熊小花，王莘智

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410000；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410000）

干燥綜合征（Sjogren's syndrome，SS）是一種常見(jiàn)的以外分泌腺體淋巴細(xì)胞高度浸潤(rùn)為主要特征的慢性自身免疫性疾病，屬于中醫(yī)學(xué)“燥痹”范疇。患病率為0.29%～0.77%，呈逐年上升趨勢(shì)[1]，易伴隨并發(fā)癥及多系統(tǒng)損害，治療需求較大[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病多采取對(duì)癥處理，無(wú)特效藥物，而中醫(yī)治療效果明顯[3]。干燥綜合征在1989年以前并無(wú)確切中醫(yī)病名，直至國(guó)醫(yī)大師路志正首提“燥痹”“燥證”后，干燥綜合征才有了明確中醫(yī)命名。研究顯示，中醫(yī)藥治療本病可明顯改善癥狀、延緩進(jìn)展[4-5]，奏身心同治之功[6-7]，亦能兼顧安全性[8]。

王莘智教授，出身于中醫(yī)世家，為第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人。王莘智多年來(lái)從事中醫(yī)藥防治風(fēng)濕免疫性疾病的研究，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。近年來(lái)王莘智對(duì)于干燥綜合征的論治卓有成效，其認(rèn)為燥痹之所以不僅表現(xiàn)為口干、眼干，尚有乏力、發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)肌肉疼痛及肺腎損害等全身系統(tǒng)性表現(xiàn)，并不單是外感燥邪所致。內(nèi)在脾氣虧虛、脾陽(yáng)不足方為根本病因，而外受濕熱燥邪為疾病之標(biāo)，脾虛濕熱是其基本病機(jī)。王莘智在臨床上以益氣健脾貫穿全程，并將其分為三期進(jìn)行論治。筆者有幸跟隨王莘智學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其從脾虛濕熱論治燥痹的經(jīng)驗(yàn)整理如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

1.1 初期：脾氣虧虛，津不足、濕又盛 燥痹患者首先出現(xiàn)口、眼等孔竅部位干燥不適，而少予重視，漸出現(xiàn)全身乏力、肢體倦怠，納少，不欲飲食，舌淡紅，苔多白，且漸厚膩，六脈多沉遲，多辨為脾虛濕盛證。王莘智認(rèn)為，口干、眼干等皆責(zé)之內(nèi)在脾氣虧虛、脾陽(yáng)不足，加之患者久坐久臥，體內(nèi)素有脾不足[9]，后天之本虧虛則無(wú)以助機(jī)體抗御外邪，燥邪稍一擾動(dòng)則營(yíng)衛(wèi)不守，正邪斗爭(zhēng)則人體易倦易乏，燥邪長(zhǎng)驅(qū)直入，引起機(jī)體一系列干燥癥狀。燥痹患者正氣不存，一則脾氣不足則氣不化津，津液生成不足，脾氣亦不能布散脾經(jīng)上溢于口而化涎，故見(jiàn)口干；再則脾氣虧虛，津液無(wú)力輸布濡養(yǎng)而化生水濕，水濕困阻，故見(jiàn)乏力倦怠、不欲飲食；最后水濕內(nèi)生，濕盛則阻滯氣機(jī)，津液輸布受阻，本就虧虛之津液更無(wú)力布散周身。脾漸虛，濕漸盛，可見(jiàn)舌苔表現(xiàn)出由薄白到厚膩之象。四肢形體官竅失津液則干，壅水濕則乏，故燥痹患者在疾病早期多出現(xiàn)口干而不欲多飲等津虧濕盛無(wú)力上承之象。此時(shí)燥邪侵入，與水濕相結(jié)，郁久則易化熱，疾病進(jìn)一步加重。

1.2 中期：水濕釀痰，熱擾肝經(jīng) 疾病初期如不積極治療，患者多口眼干燥不適更甚，或伴有心煩口苦、發(fā)熱、胸中煩悶、失眠多夢(mèng)、小便黃、大便秘結(jié)等癥。王莘智認(rèn)為，此時(shí)患者已出現(xiàn)熱象，責(zé)之于水濕郁久加之燥邪引動(dòng)釀生痰熱，痰熱之邪羈留體內(nèi)，膠結(jié)難解。朱丹溪早有“百病皆因痰作祟”，“人之病痰者，十有八九”的論述，可見(jiàn)痰邪一旦化生流于體內(nèi)，則難以速去，且可作祟引發(fā)更多不適。而熱邪上擾肝經(jīng)，肝氣通于目，則出現(xiàn)眼睛干澀、伴異物感；肝膽火熱熾盛，肝火上犯則見(jiàn)口干、眼干更甚；膽火上擾則見(jiàn)口苦；加之肝氣不能調(diào)達(dá)，諸身氣機(jī)不暢而易郁于胸中，引起心情煩躁、易怒；體內(nèi)熱邪擾動(dòng)，熱勢(shì)僨張，諸身更覺(jué)發(fā)熱。痰熱內(nèi)生，膠結(jié)體內(nèi)，上擾肝經(jīng)，肝氣乘脾，則脾愈虛，肝火愈亢，疾病更加難愈。

1.3 后期：熱重灼津，下注腎經(jīng) 至疾病后期，患者苦病已久，逐漸出現(xiàn)時(shí)時(shí)欲飲、飲不解渴，乏力、齒松脫發(fā)、關(guān)節(jié)疼痛等癥，舌多干紅，少苔，脈象多細(xì)弱。王莘智認(rèn)為，此時(shí)時(shí)時(shí)欲飲、飲不解渴提示真陰受損，津液虧損嚴(yán)重；乏力更甚可知正氣長(zhǎng)久抗邪已漸虛；齒松脫發(fā)、關(guān)節(jié)疼痛則提示病邪傷及下焦腎陰；諸癥皆提示病邪已入營(yíng)血分，傷及下焦腎陰，下焦真陰不足，故見(jiàn)一系列陰虧癥狀。土虛木乘，后天之本已虛，而痰熱之邪愈烈，熱邪與肝火相結(jié)，重灼津液，口、眼、舌、鼻及二陰均津液虧虛，則可見(jiàn)一系列官竅干燥癥狀，口干欲大飲涼水。久之熱邪下注腎經(jīng)，水不濟(jì)火則先天之本亦受損。腎陰不足則無(wú)力生髓化血，精髓虧虛，骨失充養(yǎng)而肢體關(guān)節(jié)不榮則痛[10]。加之腎主水，腎陰不足則腎氣無(wú)力蒸騰氣化水液，或?yàn)榻蛞荷刹蛔悖驗(yàn)榻蛞狠敳寂c排泄不暢，加重津液虧虛之勢(shì)。同時(shí)，病程漸長(zhǎng)，正氣抗邪無(wú)力，加之累及下焦先天之本，患者出現(xiàn)乏力，精神不振；腎陰不足，則牙齒松動(dòng)、片狀脫落，脫發(fā)等均顯，無(wú)一不契合SS的臨床癥狀。

2 分期論治

2.1 初期：運(yùn)脾化濕，阻熱發(fā)展 燥痹初期，患者口干、眼干諸象尚不明顯，此時(shí)最易被患者忽視，而不能得到積極有效的治療。但此期一旦被發(fā)現(xiàn)，患者邪輕病淺，疾病尚未見(jiàn)明顯熱象，治療相對(duì)較易[11]。只需結(jié)合患者初期癥狀，抓住疾病初期脾虛濕盛加之外感燥邪入侵的特點(diǎn)，治以運(yùn)脾化濕兼顧潤(rùn)燥即可。運(yùn)脾化濕即可使脾氣得健、濕邪得去；潤(rùn)燥時(shí)又可稍稍補(bǔ)益脾氣使津液化源，有益氣健脾之效；同時(shí)需要注意既病防變，佐以少許清熱之品來(lái)阻止疾病向熱發(fā)展。臨床上多用參苓白術(shù)散、平胃散加減一類的方劑健脾胃，化水濕，佐以白茅根、梔子、牡丹皮一類清熱藥物，防熱邪滋生，療效甚好。

2.2 中期：清熱瀉肝，祛痰化濁 中期患者數(shù)量最多，此時(shí)患者因釀生熱邪，灼傷津液，出現(xiàn)由輕到重不等的口干、眼干等癥，遂來(lái)就診。此期患者體內(nèi)脾虛之象明顯，水濕日久釀生更加黏膩厚重之痰邪，外感燥邪不著，熱象日益明顯，而熱為陽(yáng)邪，熱性炎上，易侵害人體上部，尤以頭面部為多見(jiàn)。燥痹中期，熱邪最易上擾肝經(jīng)，肝氣通于目，則眼干加重，而SS以女性多見(jiàn)，也契合了《臨證指南醫(yī)案》中“女子以肝為先天”的論述。治療上清熱是根本大法，清瀉肝經(jīng)之熱尤為重要，多以龍膽瀉肝湯、柴芩溫膽湯為主方，兼顧祛痰化濕的同時(shí)始終注意益氣健脾，調(diào)補(bǔ)津液，既可究其本因，健化脾氣，又可避免清熱太過(guò)津液耗損。若肝經(jīng)熱盛明顯，加入水牛角、黃連一類加強(qiáng)清肝之力；若痰熱較重，則加入法半夏、浙貝母等藥物清化熱痰；若脾氣虧虛，陰津大量虧損，可使用陳皮、天冬、南沙參一類藥物，使陰液速補(bǔ)，邪熱去而正不傷；同時(shí)，注意健脾益氣貫穿全程，可稍加人參、白術(shù)、甘草等藥物。

2.3 后期：滋陰強(qiáng)腎，扶助正氣 若至疾病后期，患者久治失治，疾病遷延，火熱灼傷，津液持續(xù)虧損，不能榮潤(rùn)五臟六腑、四肢百骸、形體官竅，必將傷及人身之陰液根本，產(chǎn)生一系列變證。而腎陰為五臟陰液之本，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中便有“久病及腎”之說(shuō)，燥痹后期同樣如此。若初期、中期不及時(shí)治療，濕熱之邪下注腎經(jīng)，熱邪燔灼，下焦腎陰受損，濕邪阻困，水不濟(jì)火，則肢體關(guān)節(jié)不得濡養(yǎng)，不榮則痛；腎之華、腎之體、腎之液均不充，脫發(fā)、掉齒、少唾俱顯。此時(shí)正虛之象重于邪擾，故治療重不在驅(qū)邪，而在于滋陰液，強(qiáng)腎經(jīng)，扶助機(jī)體正氣，使正氣存內(nèi)，邪不可干，同時(shí)配合健脾益氣生津，既可使先后天同補(bǔ)而事半功倍，又可追其脾虛之本因而達(dá)到治病求本之用。王莘智常用六味地黃丸、麥味地黃湯之類的方劑，既補(bǔ)腎滋陰，又可扶正改善干燥癥狀。若邪熱尚存，輔以清熱藥物清解余邪，使用生地黃、白茅根之類；若陰液虧損較重，多加玉竹、玄參之類養(yǎng)陰生津；若正氣虧虛、虛象明顯，予生曬參、補(bǔ)骨脂之類滋腎益氣；最后可加入山藥、黃芪等健脾益氣之品，可得治病求本之效。若有其他，則隨證治之，療效亦彰。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 驗(yàn)案1患者，女，32歲，2020年11月10日初診。主訴：體檢發(fā)現(xiàn)抗SSA、SSB抗體（+）1個(gè)月?；颊?個(gè)月前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)抗SSA、SSB抗體（+），遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行唇腺活檢檢查確診為“原發(fā)性干燥綜合征”?？淘\：望之有神，精神良好，形體適中，訴時(shí)有口干，但不欲多飲，偶欲少飲溫水，無(wú)眼干、皮膚干燥，時(shí)有疲倦乏力，不欲食，夜寐一般，小便頻數(shù)清長(zhǎng)，大便一日一行，質(zhì)可。舌淡紅，苔薄，脈沉遲尚有力。既往史、過(guò)敏史：均否認(rèn)。西醫(yī)診斷：原發(fā)性干燥綜合征。中醫(yī)診斷：燥痹（脾虛濕盛證）。治法：運(yùn)脾化濕，益氣生津。方用參苓白術(shù)散加減，處方：黨參15 g，茯苓30 g，白術(shù)20 g，白扁豆15 g，陳皮10 g，山藥10 g，砂仁15 g，薏苡仁15 g，桂枝15 g，甘草6 g。10劑，1劑/d，水煎服，分早晚兩次溫服，服5 d停2 d。

患者1個(gè)月后復(fù)診訴疲倦乏力改善，食欲恢復(fù)，無(wú)明顯口干，夜寐佳。囑原方繼服10劑，定期復(fù)查及關(guān)注身體不適癥狀，不適隨診。

按語(yǔ)：本患者病程較短，根據(jù)口干不甚、疲倦乏力、小便清長(zhǎng)等可辨為燥痹初期之脾虛濕盛證。治療則以益氣健脾滲濕之參苓白術(shù)散加減。方中以黨參、山藥補(bǔ)益虧虛之脾氣，茯苓、白術(shù)健運(yùn)困阻之脾濕，四藥合而為君；陳皮、砂仁既醒脾健脾，又可行氣使中焦運(yùn)化而諸身氣機(jī)通暢，輔而為臣；佐以白扁豆、薏苡仁甘淡滲濕使水濕下行引為小便而出；而桂枝、甘草可溫中焦脾陽(yáng)，既使脾得溫運(yùn)又可助脾津上承而改善干燥之癥，是為使藥。此方一用，患者脾充津足濕去，此后如尚有乏力等癥，繼服原方可健脾生津滲濕，癥狀可解。此后若有反復(fù)，再來(lái)復(fù)診。

3.2 驗(yàn)案2患者，女，48歲，2021年2月12日初診。主訴：反復(fù)口干、眼干10年，加重1年。患者自訴10年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口干、眼干，未予重視。1年前自覺(jué)口干加重，時(shí)有夜間渴醒，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“原發(fā)性干燥綜合征”，予口服硫酸羥氯喹片（0.2 g/次，1次/d）?；颊咴V服藥后自覺(jué)干燥癥狀加重，時(shí)伴有雙腕、雙膝關(guān)節(jié)疼痛，遂自行停用西藥，于我院風(fēng)濕免疫科就診?，F(xiàn)癥見(jiàn)：口干，進(jìn)食干性食物需水送服，夜間需起床飲水1～2次，眼睛干澀，易發(fā)紅，伴異物感，每日需多次滴眼藥水，時(shí)有雙腕、雙膝關(guān)節(jié)疼痛，陰雨天明顯，可見(jiàn)齲齒、脫發(fā)，望之少神，精神倦怠，時(shí)有心情煩躁易怒，納寐差，小便頻，大便時(shí)干時(shí)?。簧喔杉t，苔薄白而舌中有裂紋，脈沉弦。既往史、過(guò)敏史：均否認(rèn)。西醫(yī)診斷：原發(fā)性干燥綜合征。中醫(yī)診斷：燥痹（陰虛內(nèi)熱證）。治法：滋陰清熱，運(yùn)脾生津。方用王莘智之滋陰清熱經(jīng)驗(yàn)方加減，處方：牡丹皮15 g，紫草15 g，生石膏15 g，梔子15 g，白術(shù)20 g，桃仁10 g，紅花5 g，桂枝10 g，甘草30 g，蘆根30 g，白茅根20 g，蒼術(shù)10 g，夏枯草20 g，當(dāng)歸20 g，法半夏10 g。20劑，1劑/d，水煎服，分早晚兩次溫服，服5 d停2 d。續(xù)口服硫酸羥氯喹片，0.2 g/次，1次/d。

2診：2021年3月20日，患者訴服藥后癥狀改善，口干、眼干較前好轉(zhuǎn)，仍時(shí)有關(guān)節(jié)沉重酸痛，心情煩悶，時(shí)有憂思，喜嘆息，納可，失眠，小便頻數(shù)，大便可。舌淡紅，舌中見(jiàn)細(xì)裂紋，苔薄白，脈弦細(xì)。治以運(yùn)脾化濕，舒肝理氣，兼顧養(yǎng)血和血。予上方去白茅根、紫草，改生甘草為炙甘草30 g，加柴胡15 g，茯苓30 g。15劑，隔日1劑，水煎服，分早晚兩次溫服。繼口服硫酸羥氯喹片，0.2 g/次，1次/d。

3診：2021年6月17日，患者訴服藥后諸身暢快，口干、眼干、關(guān)節(jié)酸痛明顯好轉(zhuǎn)，遂自行間斷加服上方40劑，目前輕度口干、眼干，尚可耐受，遇天氣寒冷變化時(shí)全身稍乏力，伴關(guān)節(jié)酸痛，活動(dòng)尚自如，納寐可，精神狀態(tài)良好，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄，脈細(xì)。治以培補(bǔ)腎精，溫運(yùn)脾陽(yáng)。予2診處方去生石膏、蘆根，加吳茱萸10 g，巴戟天15 g，枸杞子20 g。20劑，隔日1劑，水煎服，分早晚兩次溫服。繼口服硫酸羥氯喹片，0.2g/次，1次/d。

2021年10月22日電話隨診，患者訴已停服硫酸羥氯喹片及中藥湯劑，口干、眼干明顯好轉(zhuǎn)，干燥癥狀基本不影響生活，關(guān)節(jié)酸痛偶發(fā)。囑其不適隨診，定期復(fù)查。

按語(yǔ)：本患者病程10年，疾病初起時(shí)，素體脾虛而內(nèi)傷燥邪不重，干燥癥狀尚不明顯，故未予重視，為失治。然而1年來(lái)因脾虛濕邪久蘊(yùn)體內(nèi)，釀生痰熱，熱邪燔灼上部官竅則見(jiàn)口干、眼干明顯；邪熱阻滯氣血，迫血妄行，加之時(shí)有外感寒邪引動(dòng)，寒性收引，故關(guān)節(jié)處時(shí)有疼痛；加之痰熱上擾肝經(jīng)，故患者心情煩躁、易怒；肝脾失調(diào)則見(jiàn)小便頻，大便時(shí)干時(shí)??；舌脈均為陰津不足、肝火內(nèi)擾之象。而脫發(fā)、牙齒改變則提示疾病有向后期累及腎經(jīng)的趨勢(shì)，此刻及時(shí)的干預(yù)尤為重要[11-12]。治宜滋陰清熱，運(yùn)脾生津。方中牡丹皮、紫草清熱涼血為君，阻斷邪熱又氣營(yíng)分轉(zhuǎn)向血分；臣以生石膏、梔子、夏枯草清瀉肝火，清涼肝經(jīng)；佐大劑量的甘草，取其清熱之效，配合白茅根、蘆根補(bǔ)充陰液，使熱去津存；桃仁、紅花活血行氣緩解關(guān)節(jié)疼痛；桂枝既防清熱藥涼遏太過(guò)，又可燥濕健運(yùn)脾胃；加之蒼術(shù)、白術(shù)燥濕健脾，當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng)，法夏清化熱痰。諸藥合用，健脾清熱。2診時(shí)患者口眼干燥緩解，但仍有關(guān)節(jié)沉重酸痛，心情郁結(jié)，脈象弦細(xì)，提示熱邪大去，肝脾不調(diào)、濕邪壅盛之象明顯。治宜運(yùn)脾化濕，舒肝理氣。以炙甘草易生甘草，去清熱之效而加強(qiáng)調(diào)補(bǔ)之力，使中焦脾氣得補(bǔ)而脾氣充盛有力，氣能生津亦能行津，干燥之癥能緩且諸身水濕得運(yùn)，不愧甘草“國(guó)老”之名[13]；去白茅根、紫草防涼潤(rùn)太過(guò)傷陰?，F(xiàn)代研究表明，柴胡中的柴胡皂苷a可以顯著逆轉(zhuǎn)由抑郁導(dǎo)致的腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的降低，減少由此造成的神經(jīng)細(xì)胞損傷，從而達(dá)到治療抑郁情緒目的[14-15]。故伍以柴胡疏肝解郁，加茯苓配伍原有之白術(shù)，共奏健脾益氣利濕之效。諸藥合用，滋肝舒郁解余邪，理脾滲濕和氣血，在前方清熱瀉火的基礎(chǔ)上，佐以舒肝理脾補(bǔ)氣之品，使邪去而脾氣虧虛得補(bǔ)，后天之本得以健化，更能充周身、滋先天。3診時(shí)患者病情穩(wěn)定，生活基本與常人無(wú)異，僅在天氣變化時(shí)出現(xiàn)乏力及關(guān)節(jié)酸痛，考慮為腎陰虧虛引起腎陽(yáng)、腎精不足，無(wú)以充養(yǎng)所致，遂加入?yún)擒镙菧匮a(bǔ)脾陽(yáng)，巴戟天、枸杞子補(bǔ)益腎精，共滋先后天之本，改善體質(zhì)，強(qiáng)健體魄。綜上，該患者首診以清瀉肝膽火熱為主，2診以調(diào)肝理脾健運(yùn)為主，3診以補(bǔ)腎填精滋陰并用。經(jīng)3次調(diào)方治療后患者病情明顯改善，療效甚優(yōu)。