莊海燕，張媛媛，熊梅鳳

（廣東省深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳，518104）

失禁相關(guān)性皮炎（IAD）屬于重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者較為常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率可達(dá)5.6%～50.0%［1-2］。IAD的發(fā)生不但在一定程度上增加了患者的痛苦，導(dǎo)致其住院時(shí)間的延長，同時(shí)可能提高壓力性損傷以及尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸造成不利影響［3］。由此可見，采取積極有效的措施預(yù)防IAD具有重要意義，也是促進(jìn)危重癥患者預(yù)后、減少或避免護(hù)理糾紛的關(guān)鍵?；陲L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的分級(jí)護(hù)理主要是通過劃分管理多項(xiàng)層次，并制定實(shí)施不同管理目標(biāo)，在最大限度上提高護(hù)理效果的管理模式［4］。鑒于此，本文通過研究危重癥患者發(fā)生IAD的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)與分級(jí)護(hù)理措施，旨在為護(hù)理方案的制定提供思路支持，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月—2020年2月醫(yī)院ICU接受診治的80例大便或（和）小便失禁危重癥患者納入研究。入選標(biāo)準(zhǔn)［5］：①所有受試者均符合大便或（和）小便失禁相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入院時(shí)未發(fā)生皮膚損傷；③年齡≥20歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有水腫或（和）皮膚疾病者；②住院期間死亡者；③正接受其他研究者；④受多種原因影響失訪者；⑤排便為稀便者；⑥存在發(fā)熱出汗者。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組及對(duì)照組，各40例。觀察組男24例，女16例；年齡30～82歲，平均（51.32±3.95）歲；急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）10～29分，平均（24.23±2.30）分；疾病類型：腦血管疾病23例，多發(fā)傷10例，呼吸衰竭3例，肺部感染3例，其他1例。對(duì)照組男性25例，女性15例；年齡28～84歲，平均（51.45±3.97）歲；APACHEⅡ評(píng)分10～30分，平均（24.31±2.28）分；疾病類型：腦血管疾病24例，多發(fā)傷8例，呼吸衰竭4例，肺部感染3例，其他1例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理。24 h配備溫水，用以患者排泄后的肛門、會(huì)陰部及周圍部位清潔，并以無紡布拭干水分，給予二甲硅油軟膏涂抹。若患者的大小便次數(shù)顯著增加時(shí)，可考慮借助輔助器具完成排泄，保證局部皮膚清潔以及床單位的整潔。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用IAD的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)與分級(jí)護(hù)理措施干預(yù)。

1.2.1 建立干預(yù)小組：主要成員包括傷口造口護(hù)理人員2名，護(hù)士長1名，主管護(hù)師5名。小組成員通過函詢專家，查閱文獻(xiàn)，分析案例等方式，明確IAD護(hù)理過程中所存在的一系列問題，并按照皮膚照護(hù)制度和實(shí)踐指南，經(jīng)由反復(fù)討論、修訂之后，最終形成干預(yù)方案。

1.2.2 IAD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：借助IAD皮膚損傷評(píng)估量表（IADS）［6］對(duì)患者嚴(yán)重程度予以界定，選擇IAD高風(fēng)險(xiǎn)部位均勻分作14個(gè)區(qū)域，各個(gè)區(qū)域根據(jù)皮膚表現(xiàn)計(jì)分，即“無色-粉色-紅色-紅疹-皮膚缺損”對(duì)應(yīng)“0～4”分。以所有區(qū)域總分評(píng)估IAD嚴(yán)重程度，最低得分0分，最高得分56分，分?jǐn)?shù)越高代表IAD越嚴(yán)重。IAD評(píng)估完成后，將相關(guān)結(jié)果報(bào)告給護(hù)理組長以及醫(yī)生，分析原因并制定針對(duì)性干預(yù)計(jì)劃，強(qiáng)化監(jiān)控管理。此外，嚴(yán)格執(zhí)行IAD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警：待患者入住ICU后，于3 h內(nèi)由責(zé)任護(hù)士觀察、評(píng)估患者全身皮膚。以會(huì)陰評(píng)估工具（PAT）［7］完成IAD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，內(nèi)容包括下述4個(gè)維度：①刺激物的類型；②刺激持續(xù)時(shí)間；③會(huì)陰部皮膚狀態(tài)；④其他，每個(gè)維度計(jì)分1～3分，總分4～12分。低、高風(fēng)險(xiǎn)分別對(duì)應(yīng)4～6、7～12分。評(píng)估頻率：低風(fēng)險(xiǎn)患者每3d評(píng)估1次；高風(fēng)險(xiǎn)患者每1 d評(píng)估1次。班班嚴(yán)格交接。

1.2.3 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)包括：由責(zé)任護(hù)士綜合患者病因、病情、PAT評(píng)分，向管床醫(yī)生反饋病情，主要內(nèi)容包括現(xiàn)狀（S）、背景（B）、評(píng)估（A）以及建議（R）。若患者存在腹瀉或（和）失禁，則可根據(jù)下述形式完成匯報(bào)：①現(xiàn)狀：患者腹瀉或（和）失禁情況的發(fā)生時(shí)間以及嚴(yán)重高程度；②背景：診斷，意識(shí)狀態(tài)，機(jī)械通氣與否，營養(yǎng)支持方案，腸道感染與否，抗生素以及胃腸動(dòng)力藥物應(yīng)用情況等；③評(píng)估：患者皮膚情況，糖尿病，慢性腎病，低蛋白血癥，惡性腫瘤等；④建議：包括對(duì)營養(yǎng)制劑類型進(jìn)行更改或暫停，應(yīng)用止血藥物，暫停機(jī)械通氣等。隨后由責(zé)任護(hù)士和管床醫(yī)生共同分析患者病情，并制定個(gè)體化預(yù)防措施，密切觀察患者會(huì)陰部皮膚狀況。針對(duì)疑難危重患者可考慮邀請(qǐng)醫(yī)院傷口造口護(hù)理學(xué)組專家會(huì)診，并于其指導(dǎo)下進(jìn)行相關(guān)處理。

1.2.4 IAD分級(jí)預(yù)防：針對(duì)PAT評(píng)分結(jié)果為低風(fēng)險(xiǎn)患者，以溫水或免沖洗皮膚清洗劑實(shí)現(xiàn)對(duì)局部皮膚的清洗，采用無紡布輕輕拭干殘余水分，給予鞣酸軟膏均勻涂抹，并針對(duì)病因、營養(yǎng)以及液體攝入等問題實(shí)施針對(duì)性護(hù)理干預(yù)。針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者，以免沖洗皮膚清洗劑進(jìn)行皮膚的清洗，之后以無紡布輕輕拭干殘余水分，予以皮膚保護(hù)劑噴涂皮膚，間隔約5 h應(yīng)用1次，涂抹范圍以超過尿液/糞便污染皮膚邊緣10 mm為宜，每次噴涂之后保證皮膚懸空時(shí)間＞30 s。必要時(shí)可開展隔離干預(yù)，包括導(dǎo)尿管、肛門造口袋以及大便引流裝置等的應(yīng)用。積極查找腹瀉原因，實(shí)施針對(duì)性治療方案干預(yù)。

1.2.5 IAD分級(jí)管理：按照IADS總分將IAD嚴(yán)重程度分成4個(gè)不同等級(jí)：粉色、紅色、紅疹和皮膚缺失。針對(duì)皮膚發(fā)紅但皮膚無缺損的輕度IAD患者，于清潔皮膚的同時(shí)，使用皮膚保護(hù)劑噴涂受損皮膚部位，3次/d。針對(duì)皮膚發(fā)紅，且皮膚明顯破裂的IAD患者，于上述輕度IAD患者干預(yù)的基礎(chǔ)上，取造口粉涂抹于受損皮膚，同時(shí)噴涂皮膚保護(hù)劑，隨后再次涂抹適量的造口粉。皮膚破損部位采用銀離子凝膠均勻涂抹，4次/d，必要時(shí)可考慮以藻酸鹽聯(lián)合水膠體敷料干預(yù)。于病情允許以及醫(yī)生同意的基礎(chǔ)上，協(xié)助患者取側(cè)臥位，稍稍抬高床頭約20°。保持會(huì)陰部以及臀部皮膚的懸空，2次/d，30 min/次。針對(duì)合并真菌感染患者，取抗真菌粉劑或軟膏涂抹于受損部位皮膚，之后以液體保護(hù)膜覆蓋。要求責(zé)任護(hù)士每班均通過IADS動(dòng)態(tài)評(píng)估皮膚狀況，在皮膚缺損加重時(shí)，及時(shí)反饋給護(hù)理組長以及管床醫(yī)生，及時(shí)更改醫(yī)療以及護(hù)理方案。

1.3 觀察指標(biāo)

分析兩組IAD發(fā)生情況、康復(fù)情況、心理狀況以及并發(fā)癥發(fā)生情況的差異。此外，分析兩組自尊水平變化情況的差異?？祻?fù)情況的評(píng)估主要是通過皮損愈合時(shí)長以及治愈后復(fù)發(fā)率實(shí)現(xiàn)，復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn)即治愈后皮膚再次出現(xiàn)水腫或（和）暗紅等情況。心理狀態(tài)的評(píng)估以正性負(fù)性情緒量表（PANAS）實(shí)現(xiàn)，主要涵蓋正性情緒（PA）和負(fù)性情緒（NA）兩部分，按照相應(yīng)情緒描述詞的嚴(yán)重高程度實(shí)施五點(diǎn)等級(jí)評(píng)分，總分50分，正、負(fù)情緒和相應(yīng)分值呈正比。并發(fā)癥包括壓力性損傷、真菌性皮疹等。自尊水平采用Rosenberg自尊量表（RSES）進(jìn)行評(píng)估［8］，總分10～40分，得分越高表示患者自尊水平越高。該量表內(nèi)部一致性Cronbach's α系數(shù)為0.853。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組IAD發(fā)生情況評(píng)價(jià)

觀察組發(fā)生2（5.00%）例IAD，對(duì)照組發(fā)生9（22.50%）例IAD，觀察組IAD發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組IAD發(fā)生程度比較見表1。

表1 兩組IAD發(fā)生情況評(píng)價(jià)［n（%）］

2.2 兩組康復(fù)情況評(píng)價(jià)

觀察組皮損愈合時(shí)長（3.71±0.68）d，短于對(duì)照組的（5.09±1.04）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。觀察組治愈后復(fù)發(fā)1（2.50%）例，對(duì)照組治愈后復(fù)發(fā)7（17.50%）例，觀察組治愈后復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組PANAS量表評(píng)分評(píng)價(jià)

干預(yù)后觀察組PANAS量表正性情緒評(píng)分高于對(duì)照組，負(fù)性情緒評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組PANAS量表評(píng)分評(píng)價(jià)（±s） 分

表2 兩組PANAS量表評(píng)分評(píng)價(jià)（±s） 分

干預(yù)后16.89±3.02*23.05±4.11 7.639＜0.001組別觀察組對(duì)照組n 正性情緒負(fù)性情緒40 40 t P干預(yù)前18.62±2.30 18.69±2.31 0.136 0.892干預(yù)后31.05±5.22*24.37±4.21 6.300＜0.001干預(yù)前29.06±3.11 29.15±3.08 0.002 0.999

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況評(píng)價(jià)

對(duì)照組發(fā)生2例壓力性損傷，3例真菌性皮疹，3例其他并發(fā)癥；觀察組發(fā)生1例其他并發(fā)癥。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率2.50%，低于對(duì)照組的20.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 兩組RSES量表評(píng)分對(duì)比

干預(yù)后觀察組與對(duì)照組RSES量表評(píng)分均較干預(yù)前提高，且觀察組RSES量表評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表3。

表3 兩組RSES量表評(píng)分對(duì)比（±s） 分

表3 兩組RSES量表評(píng)分對(duì)比（±s） 分

組別觀察組對(duì)照組n t P 40 40 11.344 5.343＜0.001＜0.001 t P干預(yù)前23.10±3.36 23.22±3.46 0.157 0.875干預(yù)后31.46±3.23 27.15±3.11 6.079＜0.001

3 討論

大小便失禁患者因大小便中的尿素氮以及活性酶均會(huì)對(duì)皮膚造成不同程度的刺激，從而導(dǎo)致會(huì)陰和肛周皮膚經(jīng)常處于堿性代謝產(chǎn)物腐蝕狀態(tài)，且隨著上述狀態(tài)持續(xù)時(shí)間的延長，皮膚的pH值會(huì)呈偏堿性，繼而加重受損程度，對(duì)皮膚屏障功能造成損傷，繼而引起抵抗力的降低［9］。在潮濕以及排泄物的雙重刺激作用下，有害物質(zhì)可能通過皮膚屏障，為細(xì)菌定植和生長創(chuàng)造有利條件，進(jìn)一步增加了感染的發(fā)生，最終引發(fā)AID，增加患者痛苦［10-11］。相關(guān)研究報(bào)道顯示，ICU大小便失禁患者因活動(dòng)受限以及機(jī)體抵抗力降低，其發(fā)生AID的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于普通患者，而AID的發(fā)生會(huì)對(duì)患者預(yù)后造成不利影響［12-14］。故此，尋求一種積極有效的護(hù)理方案對(duì)降低危重癥患者AID發(fā)生率具有極其重要的意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，危重癥患者IAD的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)與分級(jí)護(hù)理可在一定程度上降低IAD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分析可能原因：IAD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有助于醫(yī)護(hù)工作者及時(shí)明確患者IAD的風(fēng)險(xiǎn)，而IAD護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度的建立以及SBAR標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)護(hù)溝通方式匯報(bào)的開展，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理干預(yù)的有的放矢。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度，開展IAD分級(jí)預(yù)防干預(yù)，繼而有效避免了大小便排泄時(shí)排泄物對(duì)皮膚造成的影響，同時(shí)提高皮膚屏障保護(hù)功能，最終降低了IAD的發(fā)生［15-16］。此外，IAD的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)與分級(jí)護(hù)理可明顯促進(jìn)患者的康復(fù)。分析可能原因：IAD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)與分級(jí)護(hù)理主要是在充分明確危重癥患者具體情況的基礎(chǔ)上，整體預(yù)測(cè)以及識(shí)別高危患者，并開展分級(jí)動(dòng)態(tài)管理，按照IAD的不同等級(jí)實(shí)施個(gè)性化、科學(xué)化、精準(zhǔn)化的預(yù)防護(hù)理干預(yù)，降低了IAD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)有利于IAD的早發(fā)現(xiàn)、早處理，進(jìn)一步促進(jìn)了患者的早日康復(fù)。同時(shí)，IAD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)與分級(jí)護(hù)理針對(duì)已經(jīng)確診的IAD患者，按照不同皮膚損傷程度開展分級(jí)護(hù)理，并應(yīng)用個(gè)性化護(hù)理措施，保證了護(hù)理干預(yù)的針對(duì)性，為損傷愈合創(chuàng)造了有利條件。另外，IAD的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)與分級(jí)護(hù)理可明顯改善危重癥患者的心理狀態(tài)。分析可能原因：IAD的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)與分級(jí)護(hù)理有助于護(hù)理人員更好地掌握大小便失禁患者皮膚狀態(tài)，從而在皮膚管理過程中開展具有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，繼而提高了皮膚護(hù)理效果以及患者舒適度，最終促進(jìn)了醫(yī)患關(guān)系的良好建立，減輕了疾病對(duì)患者心理健康造成的負(fù)面影響。本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組。其中主要原因可能和觀察組干預(yù)方式保證了患者肛門、肛周以及會(huì)陰部的清潔，降低了AID發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。此外，觀察組干預(yù)方式可明顯提升患者的自尊水平，分析原因可能是該干預(yù)方式有助于護(hù)理人員更好地了解大小便失禁患者的皮膚狀況，繼而開展更有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，進(jìn)一步提升了患者的舒適度，同時(shí)降低了AID的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，最終達(dá)到改善自尊水平的目的。

綜上所述，危重癥患者IAD的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)與分級(jí)護(hù)理在降低IAD風(fēng)險(xiǎn)的方面效果顯著，可為患者的康復(fù)創(chuàng)造有利條件，預(yù)防并發(fā)癥。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。