王海波，唐 玲，李夢儒，楊 宇，張?jiān)娬Z，張 晨，吳銘杰，胡世榮

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腦病二科，北京，100078；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院護(hù)理部，北京，100078）

壓瘡又稱壓力性損傷、壓力性壞死、褥瘡等，是指皮膚和/或皮膚及其皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處，由壓力或壓力聯(lián)合剪切力所致［1］。相關(guān)研究［2］表明，在住院患者中，壓瘡發(fā)生率為3%～12%，其中老年患者壓瘡發(fā)生率10%～25%，且死亡率增加6倍。壓瘡好發(fā)部位以骶尾部、足跟，以Ⅰ、Ⅱ期壓瘡為主［3］。目前在減輕壓力、加強(qiáng)皮膚管理、加強(qiáng)營養(yǎng)支持及心理健康指導(dǎo)的前提下，西醫(yī)采用創(chuàng)面消毒、外用新型傷口敷料，促進(jìn)肉芽組織生長，縮短壓瘡愈合時間，降低感染的幾率，減輕患者的痛苦［4］。

中醫(yī)將壓瘡歸屬“瘡瘍”范疇，“熱勝肉腐”是皮膚瘡瘍發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)。局部瘡瘍的“肉腐”乃是全身機(jī)體氣血凝滯和臟腑失和的外在表現(xiàn)［5-6］。中醫(yī)治療壓瘡主要以外治法為主，多采用膏藥（如意金黃膏、生肌橡皮膏、云南白藥粉）、中藥外用治療，如中藥濕敷、涂藥、塌漬等。涂藥法是中醫(yī)適宜技術(shù)之一，但在臨床中應(yīng)用較少。本文總結(jié)1例中藥酒大黃涂藥治療中風(fēng)后II期壓瘡患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，75歲，2021年10月26日以“中風(fēng)?。毙阅X梗死）”收治入院，中醫(yī)辨證為氣虛血瘀證，患者入院癥見右側(cè)肢體活動不利，抬舉受限，持物乏力，右下肢水腫，平素倦怠乏力，偶有頭暈，口唇紫暗，無胸悶心慌，納眠差，入睡困難，每2～3天排便1次，舌淡質(zhì)暗，苔薄白略膩，脈弦澀。既往2021年8月29日因跌倒至右側(cè)股骨干骨折，2021年9月7日行鋼釘植入術(shù)，術(shù)后臥床，2周前略有輔助行動。入院查患者尾椎骨末端可見直徑約5 cm皮膚破損，色紅，周圍略腫脹，無滲液、流膿?；颊邭馓撗觯\(yùn)化失常，濕濁、瘀血積聚化熱，灼傷皮膚，結(jié)合患者皮損情況，中醫(yī)辨證為熱盛肉腐，患者長期臥床、腦梗后行動不利，出現(xiàn)尾椎骨處皮膚破損，診斷為壓瘡，根據(jù)NPUAP 2007年壓瘡分期［7］分為II期壓瘡：部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無結(jié)痂，也可為完整或破潰的血泡。經(jīng)治療后，患者壓瘡皮損閉合，周圍皮膚顏色恢復(fù)，具體恢復(fù)情況見表1。

表1 患者恢復(fù)情況

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評估

患者巴塞爾生活能力評估（Barthel Index）評分是40分，跌倒墜床評分是75分，患者骶尾部可見5 cm×5 cm破潰，基底顏色呈紅色，周圍可見白色肉芽組織，無滲液及膿性分泌物，無味，NPUAP壓瘡分期為II期。壓瘡Braden評分表通過患者感知能力、活動能力、移動能力、營養(yǎng)攝取能力、摩擦力及剪切力、皮損潮濕程度等進(jìn)行評價，每項(xiàng)最高4分，最低1分，最終入院綜合評分為10分。入院查體生命體征正常，心理社會狀況良好，入院生化提示ALB 39 g/L、Glu 5.5 mmol/L，營養(yǎng)狀態(tài)基本穩(wěn)定。

2.2 基礎(chǔ)護(hù)理

2.2.1 減輕壓力、摩擦力：選取合適的支撐面間歇性解除壓力和選取合適的支撐面，能夠有效恢復(fù)受壓部位的血液供應(yīng)情況，應(yīng)用自動充氣式氣墊床，能有效的減輕壓力，提高患者的生活質(zhì)量［9］；護(hù)理人員協(xié)助其翻身，將翻身記錄卡建立好，同時在翻身時應(yīng)注意動作輕柔，減少并預(yù)防對皮膚造成的損傷。

2.2.2 肛周皮膚護(hù)理：保持床單的清潔，避免物理刺激，減少皮膚摩擦，清潔皮膚時，避免使用肥皂或含酒精的清潔用品，擦洗動作要輕柔，避免損傷皮膚。皮膚干燥后可適當(dāng)使用潤膚品，保持皮膚的濕潤；易出汗的皮膚皺褶處可使用爽身粉。保持會陰區(qū)及肛周皮膚清潔，二便后及時擦洗，必要時給予留置導(dǎo)尿。

2.2.3 心理疏導(dǎo)：積極與患者進(jìn)行溝通、安慰并疏導(dǎo)，提高患者心理耐受性，消除不良情緒，并對患者及家屬進(jìn)行有關(guān)壓瘡發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)理的知識宣教，得到家屬的理解和配合，并教會家屬壓瘡預(yù)防的措施。

2.3 中藥涂藥治療

中藥涂藥法是將各種外用藥直接涂于患處的一種外治方法，其常用劑型有水劑、酊劑、油劑、膏劑等。根據(jù)患處病情，所采用的外用藥不同。本案例采用中藥酒大黃打粉后制成糊狀，涂抹于傷口“護(hù)場”周圍，具有清熱解毒、消腫止痛、活血祛瘀的作用。所謂“護(hù)場”指在瘡瘍的正邪交爭中正氣能夠約束邪氣，使之不至于深陷或擴(kuò)散所形的局部作腫范圍［10］?！白o(hù)場”可視為破潰周邊的赤白肉際，此為正邪交爭之地，以中藥涂抹后，扶正祛邪，促進(jìn)傷口愈合。首先藥品準(zhǔn)備，中藥酒大黃在粉碎機(jī)下制作成粉，取適量放置于換藥盤中，以生理鹽水?dāng)嚢璩珊隣睿浯斡枰陨睇}水清洗創(chuàng)面，紗布蘸除表面污跡、殘留藥物，予碘伏消毒創(chuàng)面，然后根據(jù)壓瘡面積大小，取適量均勻涂抹于皮損周圍紅腫之地，厚度為0.3 cm，換藥3次/天，保持創(chuàng)面周圍藥粉略濕潤，每天觀察皮損及壓瘡面積變化，作好記錄。

3 討論

壓瘡是一類遷延難愈性皮膚破損類疾病，在壓力形成的各內(nèi)在因素中營養(yǎng)不良、組織灌注不足、感覺喪失、癱瘓、大小便失禁等是較為常見的原因［11］。國內(nèi)外壓瘡的發(fā)病率依然較高，呈逐年上升趨勢，目前已經(jīng)成為全球關(guān)注的健康問題［12］。臨床上壓瘡常見于因腦出血及腦梗死導(dǎo)致偏癱的患者、顱腦外傷及脊髓損傷導(dǎo)致高位癱瘓需長期臥床的患者［13］、手術(shù)后臥床無法活動的患者、ICU重癥無法活動的患者。盡管在對長期臥床患者的治療及護(hù)理過程，醫(yī)務(wù)人員會高度重視預(yù)防壓瘡的形成及發(fā)生，加強(qiáng)與患者家屬的健康宣教，但影響因素復(fù)雜，仍是長期臥床者常見并發(fā)癥之一。

中醫(yī)認(rèn)為，壓瘡的發(fā)生，在內(nèi)是由于久臥傷氣，氣虛導(dǎo)致血液運(yùn)行不暢；在外由于軀體重量對著力點(diǎn)的壓迫而導(dǎo)致受壓部位氣血瘀滯，造成局部皮膚失于濡養(yǎng)而壞死，形成瘡瘍［14］。辨證施護(hù)是開展中醫(yī)護(hù)理的基本原則，根據(jù)患者的病證，運(yùn)用適宜的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，預(yù)防疾病的再次發(fā)生，降低疾病發(fā)生頻率，體現(xiàn)了中醫(yī)護(hù)理“未病先防、既病防變、防治結(jié)合”的優(yōu)勢。中醫(yī)護(hù)理在壓瘡的預(yù)防及治療中優(yōu)勢越來越明顯。中藥涂藥具有操作靈活、簡單易行、療效確切、隨證變化等優(yōu)點(diǎn)，既可在壓瘡發(fā)生前應(yīng)用中藥外用預(yù)防壓瘡發(fā)生，又可在壓瘡發(fā)生后辨證選藥，促進(jìn)及早愈合?！白o(hù)場”理論指導(dǎo)下，外敷中藥促進(jìn)“護(hù)場”形成或提升傷口周圍自身正氣對抗邪氣，體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念及辯證思維的相結(jié)合。《中藥藥性論》記載關(guān)于中藥大黃的藥物作用：“主寒熱，消食，煉五臟，通女子經(jīng)候，利水腫，破痰實(shí)，冷熱積聚，宿食，利大小腸，貼熱毒腫，主小兒寒熱時疾，煩熱，蝕膿，破留血?！本浦拼簏S其活血通經(jīng)、止血化瘀、消腫止痛之力更強(qiáng)。2005年版《藥典》記載大黃含有多種有價值的天然活性成分，包括蒽醌、二苯乙烯和類黃酮，其中的類黃酮具有明顯抗氧化作用［15］；蒽醌具有多種藥理作用，可明顯降低損傷組織的細(xì)胞凋亡和氧化應(yīng)激產(chǎn)生的傷害［16］；大黃對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌及傷寒桿菌等均具有抑制作用。大黃作為新的抗炎藥物，其大黃素可能通過抑制NLRP3，下調(diào)SDF-1的表達(dá)和減少IL-1β的分泌，減少炎性細(xì)胞浸潤，使炎癥反應(yīng)減輕［17］。本案例選用中藥涂藥技術(shù)進(jìn)行施護(hù)，充分體現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理辨證施護(hù)的特點(diǎn)，采用酒大黃進(jìn)行中藥涂抹，一方面考慮其藥物經(jīng)炮制后其對證用藥更加鮮明，另一方面其藥理成分更加適合抗炎治療，能有效避免感染等其他并發(fā)癥的發(fā)生。中醫(yī)適宜技術(shù)在治療壓瘡方面已經(jīng)凸顯出其獨(dú)特的優(yōu)勢，但關(guān)于中醫(yī)適宜技術(shù)在壓瘡中的應(yīng)用規(guī)范仍需要進(jìn)行不斷探索和完善，以盡早形成統(tǒng)一的操作標(biāo)準(zhǔn)，使其在臨床中的應(yīng)用更加合理、科學(xué)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。