孫瑛凝，趙洪武

（北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院護(hù)理部，北京，100039）

腫瘤?？谱o(hù)士（QNS）又稱腫瘤高級實(shí)踐護(hù)士（OAPN），是?？谱o(hù)士（CNS）的?？祁I(lǐng)域之一，指碩士或博士學(xué)位的注冊護(hù)士且臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富，精通某臨床?？铺厥忸I(lǐng)域的知識和技能并有較高護(hù)理水平者［1］。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2020年中國新發(fā)癌癥約457萬人，死亡病例約300萬人［2］。癌癥已嚴(yán)重影響人類健康，給患者帶來極大的身心傷害。腫瘤?？谱o(hù)士的發(fā)展順應(yīng)國際護(hù)理新趨勢，能夠給患者提供更加專業(yè)的護(hù)理，從而減少患者痛苦、提高患者生活質(zhì)量［3］。尤黎明［4］認(rèn)為?？谱o(hù)士需要具備一定的執(zhí)業(yè)資格，在某個(gè)專門的臨床領(lǐng)域?yàn)樾l(wèi)生保健的服務(wù)對象提供專門化的護(hù)理服務(wù)。專科護(hù)士擔(dān)任著臨床專家、教育者、顧問、研究者、管理者、合作者、協(xié)調(diào)者的角色，在護(hù)理臨床實(shí)踐中發(fā)揮著舉足輕重的作用。目前國內(nèi)對腫瘤?？谱o(hù)士職責(zé)形成專家共識的主要是針對各個(gè)患者不同的疾病狀況、治療階段和個(gè)人需求提供四方面的支持：腫瘤方面的?？谱o(hù)理，信息支持，情緒支持，多學(xué)科和多部門協(xié)調(diào)［5］。本研究對腫瘤?？谱o(hù)士在醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診中工作模式的構(gòu)建與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 實(shí)施方案

1.1 腫瘤醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診設(shè)立的背景

根據(jù)國家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于印發(fā)全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）［6］的通知要求，發(fā)展專科護(hù)士隊(duì)伍，提高?？谱o(hù)理水平；選擇部分臨床急需、相對成熟的?？谱o(hù)理領(lǐng)域，逐步發(fā)展?？谱o(hù)士隊(duì)伍；建立?？谱o(hù)士管理制度，明確專科護(hù)士準(zhǔn)入條件、培訓(xùn)要求、工作職責(zé)及服務(wù)范疇等；加大專科護(hù)士培訓(xùn)力度，不斷提高專科護(hù)理水平。以北京某三級甲等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腫瘤科為例，探索開展腫瘤?？谱o(hù)士參與的醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診服務(wù)模式的可行性，2019年7月—12月共接診患者352例，就診患者平均年齡（60.20±11.00）歲，接診疾病位居前三位的依次為肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌，見表1。

表1 腫瘤醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診接診患者疾病種類

1.2 醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診診療模式

醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診屬于醫(yī)護(hù)協(xié)作范疇，醫(yī)護(hù)關(guān)系處于一種平等且互相尊重的狀態(tài)中，呈現(xiàn)互補(bǔ)性的模式。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員間具有合作的模式，在積極配合的過程中，將具有良好的合作效果［7］。由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療專家和1名專科護(hù)士共同為患者提供“一醫(yī)一護(hù)一患”的診療服務(wù)，核心理念是以患者為中心，制定規(guī)范化、個(gè)體化、連續(xù)性的最佳治療方案?；颊呔驮\后，醫(yī)護(hù)發(fā)揮各自專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢，為腫瘤患者提供“首診-復(fù)診-健康指導(dǎo)-入院-隨訪”一站式診療服務(wù)。由醫(yī)生開具常規(guī)醫(yī)囑，如診斷、檢查、檢驗(yàn)等，根據(jù)相應(yīng)的檢查結(jié)果進(jìn)行治療。護(hù)士協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行問診、測量生命體征、檢查指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、預(yù)約掛號、中醫(yī)操作等一系列工作，同時(shí)開展有效的健康宣教，優(yōu)化護(hù)理服務(wù)流程。

2 護(hù)理工作指引

2.1 護(hù)士任職資格

醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)制定腫瘤醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診護(hù)士任職資格，包括：①從事腫瘤護(hù)理工作5年及以上；②本科及以上學(xué)歷；③任職主管護(hù)師或護(hù)師5年及以上；④具備良好的專業(yè)知識及技能，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，具有良好的溝通及協(xié)調(diào)能力；⑤取得腫瘤專科護(hù)士資格證書。

2.2 評估與評價(jià)

評估與評價(jià)量表主要有入院護(hù)理評估記錄單、簡明疼痛評估量表（BPI）、日常生活能力評定量表（參照Barthel指數(shù)評定量表）、姑息預(yù)后評分（PaP）、姑息預(yù)后指數(shù)（PPI）以及自制患者滿意度調(diào)查問卷和患者訪談表。

2.3 健康教育處方

實(shí)施腫瘤患者“雙處方”即用藥處方和個(gè)性化健康處方。基于健康教育處方的自我管理能夠緩解患者的焦慮及不適，提高自我護(hù)理能力，改善生活質(zhì)量。健康處方內(nèi)容包括：飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、生活與運(yùn)動(dòng)、特殊檢查要點(diǎn)、自我健康監(jiān)測等。

3 護(hù)士工作職責(zé)與角色功能

3.1 健康評估者

完整的健康評估從溝通、癥狀評估到體格檢查［8］，護(hù)士結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及評估工具對生命體征、營養(yǎng)、疼痛、既往史、皮膚等進(jìn)行整體評估。如癌癥相關(guān)性疲乏（CRF）是癌癥患者最為常見的伴隨癥狀［9］，是一種持續(xù)的、讓人痛苦的、主觀的身體、情感和/或認(rèn)知疲倦或疲憊，它與癌癥或癌癥治療相關(guān)，護(hù)士評估的內(nèi)容包括疲勞開始時(shí)間、模式、持續(xù)時(shí)間、隨時(shí)間的變化、伴隨癥狀和緩解因素及對機(jī)體功能的影響、治療類型和導(dǎo)致疲乏的因素等，作為醫(yī)生診斷治療的重要參考依據(jù)。

3.2 健康教育者

強(qiáng)調(diào)社會(huì)支持在癌癥治療和生存中的重要作用，充分借助于圖片、微信、自媒體等媒介，向腫瘤患者及家屬開展健康教育以及疾病相關(guān)知識宣教。教育內(nèi)容主要在于加強(qiáng)腫瘤患者健康自我管理，包括飲食指導(dǎo)、口服藥物服用方法以及注意事項(xiàng)、心理調(diào)適、運(yùn)動(dòng)處方、皮膚護(hù)理等。健康教育應(yīng)因人施教，改變患者不良行為，提高依從性。護(hù)理人員根據(jù)對患者評估結(jié)果確定采取健康教育的形式，如一對一教育、情景演示、沉浸式體驗(yàn)等。

3.3 癥狀管理者

2019年7月—12月腫瘤醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診接診的352例患者中常見癥狀為焦慮、睡眠障礙、CRF、疼痛等，見表2。癥狀管理的內(nèi)容［10］：在治療疾病的基礎(chǔ)上對患者疼痛、抑郁、焦慮、阿片相關(guān)性便秘、睡眠障礙、癌癥相關(guān)性疲乏、惡心、腹瀉等癥狀進(jìn)行管理。如對于疼痛的干預(yù)，首先護(hù)士向患者詳細(xì)講解《癌痛規(guī)范指南》，讓患者充分了解癌痛是可以治療的，癌痛的嚴(yán)重程度與病情是否加重沒有直接的聯(lián)系，消除患者精神上的顧慮。同時(shí)，根據(jù)疼痛嚴(yán)重程度，按照三階梯鎮(zhèn)痛療法遵醫(yī)囑選擇阿片類藥物止痛，用藥前后評估疼痛的程度，便于醫(yī)生動(dòng)態(tài)調(diào)整用藥劑量與頻率。同時(shí)采用非藥物干預(yù)療法，如為患者尋求病友的鼓勵(lì)與精神支持；指導(dǎo)患者家屬為患者選取感興趣的影視劇等轉(zhuǎn)移患者注意力。

表2 醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診常見癥狀占接診患者比例

3.4 癌痛管理團(tuán)隊(duì)協(xié)作者

疼痛是晚期癌癥患者最常見的癥狀之一，發(fā)生率60%～80%，其中1/3為重度疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［11］。隨著規(guī)范化癌癥治療理念和方法逐步被納入醫(yī)護(hù)工作重點(diǎn)，癌痛管理需醫(yī)護(hù)共同協(xié)作完成，疼痛管理模式逐漸由以麻醉醫(yī)生為主體轉(zhuǎn)變?yōu)橐宰o(hù)士為主體，護(hù)士參與鎮(zhèn)痛方案的制訂［12］，在癌痛管理中發(fā)揮極為重要的作用。護(hù)士在接診中建立疼痛檔案，對患者的疼痛進(jìn)行評估，包括疼痛部位、疼痛性質(zhì)、疼痛時(shí)間、疼痛程度、用藥等，醫(yī)生根據(jù)檔案內(nèi)容動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案及劑量，護(hù)士指導(dǎo)患者定時(shí)服藥，進(jìn)行用藥知識宣教，告知患者定期復(fù)評，關(guān)注患者用藥后不良反應(yīng)及疼痛發(fā)作時(shí)負(fù)性情緒?；卺t(yī)護(hù)一體化合作下的癌痛管理可有效控制晚期腫瘤患者疼痛發(fā)生情況、降低負(fù)性情緒、提高睡眠質(zhì)量，在癌痛控制及護(hù)理管理中有較高臨床應(yīng)用價(jià)值［13］。

3.5 心理支持者

護(hù)士作為醫(yī)療活動(dòng)最直接和主要的參與者，是維護(hù)患者心理健康的重要力量。臨床治療和護(hù)理中，缺乏專業(yè)背景知識的患者受自己的病情影響易產(chǎn)生緊張情緒。醫(yī)生精力有限，而引入?？谱o(hù)士參與，同步與患者進(jìn)行充分交流，在交流時(shí)引導(dǎo)患者講出心中的顧慮，認(rèn)真、耐心傾聽患者感受，解答他們的疑惑，安撫焦慮的情緒，并詳細(xì)向患者及家屬講解相關(guān)知識，消除其恐懼、緊張心理，能夠提高患者治療依從性。同時(shí)通過醫(yī)護(hù)人員的情感表達(dá)動(dòng)作或語言引起患者的共鳴，有助于了解患者的真實(shí)感受和想法［14］。

3.4 診療資料的管理者

醫(yī)學(xué)資料是患者診治的重要依據(jù)，對醫(yī)學(xué)科研有非常重要的意義，所以資料的保存和整理顯得尤為重要。醫(yī)生診療前，護(hù)士可協(xié)助收集患者病情資料、就診病歷、檢驗(yàn)、影像等資料，縮短患者等候時(shí)間，為醫(yī)生有序開展診療工作提供保障。

3.5 隨訪咨詢者

護(hù)士定期對患者進(jìn)行隨訪，以及時(shí)了解患者診療方案的執(zhí)行情況和效果。發(fā)放自設(shè)滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行滿意度調(diào)查，內(nèi)容包括對醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診護(hù)士工作的滿意度、健康宣教滿意度、縮短等候時(shí)間等條目，每個(gè)條目設(shè)“不滿意”、“一般”、“滿意”三個(gè)選項(xiàng)，收集患者在整個(gè)診療周期中的意見和建議，并針對存在的問題及時(shí)整改。

4 開設(shè)腫瘤醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診提升診療質(zhì)量

隨著腫瘤醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診的開設(shè)和實(shí)踐，目前已形成肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌3個(gè)病種的健康教育處方。處方結(jié)構(gòu)包括患者基本信息、疾病基本知識、健康指導(dǎo)建議、其他指導(dǎo)建議、處方使用說明五部分。其中，健康指導(dǎo)建議部分采用表格式，內(nèi)容包括：健康生活方式、治療與康復(fù)、急癥處理方法，醫(yī)務(wù)人員把需患者關(guān)注的條目打“√”。其他指導(dǎo)建議由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)每位患者疾病病程、具體的健康危險(xiǎn)因素等，有針對性的提出指導(dǎo)意見。腫瘤醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診開設(shè)后，平均每名患者因資料不全等因素影響的等候時(shí)間縮短2.1 min，日平均接診患者可增加（6.30±1.50）例。

醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診診療質(zhì)量取決于醫(yī)護(hù)的專業(yè)能力，為患者及家屬提供全程、有序的診療服務(wù)。對患者進(jìn)行隨機(jī)訪談，訪談形式根據(jù)護(hù)士現(xiàn)場工作情況和半結(jié)構(gòu)式訪談，訪談提綱：①您認(rèn)為醫(yī)護(hù)聯(lián)合診治模式好嗎？②當(dāng)您遇到問題時(shí)，護(hù)士是否給予及時(shí)幫助？③護(hù)士給您提供哪些幫助？④您對醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診服務(wù)形式有何意見和建議？⑤您對此種形式門診滿意嗎？訪談中患者一致認(rèn)為此種診療形式有助于護(hù)士捕捉醫(yī)患溝通的有效信息，按照護(hù)理程序從關(guān)注患者首優(yōu)需求著手，對于構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系具有積極的促進(jìn)作用。

5 小結(jié)

腫瘤醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診為患者提供“一站式”便捷服務(wù)，體現(xiàn)了醫(yī)生與護(hù)士間“并列-合作-互補(bǔ)”的協(xié)作關(guān)系，兼顧醫(yī)療治療方案與個(gè)體化護(hù)理服務(wù)。對于護(hù)士而言，利于專科護(hù)士充分發(fā)揮自身潛能，參與到患者臨床治療和護(hù)理決策中，促進(jìn)了跨專業(yè)知識的交叉滲透，有較高的職業(yè)成就感。對于醫(yī)生而言，減輕了出診壓力，在對患者實(shí)行全方位管控的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)1+1＞2的效力，患者的信任度更高。對于患者而言，護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的不適和訴求，有利于醫(yī)生診斷及評估病情，讓患者得到最佳治療，提升患者就醫(yī)獲得感和依從性。對醫(yī)院而言，醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診有助于加強(qiáng)醫(yī)療與護(hù)理之間的溝通交流，打破傳統(tǒng)技術(shù)堡壘，實(shí)現(xiàn)對患者全程管理、拓展了護(hù)理內(nèi)涵，扎實(shí)了專業(yè)學(xué)科發(fā)展與建設(shè)。對社會(huì)而言，切實(shí)深化了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，也是深入推進(jìn)了“六滿意”行動(dòng)的具體措施。

腫瘤醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診尚處于探索階段，還存在著專業(yè)評估能力不足、腫瘤相關(guān)營養(yǎng)知識欠缺等問題。美國癌癥護(hù)理學(xué)會(huì)（ONS）指出，癥狀管理策略正在從傳統(tǒng)醫(yī)療手段到多元化、多學(xué)科聯(lián)合轉(zhuǎn)變，從控制癥狀向預(yù)防癥狀發(fā)生轉(zhuǎn)變［15］。因此腫瘤專科護(hù)士需進(jìn)一步增強(qiáng)專業(yè)評估與識別能力的培養(yǎng)與使用，真正從臨床意義上改善患者身體機(jī)能狀況，提高患者生活質(zhì)量。另一方面，惡性腫瘤確診時(shí)，約有半數(shù)患者存在營養(yǎng)不良的現(xiàn)象，如何通過有效的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評估，專業(yè)的營養(yǎng)知識，分析導(dǎo)致營養(yǎng)不良的社會(huì)、家庭、疾病、心理和生理因素（如疼痛、厭食、吞咽困難、藥物影響等），依此提出針對性、個(gè)體化的營養(yǎng)管理計(jì)劃，從而給予患者及其家屬飲食指導(dǎo)和飲食調(diào)整建議，也是腫瘤?？谱o(hù)士需要關(guān)注和提高的技能。

綜上所述，腫瘤醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診利于?？谱o(hù)士提升專業(yè)能力與綜合素質(zhì)，減少了門診醫(yī)生診療壓力，醫(yī)護(hù)合作相得益彰，能夠滿足患者多元化需求，在醫(yī)院其他學(xué)科的推廣也具有可行性。