唐昊 曾慶云 孫剛毅

摘要：目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)針刀聯(lián)合推拿治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方、維普（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)信息網(wǎng)（CBM）、PubMed、Cochrane圖書館中關(guān)于針刀聯(lián)合推拿治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的文獻(xiàn)，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)采用Cochrane評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1推薦的RCT質(zhì)量評(píng)價(jià)工具進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，并提取患者一般資料及臨床有效率，采用RevMan5.4軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 共納入16項(xiàng)RCTs，共1655例。Meta分析結(jié)果顯示：針刀聯(lián)合推拿治療膝骨關(guān)節(jié)炎有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.18，95%CI（1.14，1.22），Z=9.04，P<0.0001];VAS疼痛評(píng)分的緩解上優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.16，95%CI（-2.48，0.17），Z=8.86，P<0.0001];有3項(xiàng)RCTs報(bào)告無(wú)明顯不良反應(yīng)。結(jié)論 針刀聯(lián)合推拿治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床療效顯著，在減少患者膝關(guān)節(jié)疼痛，改善患者生活質(zhì)量方面優(yōu)于其他療法，是一種安全的治療方法。

關(guān)鍵詞：針刀;推拿;膝骨關(guān)節(jié)炎;Meta分析

中圖分類號(hào)：R684.3?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號(hào)：1007-2349（2022）02-0061-07

A Meta-analysis of Clinical Effect of Acupotomy Combined with Massagein the Treatment of Knee Osteoarthritis

TANG Hao， ZENG Qing-yun， SUN Gang-yi

（Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Jinan 250000， China）

【Abstract】Objective： To systematically evaluate the clinical effect of acupotomy combined with massage in the treatment of knee osteoarthritis. Methods： CNKI， Wanfang， VIP， China Biomedical Information Network （CBM）， PubMed， and Cochrane Library were searched by computer for clinical randomized controlled trials of acupotomy combined with massage in the treatment of knee osteoarthritis. For the literatures that met the inclusion criteria， the RCT quality evaluation tools recommended in Cochrane Evaluation Manual 5.1 were used to evaluate the methodological quality， and the general data and clinical effect of the patients were extracted. RevMan5.4 software was used for meta-analysis. Results： A total of 16 RCTs with 1655 cases were included. The meta-analysis results showed that the effective rate of acupuncture combined with massage in the treatment of knee osteoarthritis was significantly better than that of the control group [RR=1.18， 95%CI （1.14， 1.22）， Z=9.04， P<0.0001]. The relief of VAS pain score was better than that of the control group， and the difference was statistically significant [MD=-1.16， 95%CI （-2.48， 0.17）， Z=8.86， P<0.0001]. 3 RCTs reported no significant adverse reactions. Conclusion： Acupotomy combined with massage has a significant clinical effect in the treatment of knee osteoarthritis. This treatment is better than other therapies in reducing knee pain and improving the quality of life of patients and is a safe treatment method.

【Key words】Acupotomy; Massage; Knee Osteoarthritis; Meta-Analysis

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種慢性退行性骨關(guān)節(jié)病，以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙為主要臨床特點(diǎn)[1]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)KOA的發(fā)病機(jī)制尚不明確，對(duì)于輕者常服用非甾體抗炎藥、玻璃酸鈉注射等方法，嚴(yán)重者則需進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)[2]。針刀和推拿屬中醫(yī)外治療法，有研究表明[3]，針刀可以對(duì)粘連的病變組織進(jìn)行切割松解，再配合推拿手法的理筋整復(fù)，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡，降低關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力，促進(jìn)炎性物質(zhì)的吸收，使癥狀得到改善。為進(jìn)一步明確針刀聯(lián)合推拿治療KOA的臨床療效，故本研究采用循證醫(yī)學(xué)的方法對(duì)近年來(lái)針刀聯(lián)合推拿治療KOA臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，為臨床提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 已發(fā)表的有關(guān)小針刀聯(lián)合推拿治療膝骨關(guān)節(jié)炎的所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。文獻(xiàn)語(yǔ)種為中文或英文。

1.1.2 觀察對(duì)象 文獻(xiàn)中臨床對(duì)象均符合美國(guó)類風(fēng)濕協(xié)會(huì)制定的膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)或與此類似標(biāo)準(zhǔn)，且治療組和對(duì)照組療程明確，基線有良好的均衡性。

1.1.3 干預(yù)措施 治療組采用針刀聯(lián)合推拿治療，對(duì)照組采用除針刀聯(lián)合推拿以外的其他療法治療。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) （1）主要指標(biāo)：有效率。（2）次要指標(biāo)：VAS評(píng)分、JOA評(píng)分、Lysholm評(píng)分等。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）非RCT。（2）結(jié)局指標(biāo)不一致。（3）診斷、納入、排除標(biāo)準(zhǔn)不明確或?qū)嶒?yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)。（4）綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等非RCT文獻(xiàn)，以及重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)和非中英文文獻(xiàn)。（5）無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)

1.3 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方、維普（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)信息網(wǎng)（CBM）、PubMed、Cochrane圖書館中關(guān)于針刀聯(lián)合推拿治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的文獻(xiàn)。檢索方式采用主題詞加自由詞的，中文檢索主題詞為“骨關(guān)節(jié)炎，膝”，自由詞為“膝骨關(guān)節(jié)炎”，“膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎”，“膝關(guān)節(jié)增生性關(guān)節(jié)炎”，“老年性膝關(guān)節(jié)炎”，“膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病”，“骨性關(guān)節(jié)病”等;英文檢索主題詞為“Osteoarthritis，Knee”，自由詞為“Knee Osteoarthritides”，“Knee Osteoarthritis”，“Osteoarthritis of Knee”，“Osteoarthritis of the Knee”等。檢索時(shí)限為2010年1月1日—2020年8月1日。

1.4 評(píng)價(jià)方法

1.4.1 數(shù)據(jù)提取 數(shù)據(jù)的提取和分析由2位研究者共同進(jìn)行，若兩者存在意見(jiàn)分歧，則通過(guò)與第三位評(píng)審員商榷后決定。提取的數(shù)據(jù)信息包括試驗(yàn)標(biāo)識(shí)（第一作者、年份），受試對(duì)象一般情況（治療組、對(duì)照組病例數(shù)、年齡、病程），受試者入選的診斷標(biāo)準(zhǔn)和干預(yù)措施。

1.4.2 質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名評(píng)價(jià)人員獨(dú)立根據(jù) Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè) 5.1 推薦的RCT評(píng)價(jià)工具對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，條目包括（1）隨機(jī)分配方法。（2）分配方案隱藏。（3）盲法的實(shí)施情況。（4（結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性。（5）選擇性報(bào)告研究結(jié)果。（6）其他偏倚來(lái)源。根據(jù)這 6 項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)分別對(duì)納入文獻(xiàn)作出結(jié)果判斷：“低偏倚風(fēng)險(xiǎn)”、“偏倚風(fēng)險(xiǎn)不確定”、“高偏倚風(fēng)險(xiǎn)”。

1.4.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的 Rev Man5.3 軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。臨床療效有效率采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）及其 95% 的可信區(qū)間（CI）表示效應(yīng)量合并結(jié)果;VAS評(píng)分采用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差（MD）及其 95%CI 表示。用 χ2檢驗(yàn)和 I2檢驗(yàn)對(duì)納入文獻(xiàn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng) P>0.1，I2<50% 則認(rèn)為研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析;當(dāng) P<0.1，I2>50% 認(rèn)為研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，進(jìn)行敏感性分析，若仍無(wú)法消除異質(zhì)性，但臨床又具有一致性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析;采用漏斗圖對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。

1.5 結(jié)果

1.5.1 檢索結(jié)果 從各個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)中共檢索出370篇文獻(xiàn)，其中CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)77篇，VIP數(shù)據(jù)庫(kù)114篇，萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)106篇，CBM數(shù)據(jù)庫(kù)45篇，PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)13篇，Cochrane圖書館15篇，手工檢索灰色文獻(xiàn)0篇。導(dǎo)入NoteExpress，查重文獻(xiàn)73篇，閱讀文題及摘要后，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)250篇，剩余47篇文獻(xiàn)獲取全文后進(jìn)行篩選，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，閱讀全文后，剔除實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)、干預(yù)措施不一致、結(jié)局指標(biāo)不一致的文章31篇，最終納入文章16篇進(jìn)行Meta分析，具體流程見(jiàn)圖1。本次研究共納入患者1655例，其中治療組840例，對(duì)照組815例，患者基本信息見(jiàn)表1，臨床研究療效見(jiàn)表2。

1.1 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 共納入的16篇文獻(xiàn)研究，本次納入文獻(xiàn)質(zhì)量按照Cochrane的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，如圖2、3。有12[4-16]項(xiàng)研究采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，其余研究只提及隨機(jī)分配，均未提及方法。有1項(xiàng)研究提及單盲[9]，3項(xiàng)研究[7，12，15]在治療過(guò)程中存在脫落，所有文獻(xiàn)均未提及隨機(jī)方案的隱藏。

2 針刀聯(lián)合推拿治療膝骨關(guān)節(jié)炎的Meta分析

3.1 有效率 納入的16篇文獻(xiàn)中均涉及有效率，經(jīng)過(guò)異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=0%<50%，且Q檢驗(yàn)P=0.87>0.1提示本次研究選擇的文獻(xiàn)之間的異質(zhì)性不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以選擇固定效應(yīng)進(jìn)行Meta分析。16個(gè)研究合并效應(yīng)量[RR=1.18，95%CI（1.14，1.22），Z=9.04，P<0.0001]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示針刀聯(lián)合推拿治療膝骨關(guān)節(jié)炎的有效率是高于對(duì)照組的，具體情況見(jiàn)圖4。

3.2 VAS評(píng)分 5項(xiàng)研究[7，9，10，15，17]提及VAS評(píng)分，經(jīng)過(guò)異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0%<50%，且Q檢驗(yàn)P=0.99>0.1，提示本次研究選擇的文獻(xiàn)之間的異質(zhì)性不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以選擇固定效應(yīng)進(jìn)行Meta分析。5個(gè)研究合并效應(yīng)量[MD=-1.16，95%CI（-2.48，0.17），Z=8.86，P<0.0001]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示針刀聯(lián)合推拿在緩解膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛方面優(yōu)于對(duì)照組，具體情況見(jiàn)圖5。

3 偏倚檢驗(yàn)

通過(guò)繪制漏斗圖考察本次研究是否存在偏倚，漏斗圖對(duì)稱意味著不存在發(fā)表偏倚。本次研究中，以有效率和VAS評(píng)分為指標(biāo)繪制，漏斗圖，見(jiàn)圖6、7。發(fā)現(xiàn)漏斗圖分布對(duì)稱，提示納入研究偏倚較小。

4 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，其發(fā)病多與年齡、體重、損傷等因素有關(guān)。膝關(guān)節(jié)主要是由股骨下端、脛骨上端、髕骨等骨性結(jié)構(gòu)以及韌帶、肌肉等軟組織結(jié)構(gòu)構(gòu)成[20]，因此，下肢生物力線的穩(wěn)定性直接的決定了膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為膝關(guān)節(jié)周圍韌帶、肌肉等軟組織發(fā)生損傷導(dǎo)致力學(xué)平衡失調(diào)是誘發(fā)膝骨關(guān)節(jié)炎的主要原因[21]。筆者通過(guò)對(duì)納入的16篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)14篇文獻(xiàn)針刀治療部位選在韌帶、肌肉起止點(diǎn)處，僅有2篇[14，18]文獻(xiàn)針刀治療部位選擇在血海、梁丘、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、阿是穴等進(jìn)針，治療部位在解剖結(jié)構(gòu)上與前者的治療部位接近;通過(guò)對(duì)16篇文獻(xiàn)的細(xì)研，發(fā)現(xiàn)推拿手法采用理筋整復(fù)類手法較多，以恢復(fù)下肢生物力學(xué)平衡為主。通過(guò)上述分析，針對(duì)膝關(guān)節(jié)力學(xué)平衡失調(diào)這一病因，針刀與推拿的聯(lián)合治療在調(diào)整力線，恢復(fù)下肢力學(xué)平衡方面要優(yōu)于其他方案。

本次Meta分析所納入文獻(xiàn)基線數(shù)據(jù)可比性較好。筆者分別從有效率和VAS評(píng)分2個(gè)方面來(lái)對(duì)針刀聯(lián)合推拿治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示針刀聯(lián)合推拿治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效顯著。在總有效率和緩解疼痛方面，針刀聯(lián)合推拿治療KOA的療效要優(yōu)于單純針刀、推拿、針刺、玻璃酸鈉等療法。但本次研究也存在一定的缺陷：（1）納入文獻(xiàn)中大部分均未提及盲法。（2）納入指標(biāo)較少，因所納入文獻(xiàn)所采用量表各不相同，本次研究?jī)H從有效率和VAS評(píng)分2個(gè)方面進(jìn)行分析。（3）本次納入的所有研究中，缺乏不良反應(yīng)的指標(biāo)以及對(duì)治療后的隨訪數(shù)據(jù)，因此無(wú)法對(duì)患者的疾病復(fù)發(fā)率以及療法的持久性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

綜上所述，針刀聯(lián)合推拿治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效確切，且相對(duì)安全。但在今后開(kāi)展臨床試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎臨床療效評(píng)價(jià)應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行具體細(xì)分，應(yīng)盡量選取對(duì)膝關(guān)節(jié)測(cè)評(píng)針對(duì)性強(qiáng)的量表，如Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分等。

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（收稿日期：2021-09-01）