與配合默契。而護(hù)理人員只是機(jī)械性的按醫(yī)囑執(zhí)行任務(wù)，致使醫(yī)患雙方精力、體力與治療時(shí)間被大量消耗，引發(fā)患者焦躁等負(fù)面情緒，出現(xiàn)不良治療依從性現(xiàn)象。四手操作是由阿拉巴馬大學(xué)牙科院研究的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化牙科操作模式，可通過(guò)及時(shí)地傳遞器械等默契配合，降低交叉感染發(fā)生率，提高工作效率及確保醫(yī)療質(zhì)量。舒適護(hù)理又稱“雙C護(hù)理”，以迅速、務(wù)實(shí)、易懂等護(hù)理特點(diǎn)，采取科學(xué)、專業(yè)手段，主動(dòng)關(guān)注并針對(duì)患者不舒適原因進(jìn)行研究探討，讓患者在疾病期間得到心理、生理及精神方面得到最輕松、愉悅狀態(tài)。該護(hù)理以個(gè)體化、整體、有效性的護(hù)理模式特點(diǎn)，已在多個(gè)研究中得以實(shí)踐應(yīng)用，均獲得良好效果與反饋，基于此，本研究將探討四手操作配合舒適護(hù)理在根管治療中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2018年5月至2019年5月期間進(jìn)行根管治療的患者120例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線片檢查確診后，可進(jìn)行根管治療術(shù)；②年齡≥18歲；③意識(shí)清醒，具備正常的思維認(rèn)知能力；④無(wú)治療史；⑤愿意參與研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有感染性心內(nèi)膜炎、菌血癥等全身系統(tǒng)性疾??；②牙周牙髓聯(lián)合病變的患牙；③精神發(fā)育遲滯者；④處于哺乳或妊娠期。以便利抽樣法將其分為對(duì)照組與觀察組各60例。對(duì)照組中男33例，女27例；年齡22～65歲，平均年齡(48.60±12.49)歲；有無(wú)瘺管者分別為21例與39例；有無(wú)根尖區(qū)骨質(zhì)破壞者可分為28例與32例。觀察組中男36例，女24例；年齡24～65歲，平均年齡(50.17±11.52)歲；有無(wú)瘺管者分別為25例與35例；有無(wú)根尖區(qū)骨質(zhì)破壞者可分為20例與40例。兩組患者在性別、年齡及癥狀類(lèi)型等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組為患者發(fā)放健康教育手冊(cè)、帶其熟悉診室環(huán)境、同時(shí)講解根管治療的干預(yù)措施目的與效果等口頭宣教、護(hù)理人員將備用器械準(zhǔn)備齊全、針對(duì)性安撫緩解患者緊張情緒等常規(guī)護(hù)理方式，觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施四手操作配合舒適護(hù)理干預(yù)，具體操作流程如下。

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成立護(hù)理干預(yù)小組 由本院?？浦髦吾t(yī)師與護(hù)士長(zhǎng)各1名，以及具有豐富工作經(jīng)歷的3名責(zé)任護(hù)士共同組成干預(yù)小組，均統(tǒng)一參加相關(guān)專業(yè)的護(hù)士禮節(jié)、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的素質(zhì)培訓(xùn)、椅旁四手操作、口腔牙齒生理結(jié)構(gòu)功能、常見(jiàn)疾病病因、臨床表現(xiàn)、協(xié)調(diào)護(hù)理以及口腔診療器械的性能等專業(yè)技能培訓(xùn)。并以查閱國(guó)內(nèi)外研究文獻(xiàn)的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合每周會(huì)議探討與模擬操作，組內(nèi)成員根據(jù)自身專業(yè)水平與學(xué)習(xí)總結(jié)，共同制定合理化、針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃。

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四手操作護(hù)理

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治療準(zhǔn)備 ①個(gè)人防護(hù)：佩戴護(hù)目鏡、口罩、手套、帽子等標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)，并在相關(guān)設(shè)備與治療過(guò)程中將造成的污染位置安放防污膜。②預(yù)備藥品、器械等材料：如沖洗藥物、根充器械、氧化自暫封膏、牙膠尖、根管充填糊劑，其中還包括登士柏根管測(cè)量?jī)x、橡皮障等特殊設(shè)備。③患者準(zhǔn)備：責(zé)任護(hù)士對(duì)器械消毒情況進(jìn)行查對(duì)，引導(dǎo)患者放松就位，并根據(jù)其患牙牙位調(diào)節(jié)光源及椅位，同時(shí)讓其了解根管治療的流程與效果等健康指導(dǎo)，避免患者過(guò)于緊張。

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根管預(yù)備配合 ①按照醫(yī)囑傳遞碘酒、T棉簽、橡皮障、專用開(kāi)髓車(chē)針、碧藍(lán)麻醉劑注射器、挖匙、拔髓針、高速手機(jī)、根管擴(kuò)大器、消毒紙尖、沖洗液、遞10#或15#初挫、根管馬達(dá)、螺旋輸送器等器械材料。②協(xié)助醫(yī)師展開(kāi)消毒、局部麻醉、并確認(rèn)麻醉效果、安裝固定、開(kāi)髓揭髓頂、拔髓遞、測(cè)量根管長(zhǎng)度、吸干根管、將氫氧化鈣糊劑送入根管內(nèi)、吸去唾液以保持根管干燥等治療工作。

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根管充填的配合 ①責(zé)任護(hù)士分別調(diào)制碧藍(lán)根充糊劑、并將螺旋輸送器遞與主治醫(yī)師送入根管內(nèi)、標(biāo)記主牙膠尖測(cè)量長(zhǎng)度、開(kāi)X線片申請(qǐng)單，并根據(jù)結(jié)果再次調(diào)整部分牙膠尖長(zhǎng)度與主牙膠尖。②按照醫(yī)囑傳遞同號(hào)副牙膠尖、根管側(cè)方加壓器，同時(shí)將挖器加熱后協(xié)助醫(yī)師燙除根管口以上的牙膠尖，隨即以丁氧膏暫封，拍攝術(shù)后X線片，術(shù)中責(zé)任護(hù)士需密切關(guān)注患者動(dòng)態(tài)，隨時(shí)吸唾液以防止其嗆咳。

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根管治療中的舒適護(hù)理

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心理舒適護(hù)理(增強(qiáng)病情認(rèn)知、改善應(yīng)對(duì)方式) ①信息支持：據(jù)文化水平程度采取PPT、看圖式、視頻解說(shuō)等多媒體形式，為其講解根尖周病與牙髓炎的發(fā)病機(jī)制、根管治療的效果與優(yōu)勢(shì)、手術(shù)操作、消毒劑的味道與配合方法以及預(yù)后轉(zhuǎn)歸等方面的認(rèn)知。②半結(jié)構(gòu)式訪談：觀察、分析患者病情是源于生活中哪些不良習(xí)慣引起的，了解其內(nèi)心感受與顧慮，分別通過(guò)舉例說(shuō)明、轉(zhuǎn)移注意力、提供社會(huì)支持等方式，使患者積極、客觀面對(duì)病情治療，同時(shí)筑建、拉近與患者信任關(guān)系。③建立良好護(hù)患關(guān)系：引導(dǎo)患者繳費(fèi)，同時(shí)詳細(xì)交代本次治療費(fèi)用，可記于紙條上與患者確認(rèn)，給予詳細(xì)解釋，避免醫(yī)療糾紛；與患者協(xié)調(diào)復(fù)診時(shí)間，指導(dǎo)患者生活、飲食等方面的注意事項(xiàng)，并叮囑其避免暫封材料脫落，若出現(xiàn)疼痛或脫落情況，該如何處理的辦法，提高患者預(yù)后。

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生理舒適護(hù)理(保持舒適狀態(tài)、提高治療質(zhì)量) ①體位護(hù)理：據(jù)患者身高以及詢問(wèn)其舒適感，分別調(diào)節(jié)患牙位置光源、椅位角度，可在患者頸、腰部放置護(hù)墊，并放置咬墊以支撐口腔開(kāi)口度，避免治療過(guò)程較長(zhǎng)而產(chǎn)生酸痛與緩解疲憊感。②疼痛護(hù)理：密切關(guān)注患者面部與身體疼痛反應(yīng)，采取播放音樂(lè)、語(yǔ)言安慰以分散患者注意力，并告知其使正常應(yīng)激反應(yīng)，鼓勵(lì)患者不必驚慌，必要時(shí)可遵醫(yī)囑給予患者口服鎮(zhèn)痛藥等措施進(jìn)行止痛，以確保治療質(zhì)量。③唾液、根管消毒異味護(hù)理：密切觀察患者唾液分泌多少情況，吸唾時(shí)盡量放于磨牙后墊位置；利用次氯酸鈉的沖洗劑清理髓腔時(shí)，盡量使用橡皮障，可減少?zèng)_洗劑對(duì)口腔黏膜的刺激；選擇合適的吸管、位置，及時(shí)吸干患牙沖洗液，避免沖洗液停留于口腔等措施，以減少患者在吸唾時(shí)的不適感。

1.3 觀察指標(biāo)

①疼痛程度：選取疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估兩組患者干預(yù)前后的差異，0 cm：0分，無(wú)痛，沒(méi)有任何疼痛感覺(jué)；1～3 cm：1～3分，輕度疼痛，不影響工作及生活；7～10 cm：7～10分，重度疼痛，疼痛劇烈，影響工作及生活。分?jǐn)?shù)越低說(shuō)明患者術(shù)后視覺(jué)疼痛情況越良好。②治療依從性：采用該院自制調(diào)查表，分別觀察并記錄兩組患者護(hù)理期間的行為、思想及語(yǔ)言等方面的治療依從率，治療依從率=(完全依從+基本依從)例數(shù)/總例數(shù)×100%。③護(hù)理滿意度：研究小組自制滿意度調(diào)查表，對(duì)比兩組患者在干預(yù)前后對(duì)護(hù)理的滿意程度，以100分為滿分，>90分非常滿意，70～90分為滿意，60～70分為基本滿意，<59分則是不滿意?？倽M意度=(非常滿意+滿意+基本滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛程度比較

干預(yù)后，觀察組患者的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(

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<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者VAS評(píng)分比較(分，

2.2 兩組患者治療依從性比較

干預(yù)后，觀察組患者的治療依從性明顯高于對(duì)照組(

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<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療依從性比較〔n(%)〕

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度比較

干預(yù)后，觀察組患者對(duì)護(hù)理滿意度顯著優(yōu)于對(duì)照組(

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<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者護(hù)理滿意度比較〔n(%)〕

3 討論

健康的牙髓組織中，血運(yùn)與神經(jīng)系統(tǒng)可由根尖孔提供養(yǎng)分，并不斷為牙體組織轉(zhuǎn)運(yùn)無(wú)須代謝廢物，且除了牙髓細(xì)胞以外，通過(guò)巨噬細(xì)胞等多種免疫細(xì)胞，可對(duì)外來(lái)微生物的侵襲進(jìn)行抵抗。而牙體硬組織若發(fā)生病變，可導(dǎo)致牙髓、牙體硬組織缺損，若無(wú)法得到有效治療，將造成根尖周、牙髓病變，引發(fā)牙體硬組織功能障礙、缺損與疼痛。根管治療通過(guò)預(yù)備、消除及嚴(yán)密的充填根管等操作技術(shù)，清除牙體炎癥病變的壞死組織，嚴(yán)密填充由側(cè)枝根管、根尖分歧、囊括主根管與副根管等結(jié)構(gòu)組成的根管系統(tǒng)，以隔絕外界帶來(lái)的刺激，避免再次感染的現(xiàn)象發(fā)生。然而因根管系統(tǒng)的各部分機(jī)構(gòu)多變不一、極為復(fù)雜，常用的牙膠尖形變性較差，且靠口腔后部的牙齒將影響主治醫(yī)師的操作視野，一定程度上限制了器械的運(yùn)用。因此，治療受解剖情況的專業(yè)技術(shù)、醫(yī)護(hù)之間的工作配合、患者個(gè)人因素等方面的影響，造成根管治療期間的不規(guī)范操作、根管充填不致密等事件的發(fā)生，引發(fā)患者術(shù)后出現(xiàn)感染殘留、遺漏根管、根尖周組織疼痛等不良后果。

隨著現(xiàn)代社會(huì)經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療水平的不斷提升，人們對(duì)健康需求也逐漸提高，醫(yī)護(hù)人員面對(duì)配置不足、醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量有限、任務(wù)重等現(xiàn)狀，迫切渴求四手操作中護(hù)士與醫(yī)師的密切配合。四手操作是以安排每位醫(yī)師均配備護(hù)士協(xié)助，兩人同時(shí)展開(kāi)高水平、客觀性的傳遞器械材料、協(xié)助操作等治療形式。舒適護(hù)理由美國(guó)學(xué)者Kolcaba率先提出的將個(gè)體化與整體相統(tǒng)一的護(hù)理模式，起初是對(duì)病房條件、空氣、環(huán)境的早期舒適護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，在醫(yī)學(xué)科技發(fā)展下，逐漸以使患者減輕其因病情帶來(lái)的不適，以及預(yù)防并發(fā)癥為護(hù)理特點(diǎn)。

據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，目前臨床雖提倡主治醫(yī)師與護(hù)士以四手操作形式進(jìn)行手術(shù)配合，然而因人工成本較高、護(hù)理人員的操作技術(shù)水平以及缺乏跟患者的溝通經(jīng)驗(yàn)，尚未能普遍運(yùn)用于臨床。因此，本研究由統(tǒng)一參加椅旁四手操作、口腔牙齒生理結(jié)構(gòu)功能、口腔診療器械的性能等專業(yè)技能培訓(xùn)的?？浦髦吾t(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)以及責(zé)任護(hù)士共同組成干預(yù)小組，以確保護(hù)理人員的技術(shù)操作水平。由于根管預(yù)備、根管充填質(zhì)量、清理不徹底、管封閉效果、根管清理創(chuàng)傷殘留、沖洗劑、感染物質(zhì)等操作因素，將引發(fā)壞死牙髓降解產(chǎn)物、細(xì)菌毒素等刺激，造成患者根尖周組織疼痛。因此，護(hù)理人員分別采取預(yù)備藥品、器械等材料、個(gè)人防護(hù)等術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中分別以傳遞根管馬達(dá)、螺旋輸送器等器械材料，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行局部麻醉、開(kāi)髓揭髓頂、測(cè)量根管長(zhǎng)度、吸去唾液等根管預(yù)備與填充的四手操作護(hù)理。為使患者保持舒適狀態(tài)以提高治療質(zhì)量，建立良好護(hù)患關(guān)系，本研究分別提供患者心理、生理方面的舒適護(hù)理，避免患者在較長(zhǎng)的治療過(guò)程中，產(chǎn)生酸痛與緩解疲憊感，以及減少患者在吸唾時(shí)的不適感。經(jīng)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后，觀察組患者的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組；觀察組患者的治療依從性明顯高于對(duì)照組；觀察組患者對(duì)護(hù)理滿意度顯著優(yōu)于對(duì)照組。該結(jié)果表明，以上護(hù)理措施可有效提高治療效率與質(zhì)量，滿足患者生理與心理需求的舒適度，顯著提高預(yù)后及照護(hù)質(zhì)量。

綜上所述，在根管治療中應(yīng)用四手操作配合舒適護(hù)理，可有效增強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間的合作配合，提高治療質(zhì)量以減少患者不良疼痛感，并提高其治療依從性與護(hù)理滿意度，該護(hù)理值得臨床推廣并應(yīng)用。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突