李 敏，謝曉素

(1.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 腫瘤內科，安徽 合肥 230000；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇一醫(yī)院 腫瘤科，安徽 合肥 230000)

中共中央國務院在2016年10月25日印發(fā)了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[1]，提出將健康融入所有政策，加強健康人力資源建設等，為構建中國特色衛(wèi)生健康制度體系指明了方向。2017年，國務院辦公廳進一步發(fā)表了《關于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學教育改革與發(fā)展的意見》[2]，要求推進醫(yī)學教育的改革與發(fā)展，加強醫(yī)學人才培養(yǎng)。文中指出，醫(yī)學教育管理體制的主要目標是以“5年醫(yī)學本科教育+3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓或3年臨床醫(yī)學專業(yè)碩士研究生教育”為主，“3年臨床醫(yī)學?？平逃?2年助理全科醫(yī)生培訓”為補充，共同完善臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)體系。在該醫(yī)學教育改革機制下，臨床醫(yī)學?？平逃磥韺媾R控制招生規(guī)模及適應農村基層崗位的挑戰(zhàn)。過去幾年，我國的臨床醫(yī)學?？平逃呀浻辛碎L足的進步與發(fā)展，但其中仍存在很多問題需要解決。

一、臨床醫(yī)學專科教育的重要性

目前，我國臨床醫(yī)學本科、研究生畢業(yè)生多傾向于到大城市或當?shù)卮笮歪t(yī)院就業(yè)，部分社區(qū)、農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層衛(wèi)生技術人員數(shù)量不足，城市和農村及不同區(qū)域間的醫(yī)療水平差距較大。而農村基層衛(wèi)生機構作為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中至關重要的一環(huán)，醫(yī)療水平相對低下、醫(yī)患溝通欠缺等問題長期存在，需要大量具有一定專業(yè)技能和高素質的衛(wèi)生人才填補空缺。雖然本科臨床醫(yī)學教育為我國基層輸送了大量衛(wèi)生技術人才，但部分農村基層臨床醫(yī)學全科醫(yī)生仍不足，因此為基層持續(xù)穩(wěn)定地提供衛(wèi)生專業(yè)人才是專科院校教育的主要目標。

二、當前臨床醫(yī)學?？平逃嬖诘膯栴}

(一)培養(yǎng)時間不足

我國醫(yī)學類專科教育學制為三年，通常用2年時間進行理論知識學習，1年時間實習。課程安排和教材都參考醫(yī)學本科教育，要在2年時間內完成本科4年完成的課程學習，老師的教學時間緊張，導致每門課程都匆匆?guī)н^。而且?？圃盒W生的學習能力和精力有限，使得醫(yī)學專業(yè)知識學習的廣度和深度都不夠，學生不能真正掌握任何一門課程，不能為未來從事醫(yī)療崗位打下良好的基礎。而學生理論基礎知識薄弱，在隨后的1年實習期內無法適應復雜的臨床工作，更無法做到理論和實際的融會貫通。最終，學生們沒有掌握任何一門專業(yè)技能，沒有能力完成臨床崗位要求的工作，甚至有很多學生畢業(yè)后無法通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師和助理醫(yī)師資格考試。

(二)實踐機會缺乏

我國醫(yī)學?？圃盒W生的培養(yǎng)時間短，而醫(yī)學本科教育長達五年，且專業(yè)型研究生就讀期間、本科畢業(yè)生及科研型研究生畢業(yè)后均需通過3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，學習時間長，實踐機會更多。相比之下，?？圃盒W生的實習期間的實踐機會很少。在我國，學生進入?？圃盒Ｏ鄬θ菀祝瑢W生基礎薄弱，很多合作辦學的醫(yī)院不敢讓專科院校實習生參與臨床操作，所以實踐機會很少。?？圃盒８綄籴t(yī)院少，與其他三甲醫(yī)院之間的合作少，舉辦的講座和學術活動偏少。除此之外，臨床實習過程中缺乏有效的考核機制。由于?？圃盒５呐囵B(yǎng)計劃和目標不清晰，即使實習單位是在教學質量較好的三甲醫(yī)院，帶教老師也會因為沒有嚴格規(guī)范的培養(yǎng)計劃和目標感到無從下手。教學醫(yī)院的帶教老師通常會參照本科生和規(guī)培生的教學任務，將更多的時間和精力放在基礎扎實的本科實習生和培訓過程更為規(guī)范的規(guī)培醫(yī)生身上。這讓?？茖W員本來就已經非常少的臨床實踐機會變得更少，進一步降低了?？平逃龑嵺`技能培養(yǎng)的質量。

(三)課程設置不合理

醫(yī)學類?？平逃哪康氖桥囵B(yǎng)能勝任基層特定崗位的專業(yè)人才，而現(xiàn)有的課程設置無法適應崗位需求。對于全科醫(yī)生來說，一些基礎醫(yī)學和公共課程，如微生物、寄生蟲、生理、生化、英語等占比過重，而崗位相關的康復、檢驗、影像、營養(yǎng)等課程安排不足。最重要的專業(yè)課程比如內科學和外科學，授課內容中要求講解大量少見病、罕見病，這在基層衛(wèi)生工作中應用較少，而常見疾病、多發(fā)病的診斷和治療卻學習不足，使學生們學到的理論知識無法勝任崗位需求。

(四)就業(yè)定位模糊

回顧?？平逃韧哪Ｊ?，無論是課程安排，還是教材選擇都參考本科教育，但無論生源質量、培養(yǎng)時間還是師資力量都無法達到本科教育的標準，最終培養(yǎng)出來的學生也無法適應基層崗位的要求?，F(xiàn)在專科教育的就業(yè)定位是為農村基層培養(yǎng)具有一定專業(yè)技能的實用性人才，這一點與本科教育不同，因此如何按照這一目標培養(yǎng)出適合特定專業(yè)崗位的人才就成了?？平逃母锏闹攸c。很多臨床醫(yī)學?？飘厴I(yè)生希望畢業(yè)以后可以留在城市或當?shù)氐尼t(yī)療機構工作和生活，極少數(shù)學生會在報考之初就想回到農村或基層工作。但目前醫(yī)院及大量醫(yī)療機構對學歷要求越來越高，大型三甲醫(yī)院多數(shù)要求博士研究生學歷，縣級醫(yī)院、部分社區(qū)醫(yī)院也開始要求碩士研究生學歷，在這樣的就業(yè)形勢下，?？飘厴I(yè)生的就業(yè)期望與現(xiàn)實情況形成了巨大的落差。而為了適應醫(yī)療機構的高門檻，很多專科院校學生為了以后的就業(yè)，傾向于在實習期考慮提高學歷，從而避免基層就業(yè)，這無疑是與?？平逃某踔员车蓝Y。

(五)思想教育缺乏

調查研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)高校大學生有一定的政治思想覺悟和社會責任感，但思想上仍存在許多誤區(qū)，加之世界觀、價值觀尚未成型，很容易被外界影響，走入歧途[3]。對很多學生來說，全科醫(yī)生學習僅僅是未來就業(yè)謀生的方式，很少有學生能意識到醫(yī)生職業(yè)的特殊性，基層的醫(yī)療工作需要面對大量的病人，工作繁重，基層醫(yī)生不僅要具備高度的責任心，應用自己的專業(yè)知識為病人治療疾病，更是要給病人以人文關懷。在?？圃盒５慕逃?，不能只重視專業(yè)技能的培訓，而是需要同時加強思想政治教育，把學生培養(yǎng)成為具有醫(yī)德的全科醫(yī)生。但目前?？圃盒５乃颊逃狈?，授課以理論為主，內容晦澀難懂，任課老師對思想政治理論課的重視程度不夠，學生更是認為思政課對就業(yè)毫無幫助，常常有缺課、逃課的現(xiàn)象。

三、對策及分析

(一)改變培養(yǎng)模式，提高師資力量

目前已有多所專科院校開展3+2培養(yǎng)模式，這一變化有效地延長了培養(yǎng)時間，也給?？平逃母锾峁┝丝臻g?？梢愿鶕?jù)不同專業(yè)調整學習時間，比如前2.5年學習基礎知識，0.5年實習，后2年參與規(guī)范化培訓，或前1.5年學習基礎知識，實習1.5年，再進行2年的全科醫(yī)師規(guī)范化培訓。實習期間安排三甲醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院輪轉，學習常見病的診斷和治療、常用藥物的使用、各種急癥的識別和處理，熟悉未來的工作任務和環(huán)境。未來臨床醫(yī)學?？平逃龝栏窨刂普猩?guī)模，可以整合現(xiàn)有的教師資源，創(chuàng)新教學方法，嘗試開展“導師制”，日常教學采用圓桌討論、案例分析等方式，引入行業(yè)內的資深從業(yè)人員作為臨床課程聘用教師，選送兼有理論基礎及臨床經驗的教師集中參加培訓和學術交流，提高教學質量。

(二)針對特定崗位，改革課程內容

根據(jù)崗位需要的知識結構，重新調整課程內容及教學方式。適當減少組織胚胎學、生理學、生化學、病理學、病理生理學等基礎學科的學習時間，將理論知識融合于內科學、外科學等臨床學科及臨床實踐中，增加對應的康復、影像、檢驗等專業(yè)課學習，合理地分配各學科學習時間，形成與相應崗位要求相符合的特色專業(yè)培養(yǎng)模式。日常教學中，合理應用標準化病人，結合基層常見疾病的檢查及診斷，讓學生對疾病有基本的理解和認知，為以后的臨床實踐打下堅實的基礎。適當調整公共課程內容，比如英語。醫(yī)學專科教育學生英語基礎差，而且在義務教育和高中階段的英語學習都是以應試為目的，如果在?？茖W習階段仍然沿用原有的教學方式，不僅讓學生覺得枯燥、無法產生興趣，而且即使勉強完成應試任務，也無法在工作中熟練應用。?？平逃A段要轉換思路，從通識英語過渡到專業(yè)英語學習，調整英語教材、探索有效的課堂形式可能會改變目前英語學習不能學以致用的尷尬現(xiàn)狀[4]。

(三)加強臨床教學基地建設，嚴格把關培訓結業(yè)考核

臨床醫(yī)學是實踐性很強的學科，?？平逃菫榱伺囵B(yǎng)實踐技術性人才，“3+2”培養(yǎng)模式增加了實習時間，學校也應該加強臨床教學基地建設，鼓勵?？圃盒Ｅc大型三甲醫(yī)院及各大附屬醫(yī)院聯(lián)系，建立規(guī)范的臨床教學基地，設置完善的培養(yǎng)模式及結業(yè)考核，提高畢業(yè)生崗位勝任力。助理醫(yī)師規(guī)范化培訓期間，由于臨床實習的特殊性，無法隨時評估學生的學習情況，可以通過結業(yè)考試來評估學習成績，結業(yè)考試可以包括理論考試、臨床技能操作考試、常見病例分析等形式，在實習、規(guī)范化培訓期間進行多次考核，考核不通過不發(fā)放結業(yè)證，并結合實際情況，在后續(xù)的招聘中作為一項參考條件，提高學生學習的自主性。

(四)改善就業(yè)環(huán)境

已有?？圃盒８鶕?jù)當?shù)貙嶋H崗位需求，嘗試訂單式的、以就業(yè)崗位為導向的招生[5]，這種方式在入學之初就能夠讓學員對以后的工作定位有清晰的了解和認知，解決了畢業(yè)生就業(yè)難，專業(yè)不對口的問題，也避免了教育資源的浪費。調查研究表明，工資待遇、工作環(huán)境、個人發(fā)展空間、工作穩(wěn)定性等因素是影響畢業(yè)生擇業(yè)最主要的原因[6]。因此，基層醫(yī)療機構的工作待遇可以適當提高，通過政府撥款等方式改善工作環(huán)境，對于特別艱苦的地區(qū)適當發(fā)放補助，給予職稱晉升的政策傾斜，健全工作保障機制，和醫(yī)院簽訂正規(guī)的聘用合同，通過在基層服務一定年限后有調至當?shù)乜h醫(yī)院工作的機會等方式，提供個人發(fā)展空間。在職人員如果有進一步提高學歷，參加繼續(xù)教育的想法，也應該予以支持。

(五)樹立正確的擇業(yè)觀

?？平逃囵B(yǎng)目的明確，入學之初就可以開展基層意識的培養(yǎng)，開展職業(yè)規(guī)劃課程，普及醫(yī)學?？婆囵B(yǎng)后基層就業(yè)的政策，讓學員對就業(yè)形勢有客觀清醒的認識，樹立務實、正確的擇業(yè)觀。而在當前嚴峻的就業(yè)形勢下，用人單位的學歷門檻越來越高，很多臨床醫(yī)學本科畢業(yè)生都無法留在大型醫(yī)院工作，這也讓專科院校學生越來越能接受農村基層的工作。

(六)加強思想政治教育

首先，高等?？平逃龖斕岣邔λ枷胝握n的重視程度，認識到醫(yī)學類?？婆囵B(yǎng)的是具有醫(yī)德、仁愛精神的醫(yī)生，在日常教育中強化學生的專業(yè)意識。其次，在教學中開展心理學、醫(yī)學倫理學、醫(yī)療管理條例等課程，讓學生認識到醫(yī)療領域的不良現(xiàn)象，未來做一名具有職業(yè)道德的醫(yī)務工作者。在互聯(lián)網時代，學?？梢蕴剿餍碌慕虒W形式，利用互聯(lián)網、各種網絡平臺，豐富教學素材，用視頻、圖片等形式提高學生學習興趣。最后，輔導員和任課老師應當多與學生溝通交流，加強與學生家長的聯(lián)系，了解學生思想動向，并隨時給出建議，幫助學生樹立正確的人生觀、價值觀，避免學生誤入歧途。

(七)設置新興崗位相關專業(yè)

隨著社會的發(fā)展，不斷出現(xiàn)新的職業(yè)需求，醫(yī)學?？平逃残枰c時俱進，時刻關注國家發(fā)展需求，根據(jù)崗位設計新的專業(yè)，及時為國家輸送緊缺的新型技術型人才。20世紀90年代以來，中國老齡化進程加快，進入人口老年化社會。在人口老齡化的大背景下，隨著人們對生活質量的要求不斷提高，養(yǎng)老機構的服務人員需要具有醫(yī)療專業(yè)知識，養(yǎng)老服務相關專業(yè)人才成為社會緊缺型人才[7]。國家對養(yǎng)老相關專業(yè)人才培養(yǎng)也提供了政策支持，因此現(xiàn)有的康復醫(yī)學、護理學、老年營養(yǎng)學、心理學等專業(yè)可以適當調整規(guī)模及課程，甚至設立新的專業(yè)以適應未來的崗位需求。我國基層衛(wèi)生機構已經開始大力推廣中醫(yī)，鼓勵西醫(yī)學習中醫(yī)，鼓勵在職基層工作人員學習中醫(yī)技術。針灸推拿、基層中醫(yī)專業(yè)培養(yǎng)也可以在未來的專科教育中占有一席之地[8]。

四、結語

臨床醫(yī)學?？平逃龑τ趬汛蠡鶎有l(wèi)生人才隊伍、構建基層衛(wèi)生服務體系，意義重大。在推進健康中國建設的過程中，現(xiàn)行專科教育有很多的問題和不足，也將會面臨更多的機遇和挑戰(zhàn)，但隨著醫(yī)療改革的進一步加深，我國臨床醫(yī)學?？平逃粩嗤晟?，一定能為國家培養(yǎng)出“用得上，留得下”的基層衛(wèi)生人才。