解有成 康殷楠 李初誼 鄭英 張久聰 于曉輝

1中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院消化內(nèi)科（蘭州 730050）；2甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（蘭州 730000）

自新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）暴發(fā)以來，新冠肺炎疫情在全球持續(xù)蔓延，給各國人民生命安全和身體健康帶來巨大威脅。隨著治愈人數(shù)的增加，康復(fù)浪潮帶來了大量“新型冠狀病毒肺炎后綜合征”（post-covid-19 syndrome，PCS）患者，其中呼吸功能障礙、軀體功能障礙以及心理功能障礙是主要癥狀［1］，威脅著患者恢復(fù)正常生活。然而至今尚無明確藥物指導(dǎo)康復(fù)治療，傳統(tǒng)的康復(fù)方案在疫情常態(tài)化背景下受到限制，患者依從性差且成本巨大，大大降低了康復(fù)治療的有效性。近年來互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的興起為數(shù)字療法打下堅實(shí)基礎(chǔ)，數(shù)字療法提供的個性化疾病干預(yù)和患者管理帶來了巨大的想象空間，在PSC患者的康復(fù)中初見成效，為越來越多的PSC患者提供了康復(fù)治療新舉措。

1 傳統(tǒng)方式在干預(yù)新型冠狀病毒肺炎后綜合征時面臨的挑戰(zhàn)

鑒于呼吸功能障礙、軀體功能障礙（如全身乏力、肌肉酸痛，部分可伴有肌肉萎縮、肌力下降等）以及心理功能障礙是新冠肺炎出院患者生活質(zhì)量低下的主要表現(xiàn)［2］，改善患者呼吸困難癥狀、增加有氧運(yùn)動與力量訓(xùn)練，緩解焦慮抑郁情緒是新冠肺炎出院患者康復(fù)的基本策略。在呼吸功能方面，盡早進(jìn)行相關(guān)的肺功能康復(fù)訓(xùn)練是目前的主要共識［3］。我國推薦通過主動循環(huán)呼吸技術(shù)（active cycle of breathing techniques，ACBT）、訓(xùn)練呼吸模式和呼吸康復(fù)操來改善患者的肺功能［4］。另外，有研究報道“肺康復(fù)計劃”可顯著提高康復(fù)患者的肺功能、運(yùn)動能力及生活質(zhì)量，且其包含多學(xué)科、個性化的呼吸理療、耐力訓(xùn)練、日常生活訓(xùn)練、心理支持等綜合措施已被證實(shí)是有效、可行、安全的［3］。

運(yùn)動方面，需制定包含有氧運(yùn)動、阻力、平衡、協(xié)調(diào)和移動訓(xùn)練在內(nèi)的多組計劃［5］。建議定期進(jìn)行有氧運(yùn)動20～60 min，每周重復(fù)2～3次，采用騎自行車或步行的方式，強(qiáng)度為55%～80%VO2max或最大心率的60%～80%，可以安全地增強(qiáng)免疫功能［6］。理想的運(yùn)動分配時間配合椅子鍛煉（腳趾抬高，腳跟抬高，膝蓋抬起，膝蓋伸展，髖關(guān)節(jié)屈曲和側(cè)腿抬高）和踝關(guān)節(jié)負(fù)重訓(xùn)練可以很好改善全身乏力，肌肉萎縮等癥狀［7］。

PCS患者由于疲勞、體質(zhì)減退和對運(yùn)動強(qiáng)度的耐受性低，參加鍛煉計劃在身體和精神上都具有挑戰(zhàn)性，因此激勵患者保持積極性和監(jiān)測強(qiáng)度是必要的。對于COVID-19重癥感染患者，應(yīng)以個體化和量化的方式進(jìn)行體育鍛煉，鍛煉應(yīng)在醫(yī)生的監(jiān)督下以低強(qiáng)度開始，循序漸進(jìn)。運(yùn)動也可以作為一種精神藥物［8］，對新冠肺炎造成的心理創(chuàng)傷的患者而言，早期鍛煉可以提高生活質(zhì)量、控制情緒及其疾?。ㄒ钟艉徒箲]）、減少心理壓力和調(diào)節(jié)疼痛感知［9］。同時盡早對康復(fù)患者進(jìn)行心理健康狀態(tài)評估，從而積極采取有效的心理干預(yù)措施，包括正念放松治療和認(rèn)知行為治療，以緩解康復(fù)人群的心理精神壓力，促進(jìn)其全面康復(fù)。

PCS具有高度異質(zhì)性，因此制定個體化康復(fù)方案通過康復(fù)手段增強(qiáng)免疫功能至關(guān)重要，這是傳統(tǒng)生活方式干預(yù)容易忽視和較為棘手的問題。更重要的是，傳統(tǒng)干預(yù)主要依賴于醫(yī)院內(nèi)運(yùn)動康復(fù)師和心理咨詢師面對面指導(dǎo)，隨訪時間頻繁醫(yī)療成本高，且由于疫情影響，無法定時問診、長期隔離或保持社交距離，以及對未來的巨大不確定性導(dǎo)致的巨大壓力，這都使得患者的心理健康和病情在疫情期間迅速惡化，嚴(yán)重影響患者的治療效果。

因此，迫切需要兼具可及性、依從性，提供個性化治療的新的康復(fù)治療手段，而數(shù)字治療由于其經(jīng)濟(jì)性與可擴(kuò)展性迅速得到了應(yīng)用，開啟了新冠肺炎康復(fù)治療的新時代。

2 數(shù)字療法在醫(yī)學(xué)治療領(lǐng)域中的探索

數(shù)字療法是基于軟件程序的療法，為患者提供循證治療干預(yù)，以預(yù)防、管理或治療疾病。數(shù)字療法可以獨(dú)立使用，也可以與藥物、設(shè)備或其他療法配合使用。

隨著云計算和大數(shù)據(jù)應(yīng)用等技術(shù)日趨成熟，數(shù)字療法發(fā)展迅速，在臨床工作中展現(xiàn)出巨大的潛力。早在2017年針對藥物濫用及酒精濫用障礙的處方reSET［10］成為第一種通過醫(yī)生處方開具的數(shù)字療法，利用認(rèn)知行為療法原理，并針對成癮類患者治療觸達(dá)較難的痛點(diǎn)，將面對面的治療方案線上化、數(shù)字化及標(biāo)準(zhǔn)化。自此數(shù)字療法作為一種新型藥物形式，與傳統(tǒng)藥物相結(jié)合，帶來更高效、更普及的治療方式這一觀點(diǎn)，逐漸為人們所認(rèn)可。

隨后，數(shù)字療法被用于癌癥疾病的治療。孫大強(qiáng)等［11］參與的Ⅰ～ⅢA期非小細(xì)胞肺癌（nonsmall cell lung cancer，NSCLC）術(shù)后患者長期隨訪結(jié)果顯示：Ⅰ～ⅢA期NSCLC患者術(shù)后主動參與隨訪使其5年生存率提高至81.8%（被動隨訪患者為74.2%），且ⅢA期患者的生存獲益更為明顯。該研究中的主動隨訪設(shè)計，就是基于對患者復(fù)查、藥品使用、不良反應(yīng)處理、心理安慰及關(guān)懷等的數(shù)字療法邏輯。

最近有學(xué)者嘗試用數(shù)字療法治療罕見病。myPKFiT是國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的為血友病A患者提供的個體化治療注射重組人凝血因子Ⅷ劑量指導(dǎo)軟件，主要通過藥代動力學(xué)模型（pharmacokinetic，PK）以及人凝血因子Ⅷ實(shí)驗(yàn)室檢測數(shù)據(jù)來計算凝血因子Ⅷ預(yù)防治療劑量及給藥間隔。一項(xiàng)針對PK指導(dǎo)軟件的中期分析數(shù)據(jù)顯示，myPKFiT指導(dǎo)下的規(guī)范化治療使零出血患者比例提升至50%，患者依從性提升92.5%，并可降低整體治療費(fèi)用［12］。

CHAE等［13］通過智能手表檢測腦卒中患者在康復(fù)運(yùn)動中的類型和頻率，發(fā)現(xiàn)使用智能手表不但可以促進(jìn)參與家庭訓(xùn)練，并提高慢性腦卒中患者治療中功能評分，提示數(shù)字治療可能成為未來腦卒中幸存者家庭護(hù)理治療的具有成本效益的工具。

目前數(shù)字療法主要針對慢性病、心理疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等領(lǐng)域，并具有廣闊的前景。

3 數(shù)字療法在PCS患者康復(fù)治療中的應(yīng)用

針對肺功能的遠(yuǎn)程康復(fù)之前曾在慢性阻塞性肺病和其他慢性感染患者（如HIV患者）中進(jìn)行過研究，并取得了與醫(yī)院實(shí)施的項(xiàng)目類似的臨床效益［14-15］。比利時學(xué)者借助視頻會議平臺對COVID-19患者進(jìn)行指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，患者每周進(jìn)行兩次家庭鍛煉，每次訓(xùn)練50 min，包括耐力訓(xùn)練和肌肉強(qiáng)化訓(xùn)練。6周后，患者的癥狀明顯緩解，生活質(zhì)量的改善更為顯著［16］。我國研究也有相似發(fā)現(xiàn)，對120例年齡在18～75歲之間，合并中重度呼吸困難者的COVID-19康復(fù)患者實(shí)施遠(yuǎn)程監(jiān)控下運(yùn)動康復(fù)治療，6周后發(fā)現(xiàn)干預(yù)組不僅具有很高的依從性，而且在6 min行走測試、肺功能測試以及下肢肌耐力測試中均優(yōu)于對照組［17］。這些研究提示網(wǎng)絡(luò)干預(yù)方式可以有效改善新冠肺炎患者的臨床預(yù)后，加速患者的肺康復(fù)，對于地處偏僻，無法按時就醫(yī)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的患者不失為一種較好的選擇。

研究證實(shí)，COVID-19患者可能因顱神經(jīng)受累而出現(xiàn)吞咽困難并發(fā)癥，COVID-19重癥患者由于長時間臥床或氣管插管導(dǎo)致的廢用綜合征或肌少癥可能會加重吞咽困難［18］。在過去的幾十年中，吞咽困難的遠(yuǎn)程康復(fù)已經(jīng)在臨床中得到了應(yīng)用［19-21］，物理治療師通過遠(yuǎn)程康復(fù)系統(tǒng)提供訓(xùn)練指導(dǎo)，患者只需通過屏幕便可根據(jù)指導(dǎo)進(jìn)行鍛煉。目前，日本學(xué)者已經(jīng)使用遠(yuǎn)程康復(fù)對COVID-19導(dǎo)致的吞咽困難進(jìn)行了初步嘗試，并取得了成功，在康復(fù)過程中沒有出現(xiàn)任何機(jī)械故障，并得到了患者認(rèn)可［22］。

由于SARS-CoV-2暴發(fā)，預(yù)計會有大量ICU幸存者，他們面臨心理障礙的風(fēng)險，例如創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）、焦慮和抑郁［23］。西班牙學(xué)者設(shè)立了網(wǎng)絡(luò)功能狀態(tài)量表測量COVID-19患者出院后的生活質(zhì)量以及心理狀態(tài)［24］，荷蘭學(xué)者設(shè)計了COVID-19重癥監(jiān)護(hù)病房特定虛擬現(xiàn)實(shí)（ICU-virtual reality，ICU-VR）干預(yù)措施通過讓患者長時間暴露于ICU治療場景的刺激中，使患者產(chǎn)生適應(yīng)而消除心理癥狀。ICU-VR干預(yù)由六個場景組成：（1）ICU醫(yī)生和護(hù)士在ICU前迎接患者，患者實(shí)際上安裝在ICU病床上；（2）在被帶入ICU病房并安裝后，對監(jiān)測監(jiān)視器、藥物泵、插管（包括氣管抽吸）、機(jī)械通氣和俯臥位進(jìn)行解釋；（3）關(guān)于外周滴注、中心線、動脈管、胃管、氣管切開術(shù)等，包括其程序；（4）關(guān)于治療小組及其職責(zé)；（5）關(guān)于隔離措施和個人防護(hù)設(shè)備；（6）關(guān)于SARS-CoV-2和COVID-19。隨后研究人員對一例PTSD、焦慮和抑郁的COVID-19患者進(jìn)行了測試，接受ICU-VR治療一周后，PTSD、焦慮和抑郁的水平已經(jīng)恢復(fù)正常，6個月后隨訪患者一切正常，提示VR等創(chuàng)新技術(shù)具有改善心理康復(fù)的潛力，因此臨床醫(yī)生應(yīng)考慮在治療COVID-19后ICU相關(guān)的心理后遺癥［25］。

以上研究提示，數(shù)字療法干預(yù)策略可有效改善COVID-19患者的健康狀況，值得進(jìn)一步推廣。

4 數(shù)字療法在新型冠狀病毒肺炎后綜合征患者康復(fù)治療中的意義和價值

對患者而言，數(shù)字療法可以減少購買服藥，節(jié)省醫(yī)療成本及其他間接費(fèi)用，同時數(shù)字治療可以為患者提供個性化治療，提高康復(fù)患者的依從性，改善新冠肺炎康復(fù)患者的預(yù)后。

對醫(yī)護(hù)工作者而言，數(shù)字療法是對傳統(tǒng)醫(yī)療的補(bǔ)充，可以提高醫(yī)護(hù)工作者的工作效率，全方位跟進(jìn)患者病情演變，為患者提供個性化的治療，滿足不同患者在全流程中的特定需求，提高患者使用滿意度。

對于整個社會，隨著5G、可穿戴設(shè)備、人工智能等技術(shù)在醫(yī)療健康領(lǐng)域的應(yīng)用不斷深化，構(gòu)建“三早”（早篩查、早評估、早干預(yù)）健康管理系統(tǒng)，能夠監(jiān)測健康危險因素，并進(jìn)行健康干預(yù)，助力“健康中國”戰(zhàn)略實(shí)施。

5 總結(jié)與展望

數(shù)字療法目前所應(yīng)用的人工智能更多使用通用固定的算法，只能提供有限度的個性化，尚無法完全根據(jù)獨(dú)特的個性化患者癥狀數(shù)據(jù)提供適應(yīng)性干預(yù)［26］，但可以預(yù)見的是：隨著智能技術(shù)的發(fā)展，越來越多的人會在數(shù)字治療中獲益，數(shù)字療法會迅速推廣，把人民健康福祉提高到新水平。