蘭文玉

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福州，350005)

結(jié)直腸癌是常見的消化道腫瘤，流行病學(xué)證實(shí)其有較高的發(fā)病率，早期干預(yù)的預(yù)后較好[1]。在治療中，手術(shù)治療是主要方式，同時(shí)輔以放化療可極大延長患者的生存時(shí)間。手術(shù)作為治療本病的主要方式，為保障獲得預(yù)期效果需要在圍手術(shù)期行全面護(hù)理干預(yù)[2]。近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念的發(fā)展，需要進(jìn)一步明確護(hù)理對患者預(yù)后的影響，故臨床越發(fā)重視結(jié)直腸癌圍手術(shù)期的護(hù)理工作[3]。快速康復(fù)外科(Fast Track Surgery，F(xiàn)TS)是一種現(xiàn)代護(hù)理理念，指利用循證證實(shí)的圍手術(shù)期優(yōu)化措施，最大程度減少患者創(chuàng)傷，使并發(fā)癥減少，達(dá)到快速康復(fù)的目的[4]?？焖倏祻?fù)外科護(hù)理即在FTS理念引導(dǎo)下誕生的一種護(hù)理模式，通過加強(qiáng)和改進(jìn)圍手術(shù)期護(hù)理措施，減少患者的疼痛和應(yīng)急刺激，使各種并發(fā)癥發(fā)生減少，最終達(dá)到縮短康復(fù)時(shí)間的目的。已有研究證明快速康復(fù)外科護(hù)理的有效性，本研究將該護(hù)理理念應(yīng)用在結(jié)直腸癌患者護(hù)理中[5]。本研究選取我院收治的結(jié)直腸癌圍術(shù)期患者作為研究對象，分析快速康復(fù)外科護(hù)理干預(yù)在結(jié)直腸癌圍術(shù)期中的應(yīng)用及對睡眠質(zhì)量的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年2月至2021年11月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科收治的結(jié)直腸癌患者60例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組30例。對照組中男16例，女14例，年齡47～75歲，平均年齡(62.11±8.64)歲，腫瘤類型包括結(jié)腸癌17例，直腸癌13例。分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期15例，Ⅲ期7例。觀察組中男17例，女13例，年齡46～77歲，平均年齡(62.25±8.47)歲，腫瘤類型包括結(jié)腸癌16例，直腸癌14例。分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期17例，Ⅲ期6例。一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過我院倫理委員會批準(zhǔn)并經(jīng)患者及其家屬知情同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)經(jīng)病理檢測證實(shí)為結(jié)直腸癌；2)在充分交換意見后，患者或家屬簽署研究知情書；3)符合手術(shù)治療指征；4)能夠服從研究中的相關(guān)安排及護(hù)理措施。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)不符合手術(shù)指征；2)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)腫瘤；3)合并主要器官功能嚴(yán)重障礙；4)存在嚴(yán)重精神疾?。?)溝通能力欠佳，無法理解護(hù)理人員表述或指導(dǎo)者。

1.4 干預(yù)方法

1.4.1 對照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù) 1)術(shù)前：在手術(shù)前協(xié)助患者完成手術(shù)前的必要檢查，并進(jìn)行術(shù)前評估，確?；颊叻鲜中g(shù)準(zhǔn)備。其次，開展簡單健康宣教，使患者了解到手術(shù)方案、手術(shù)時(shí)間安排等。手術(shù)前3 d開始做腸道準(zhǔn)備，按醫(yī)囑使用相關(guān)藥物，手術(shù)日前夜均進(jìn)行灌腸清潔。腸道準(zhǔn)備期間，手術(shù)前3 d開始半流質(zhì)食物，手術(shù)前1 d選擇流質(zhì)食物，術(shù)前12 h進(jìn)食，術(shù)前6 h禁水。2)術(shù)后：在手術(shù)后6 h予以少量清水，如無不良反應(yīng)在排氣后予以流質(zhì)食物。術(shù)后當(dāng)天保持臥床狀態(tài)，只進(jìn)行翻身運(yùn)動(dòng)，手術(shù)后第2～3天嘗試下床活動(dòng)。胃管、尿管按照醫(yī)囑安排拔管，引流管在符合拔管指征后拔出。

1.4.2 觀察組給予快速康復(fù)外科護(hù)理干預(yù) 1)術(shù)前護(hù)理。a.健康宣教：將健康宣教貫穿至患者整個(gè)圍手術(shù)期，在術(shù)前階段主要使患者明確本次手術(shù)方案，重點(diǎn)提升患者對治療的信心，使其配合后續(xù)護(hù)理以及手術(shù)治療。開展健康宣教的過程中選擇患者容易理解的方式進(jìn)行交流溝通，通過口述、小視頻、手冊等方式，重點(diǎn)介紹本院在結(jié)直腸癌治療中的成功經(jīng)驗(yàn)，介紹主刀醫(yī)師的資歷水平。完成初步的健康宣教后，向患者配給術(shù)前準(zhǔn)備措施，使患者了解到各項(xiàng)檢查、禁食禁水等的重要性。b.飲食管理：向患者告知本次采用的FTS術(shù)前護(hù)理的重點(diǎn)是飲食管理，需要改變常規(guī)的禁食禁水策略，結(jié)合胃腸吸收特點(diǎn)選擇在術(shù)前6 h禁食固態(tài)食物，術(shù)前2 h禁水以減少術(shù)前低血糖、術(shù)中補(bǔ)液過多的發(fā)生。c.腸道準(zhǔn)備：FTS理念下腸道準(zhǔn)備時(shí)間為手術(shù)前24 h以內(nèi)，在術(shù)前1 d進(jìn)行實(shí)際情況選擇進(jìn)行灌腸或不灌腸，減少切口感染、吻合口瘺、腹內(nèi)膿腫等的發(fā)生。2)術(shù)中護(hù)理。a.保溫護(hù)理：強(qiáng)調(diào)在術(shù)中保持患者的體溫，使患者體表溫度保持在36 ℃以上，防止體溫及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。采用的措施包括提前調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度、濕度；沖洗液預(yù)熱至35～38 ℃；年齡大的患者增加恒溫墊。b.合理補(bǔ)液：由于在手術(shù)前選擇縮短禁食、禁水時(shí)間，故手術(shù)中補(bǔ)液需要減少，并控制和調(diào)整輸液的速度、輸液量。3)術(shù)后護(hù)理。a.早期活動(dòng)與進(jìn)食，手術(shù)后經(jīng)醫(yī)師評估后可在病床上開展主被動(dòng)活動(dòng)，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，預(yù)防肌肉萎縮、下肢深靜脈血栓等。早期予以患者經(jīng)口少量禁食，使胃腸能夠進(jìn)行蠕動(dòng)，刺激胃腸功能的恢復(fù)，時(shí)間在術(shù)后4 h，經(jīng)醫(yī)師腹部聽診后，無須等待肛門排氣。之后飲食參考“清流食-流食-半流食-易消化正常飲食”的順序逐步調(diào)整飲食。術(shù)后早期予以患者葡萄糖溶液及其他營養(yǎng)液，每次30～50 mL；24 h后可予以患者1 000～1 500 mL清流食，3 d內(nèi)逐步調(diào)整過渡至正常飲食。并逐步控制輸液補(bǔ)充，盡可能在5 d內(nèi)完全腸內(nèi)營養(yǎng)。b.疼痛護(hù)理：術(shù)前與麻醉師溝通選擇理想的麻醉方案，術(shù)后早期予以患者硬膜外或靜脈途徑的鎮(zhèn)痛泵，由家屬或護(hù)理人員控制使用，之后在患者狀態(tài)改善后由患者自控。同時(shí)告知家屬多陪伴患者，與患者進(jìn)行溝通交流，轉(zhuǎn)移患者的注意力，緩解疼痛并提升舒適度。c.強(qiáng)調(diào)管路管理：合理使用胃管、導(dǎo)尿管、腹腔皮管等。如無異常情況，術(shù)后1 d拔出尿管以方便患者早期活動(dòng)，其他管路與醫(yī)師溝通，及早拔出以減少患者不適感。d.出院指導(dǎo)：在患者出院前為患者制定居家護(hù)理計(jì)劃，告知自我護(hù)理的注意事項(xiàng)，如加強(qiáng)飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、并發(fā)癥預(yù)防等。

1.5 觀察指標(biāo) 1)采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)比較2組患者干預(yù)前后睡眠質(zhì)量的改善情況，總分21分，得分7分以上有明顯的睡眠障礙。2)采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Sscale，VAS)比較2組患者的疼痛感受，總分10分，分值越高疼痛越劇烈。3)統(tǒng)計(jì)2組患者術(shù)后康復(fù)情況，包括下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間。4)統(tǒng)計(jì)2組并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后康復(fù)情況比較 護(hù)理干預(yù)后，觀察組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間指標(biāo)均短于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)后康復(fù)情況比較

2.2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 護(hù)理干預(yù)后，觀察組切口感染、營養(yǎng)不良、腹脹等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.3 2組患者PSQI評分比較 護(hù)理后，觀察組入睡時(shí)間短于對照組，睡眠時(shí)間長于對照組，PSQI評分顯著低于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 2組患者PSQI評分比較

2.4 2組患者VAS評分比較 護(hù)理1 d、3 d、7 d后，觀察組VAS評分顯著低于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

表4 2組患者VAS評分比較分)

3 討論

快速康復(fù)護(hù)理理念對外科發(fā)展起著重要指導(dǎo)作用，將其作為護(hù)理的指導(dǎo)理念，對促進(jìn)患者康復(fù)有重要意義[6]。目前，在結(jié)直腸癌的治療中已可采用微創(chuàng)術(shù)式治療，患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間顯著縮短，創(chuàng)傷性并發(fā)癥也明顯減少，但為了促進(jìn)患者康復(fù)依然需要加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理管理。本次將FTS理念應(yīng)用于結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期護(hù)理中，在護(hù)理措施的應(yīng)用中做出一定突破，使得患者術(shù)后康復(fù)有可觀的改善。

快速康復(fù)外科護(hù)理在術(shù)前準(zhǔn)備中重視腸道準(zhǔn)備，并將傳統(tǒng)的禁食、禁水策略進(jìn)行改進(jìn)[7]。依據(jù)美國麻醉協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)關(guān)于結(jié)直腸癌的術(shù)前禁食指南的推薦，將患者的禁食、禁水時(shí)間縮短，其作用在于降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)，提升患者舒適度，減輕術(shù)后嘔吐等的風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。而在腸道準(zhǔn)備中，非必要不進(jìn)行機(jī)械腸道準(zhǔn)備，其原因在于，近年來的研究發(fā)現(xiàn)腸道準(zhǔn)備在降低腹腔感染中的獲益較低，且由于腸道準(zhǔn)備患者處于脫水和腸管水腫等狀態(tài)，不利于患者康復(fù)，而在術(shù)中護(hù)理中重視保溫護(hù)理，將保溫護(hù)理作為重要護(hù)理措施，其目的在于減少低體溫以及低體溫引發(fā)的躁動(dòng)、譫妄等一系列應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。在術(shù)后護(hù)理中則重視疼痛護(hù)理與管路護(hù)理，以疼痛護(hù)理為鋪墊，盡可能減少患者的應(yīng)激反應(yīng)，也在一定程度降低其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

應(yīng)用快速康復(fù)外科護(hù)理顯示，觀察組康復(fù)時(shí)間有明顯的縮短，數(shù)個(gè)康復(fù)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組，提示快速康復(fù)外科護(hù)理可縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間，減少患者臥床時(shí)間，使患者盡快回歸生活。在并發(fā)癥對比中，觀察組也處于優(yōu)勢，這表示快速康復(fù)外科護(hù)理可減少并發(fā)癥發(fā)生。其原因在于各種循證護(hù)理措施的應(yīng)用，對防止各類并發(fā)癥的發(fā)生有直接作用。本研究還分析了患者睡眠質(zhì)量的變化，結(jié)果證實(shí)FTS也有利于患者獲得良好的睡眠質(zhì)量。影響睡眠質(zhì)量的因素較多，但其中疼痛和并發(fā)癥對患者的睡眠質(zhì)量影響最為顯著，在本研究中觀察組并發(fā)癥、疼痛均得到顯著改善，故睡眠質(zhì)量更為理想。最后，在2組疼痛VAS評分對比中，觀察組改善也更為顯著，說明觀察組獲得更理想的鎮(zhèn)痛效果，而這與開展FTS的各項(xiàng)護(hù)理措施密切相關(guān)。

綜上所述，快速康復(fù)外科護(hù)理在結(jié)直腸癌圍手術(shù)期護(hù)理中應(yīng)用價(jià)值較高，可極大縮短康復(fù)時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生，使睡眠質(zhì)量、疼痛感得到明顯改善。