許友星

(晉江市安海鎮(zhèn)衛(wèi)生院，晉江，362200)

耳鳴指的是當(dāng)外界不存在聲源時(shí)患者耳部自覺出現(xiàn)或如蟬鳴、海潮聲、哼鳴聲、嗡鳴聲、嘶嘶聲等令人不適的聲音，對(duì)患者的日常工作、學(xué)習(xí)及睡眠產(chǎn)生明顯的不良影響。目前耳鳴的發(fā)病機(jī)制尚無明確定論，故無特效治療藥物[1]。中醫(yī)《黃帝內(nèi)經(jīng)》已有耳鳴的描述，《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·脈度》曰：“腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音矣?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·海論》云：“髓海不足則腦轉(zhuǎn)耳鳴?！庇纱丝梢娭嗅t(yī)認(rèn)為治療耳鳴應(yīng)著重于益腎。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為耳鳴與外邪侵襲、腎精虧虛、情志不暢等有關(guān)，根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查可知老年人是耳鳴的高發(fā)人群，腎精虧虛、臟腑功能虛衰是主要病機(jī)，因此益腎填精是主要治則[2]。推拿是傳統(tǒng)的中醫(yī)療法，有簡(jiǎn)、便、廉的特質(zhì)，此外推拿作為重要的中醫(yī)治療方法也應(yīng)遵照中醫(yī)辨證論治的原則，因此針對(duì)腎精不足型耳鳴患者，我們以益腎通耳推拿手法加以治療，取得了令人滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年1月晉江市安海鎮(zhèn)衛(wèi)生院收治的腎精不足型耳鳴患者50例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組25例。觀察組中男16例，女9例；年齡50～72歲，平均年齡(69.12±2.43)歲；病程6個(gè)月至7年，平均病程(3.45±0.68)年。對(duì)照組中男15例，女10例；年齡51～77歲，平均年齡(71.23±3.01)歲；病程5個(gè)月至6.5年，平均病程(3.62±0.71)年。一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2015年賀璐等編寫的《耳鳴臨床應(yīng)用指南》中有關(guān)耳鳴的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1)無任何外部聽覺刺激的情況下，自覺感知耳內(nèi)或顱內(nèi)出現(xiàn)聲音的一種主觀感覺；2)伴或不伴感音神經(jīng)性聽力受損；3)出現(xiàn)耳鳴時(shí)間≥6個(gè)月[3]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 耳鳴的中醫(yī)證型參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中有關(guān)腎精不足證型的標(biāo)準(zhǔn)：耳如蟬鳴、晝夜不息、夜間尤甚；腰膝酸軟、五心煩熱、頭暈?zāi)垦！⒚虏钌仆?、舌紅苔少、脈細(xì)數(shù)[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)年齡50～80歲的患者；2)認(rèn)知正常，可進(jìn)行溝通交流的患者；3)既往未接受過推拿治療耳鳴的患者；4)對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)因外傷、腦血管疾病、藥物中毒等引起的繼發(fā)性耳鳴的患者；2)耳內(nèi)外病變(中耳炎、聽神經(jīng)瘤壓迫)等疾病導(dǎo)致的耳鳴患者；3)處于哺乳期或妊娠期者；4)合并心、腦、腎等重要臟器疾病者；5)存在精神疾病者。

1.5 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn) 1)依從性差，不遵照本研究的治療方案的患者；2)未完成本研究流程者或隨訪脫落者；3)同階段參加2個(gè)或多個(gè)臨床課題研究者。

1.6 治療方法 2組患者均服用耳聾左慈丸(北京同仁堂股份有限公司同仁堂制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字Z11020011)，1丸/次，2次/d。囑患者每晚睡前做鳴天鼓，雙手心捂住耳朵，用食指、中指和無名有節(jié)奏的輕敲枕骨，發(fā)出“咚咚”聲如同敲鼓，360次/晚。觀察組患者在此基礎(chǔ)上增加益腎通耳推拿法治療，30 min/次，1次/d，5次/周。具體方法如下。1)選取穴位：局部穴位如耳門、聽宮、聽會(huì)、率谷、翳風(fēng)、頭維，體穴包括任督二脈、足太陰腎經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃經(jīng)，具體包括任脈的中脘穴、氣海穴、關(guān)元穴，督脈的腰俞、腰陽關(guān)、命門、懸樞、至陽、身柱、大椎、百會(huì)、神庭、印堂，膀胱經(jīng)的督俞、脾俞、胃俞、腎俞、氣海俞、關(guān)元俞、委陽、委中，腎經(jīng)的太溪、肓俞，胃經(jīng)的天樞、足三里。2)手法：a.頭部局部穴位推拿時(shí)囑患者仰臥位，醫(yī)師站立于患者側(cè)頭部，用拇指點(diǎn)按穴位，1 min/穴，以患者耐受為度。順序是百會(huì)→頭維→神庭→懸厘→率谷→印堂→耳門→聽宮→聽會(huì)→翳風(fēng)→風(fēng)池。上述穴位按摩后予以提拿肩部肌肉，同時(shí)囑患者配合緩慢頸部主動(dòng)劃圈運(yùn)動(dòng)。共用時(shí)15 min。b.腹部局部穴位推拿時(shí)患者處于仰臥位，點(diǎn)按患者腹部穴位，1 min/穴，以酸脹感為得氣，順序是中脘→氣?！P(guān)元→肓俞→天樞→神闕。點(diǎn)按上述穴位時(shí)配合患者的呼吸，患者呼氣時(shí)點(diǎn)按，吸氣時(shí)松開，隨后掌按法按摩神闕穴。共用時(shí)5 min。c.背部局部穴位推拿時(shí)囑患者俯臥位，用推法、滾法、揉法對(duì)督脈、膀胱經(jīng)穴位進(jìn)行推拿，用時(shí)約15 min。d.下肢穴位推拿時(shí)采取仰臥位，醫(yī)師站立于患者側(cè)身處，用拇指點(diǎn)按足三里、太溪、三陰交，用時(shí)約10 min。最后以拿肩井穴5次做為結(jié)束手法。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 耳鳴響度分級(jí) 根據(jù)耳鳴的響度分為6級(jí)，具體如下：1級(jí)為耳鳴強(qiáng)度微弱，似有似無，對(duì)日常生活無影響；2級(jí)為處于安靜環(huán)境時(shí)出現(xiàn)耳鳴，對(duì)日常生活無影響；3級(jí)為耳鳴較明顯，在安靜及嘈雜環(huán)境均可出現(xiàn)，但對(duì)日常生活無影響；4級(jí)為持續(xù)出現(xiàn)耳鳴，對(duì)日常生活產(chǎn)生一定影響；5級(jí)為耳鳴聲明顯，強(qiáng)度如嘈雜環(huán)境，對(duì)日常生活產(chǎn)生明顯的影響，同時(shí)合并焦慮抑郁等負(fù)性情緒；6級(jí)為耳鳴聲如飛機(jī)轟鳴，無法進(jìn)行正常的生活、工作及睡眠，常伴有精神異常。

1.7.2 耳鳴程度 采用耳鳴評(píng)價(jià)量表(Tinnitus Evaluation Questionnaire，TEQ)對(duì)患者的耳鳴程度進(jìn)行評(píng)估，該量表含有6項(xiàng)內(nèi)容，主要對(duì)耳鳴的響度、持續(xù)時(shí)間，耳鳴對(duì)患者情緒、睡眠及專注力的影響程度進(jìn)行評(píng)定，總分21分，分?jǐn)?shù)越高提示耳鳴越嚴(yán)重。

1.7.3 睡眠質(zhì)量 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)對(duì)患者的睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，該量表包括入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠質(zhì)量、睡眠藥物的使用情況、日間功能狀態(tài)等維度，每個(gè)維度0～3分，分?jǐn)?shù)越高表示睡眠質(zhì)量越差。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)治療前后耳鳴響度分級(jí)變化對(duì)臨床療效進(jìn)行界定，具體如下：痊愈為治療后耳鳴癥狀消失，伴隨的負(fù)性情緒等癥狀同時(shí)消失，隨訪30 d后耳鳴無復(fù)發(fā)；顯效為治療后耳鳴響度分級(jí)下降至少2級(jí)，伴隨的負(fù)性情緒等癥狀明顯緩解；有效為治療后耳鳴響度分級(jí)下降1級(jí)，伴隨的負(fù)性情緒等癥狀部分緩解；無效為治療后耳鳴癥狀無變化甚至惡化。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 觀察組臨床總有效率為92.00%，對(duì)照組臨床總有效率為64.00%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床總有效率比較[例(%)]

2.2 2組患者治療前后TEQ評(píng)分及PSQI評(píng)分比較 治療前，2組TEQ評(píng)分及PSQI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者TEQ評(píng)分及PSQI評(píng)分均下降，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；治療后，觀察組TEQ評(píng)分及PSQI評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 2組患者TEQ評(píng)分及PSQI評(píng)分比較分)

3 討論

耳鳴是臨床上常出現(xiàn)的一種聽力障礙，其主要癥狀表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)出現(xiàn)持續(xù)或者不規(guī)則的異響。目前，臨床研究表明耳鳴產(chǎn)生的原因很多，但仍然無法明確其發(fā)生機(jī)制，因此給臨床上的診斷與治療帶來了難度[5]。耳鳴多發(fā)于成年人，尤其是60歲以上的老年人。隨著老年人年齡的逐漸增長(zhǎng)，其容易出現(xiàn)腎虛精氣虧損、臟腑功能減弱等生理變化。目前，西醫(yī)尚未明確耳鳴的發(fā)病機(jī)制。有研究認(rèn)為，耳鳴的發(fā)病機(jī)制很可能是由于相鄰神經(jīng)元同步排放興奮性，同時(shí)毛細(xì)胞超量陽離子產(chǎn)生內(nèi)流，以上2種原因同時(shí)作用產(chǎn)生耳鳴；而也有學(xué)者研究認(rèn)為，耳鳴的產(chǎn)生可能與內(nèi)耳血液循環(huán)不佳、缺氧、缺血以及鈣離子代謝存在障礙有關(guān)系[6-7]。

中醫(yī)學(xué)對(duì)耳鳴的病因病機(jī)在先秦時(shí)期就有了一定的認(rèn)識(shí)，最早對(duì)耳鳴的記載見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。中醫(yī)認(rèn)為，腎精不足、髓?？仗撌前l(fā)生耳鳴的主要病機(jī)。腎乃先天之本，腎精為聽覺之本，而腎精藏之于腎，腎精盈余充沛，髓海充足，則清竅得養(yǎng)，耳目清明，聽覺敏銳。因此結(jié)合歷代醫(yī)者對(duì)耳鳴的闡述和研究，可得出耳鳴的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)[8-9]。因而，臨床上我們多從腎虛論出發(fā)治療耳鳴，收效甚佳。

本研究在治療耳鳴中取腎經(jīng)、膀胱經(jīng)、任督二脈、脾經(jīng)、胃經(jīng)的腧穴，起到固精補(bǔ)腎、培補(bǔ)元?dú)獾淖饔?；取小腸經(jīng)、三焦經(jīng)、膽經(jīng)的腧穴，起到通竅聰耳的作用。中醫(yī)認(rèn)為，督脈主全身陽氣，督脈與六條陽經(jīng)交匯于大椎，起到調(diào)節(jié)全身氣血的作用，素有“陽脈之?！敝?。督脈絡(luò)腎，相通于腎氣，故取其具有提升陽氣、培補(bǔ)氣血、藏精補(bǔ)腎的功效。任脈主干行于腹部，與人體陰經(jīng)交匯，具有調(diào)理人體氣機(jī)的功能，為“陰脈之海”。膀胱經(jīng)在循行過程中“從巔入絡(luò)腦”，其跨越經(jīng)絡(luò)之廣使其治療范圍最為廣泛，通過調(diào)理膀胱經(jīng)可以起到治療五臟六腑的功效，同時(shí)配合腎精，可達(dá)到益精充腦的功效。本療法在選取補(bǔ)腎益精、生精益髓穴位的同時(shí)，還選取脾經(jīng)、胃經(jīng)上的腧穴以提高脾胃運(yùn)化功能，聯(lián)合腎精共同起到補(bǔ)土培元、清竅聰耳、補(bǔ)腎益精的效果。三焦經(jīng)、小腸經(jīng)、膽經(jīng)循行均經(jīng)過耳，結(jié)合治療可達(dá)開竅聰耳的作用[10-11]。結(jié)果顯示，觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，在對(duì)TEQ評(píng)分及睡眠指數(shù)評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)，觀察組患者上述指標(biāo)明顯低于對(duì)照組，說明益腎通耳推拿法可明顯改善腎精不足型耳鳴癥狀，同時(shí)明顯改善患者的睡眠質(zhì)量。

綜上所述，益腎通耳推拿法對(duì)腎精不足型耳鳴有良好的臨床療效，可明顯改善患者的睡眠質(zhì)量，臨床可推廣應(yīng)用。