許衛(wèi)東，謝方亮，李守英，葛旭明，徐同磊

（連云港市第一人民醫(yī)院肝膽外科，江蘇 連云港 222002）

膽管結石是肝膽外科的常見病，是指膽管內出現(xiàn)的結石。近年來隨著人們飲食結構的改變，膽管結石的發(fā)病率逐年升高。此病可分為肝外膽管結石和肝內膽管結石。肝內膽管結石是指位于左右肝管匯合部以上的結石。與肝外膽管結石相比，肝內膽管結石更加復雜，治療的難度更大[1]。以往臨床上多采用開腹肝段切除術治療肝內膽管結石。對此病患者進行開腹肝段切除術雖然療效較好，但手術創(chuàng)傷較大，患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，恢復的速度較慢[2-3]。近年來隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡下肝段切除術在肝內膽管結石治療中的應用越來越廣泛。用腹腔鏡下肝段切除術治療肝內膽管結石可有效彌補常規(guī)開腹肝段切除術的缺陷，在清除結石的同時能盡量保存肝實質，減輕手術創(chuàng)傷[4-5]。本文將76 例左肝內膽管結石患者作為試驗對象，探討用完全腹腔鏡下規(guī)則性左肝切除術治療此病的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院收治的76 例左肝內膽管結石患者作為試驗對象。其納入標準是[6]：入院的時間為2020 年3 月至2021 年4 月；病情符合左肝內膽管結石的診斷標準，且經影像學檢查得到確診；對手術和麻醉可耐受；肝功能Child-Pugh 分級為A 級；知曉本研究內容，并簽署了知情同意書。其排除標準是：有肝膽手術史；對進行手術治療存在禁忌證；合并有感染性休克、門靜脈高壓、心肺功能異常、精神疾病、菌血癥或嚴重的肝硬化。按照隨機數(shù)表法將其分為對比組和研究組，每組各有患者38 例。在研究組患者中，有男22 例（占57.89%），女16 例（占42.11%）；其年齡為54 ～71 歲，平均年齡為（66.34±1.25）歲；其病程為1 ～5 年，平均病程為（2.78±0.53）年。在對比組患者中，有男20 例（占52.63%），女18 例（占47.37%）；其年齡為52 ～70 歲，平均年齡為（66.18±1.20）歲；其病程為1 ～7 年，平均病程為（2.65±0.41）年。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對研究組患者進行完全腹腔鏡下規(guī)則性左肝切除術，方法是：對患者進行氣管插管機械通氣及全身麻醉，使其保持平臥位。在臍孔位置做一個小切口，用氣腹針進行穿刺，向腹腔內注入二氧化碳，創(chuàng)建人工氣腹，將氣腹壓保持在12 mmHg左右。退出氣腹針，置入腹腔鏡。在左腋前線肋緣下做一個穿刺孔，作為手術的主操作孔；在左鎖骨中線平臍處做一個穿刺孔，作為手術的副操作孔。在腹腔鏡下探查患者腹腔內的情況，結合術前的影像資料確定結石的位置及大小。用超聲刀游離左肝附近的韌帶，完全顯露肝靜脈。切斷肝左三角韌帶及肝胃韌帶，對周圍的組織及肝左動脈進行游離。用血管夾夾閉肝左動脈，切斷肝血流，顯露左半肝和右半肝的缺血線。切斷肝實質，將預切線標出。用超聲刀打開肝實質，將左肝規(guī)則性切除（在此期間注意避開膽道）。在纖維膽道鏡下取出肝膽管內的結石，用生理鹽水沖洗手術創(chuàng)面，并對創(chuàng)面進行雙極電凝止血。將醫(yī)用生物蛋白膠噴灑至肝臟斷面，放置生物止血棉及引流管。退出手術器械和腹腔鏡，解除人工氣腹，縫合手術切口。對對比組患者進行常規(guī)的開腹左肝切除術，方法是：對患者進行氣管插管機械通氣及全身麻醉，使其保持平臥位。在右上腹腹直肌處做一個手術切口，打開腹腔。解剖第一肝門，游離左半肝。解剖第二肝門，離斷肝實質，將左肝切除。用取石鉗將肝膽管內的結石取出。用生理鹽水沖洗手術創(chuàng)面，并對創(chuàng)面進行雙極電凝止血。將醫(yī)用生物蛋白膠噴灑至肝臟斷面，在膽管末端放置T 管進行引流，最后縫合手術切口。

1.3 觀察指標

比較兩組患者術中的失血量、術后排氣的時間、術后下床活動的時間、術后住院的時間及術后并發(fā)癥的發(fā)生率。手術前后，比較兩組患者焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）的評分?；颊叩腟AS 評分＜50 分表示其無焦慮情緒，其SAS 評分≥50 分表示其存在焦慮情緒，且SAS評分越高表示其焦慮情緒越嚴重?；颊叩腟DS 評分＜50 分表示其無抑郁情緒，其SDS 評分≥50分表示其存在抑郁情緒，且SDS 評分越高表示其抑郁情緒越嚴重[7]。手術前后，比較兩組患者血清谷丙轉氨酶（ALT）、堿性磷酸酶（ALP）及谷氨酰轉肽酶（GGT）的水平。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS 20.0 軟件處理本研究中的數(shù)據，計量資料用±s表示，用t檢驗，計數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中的失血量及術后恢復時間的比較

研究組患者術中的失血量少于對比組患者，其術后排氣的時間、下床活動的時間和住院的時間均短于對比組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者術中的失血量及術后恢復時間的比較（± s）

表1 兩組患者術中的失血量及術后恢復時間的比較（± s）

組別術中的失血量（mL）術后排氣的時間（d） 術后下床活動的時間（d）術后住院的時間（d）研究組（n=38）158.69±20.643.41±1.022.95±0.837.03±1.24對比組（n=38）213.74±26.284.86±1.355.01±1.4710.42±2.47 t 值10.1555.2837.5227.561 P 值＜0.0010.001＜0.001＜0.001

2.2 手術前后兩組患者SDS 評分、SAS 評分的比較

術前，兩組患者的SDS 評分、SAS 評分相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后，研究組患者的SDS 評分、SAS 評分均低于對比組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 手術前后兩組患者SDS 評分、SAS 評分的比較（分，± s）

組別SDS 評分SAS 評分術前術后術前術后研究組（n=38）61.54±3.2843.89±1.1258.47±3.1540.92±1.06對比組（n=38）61.76±3.1150.23±2.0758.10±2.9649.31±1.77 t 值0.30016.6060.52825.068 P 值0.765＜0.0010.599＜0.001

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

研究組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率為7.89%，對比組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率為26.32%，二者相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

2.4 手術前后兩組患者肝功能指標的比較

術前，兩組患者血清ALT、ALP、GGT 的水平相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后，研究組患者血清ALT、ALP、GGT 的水平均低于對比組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 手術前后兩組患者肝功能指標的比較（U/L，± s）

表4 手術前后兩組患者肝功能指標的比較（U/L，± s）

血清ALT血清ALP血清GGT術前術后術前術后術前術后研究組（n=38） 91.57±4.2944.23±2.06308.54±15.27101.26±11.54253.47±15.7887.91±3.54對比組（n=38） 91.80±4.1160.27±2.93310.12±15.09167.29±12.55250.30±15.26109.67±5.21 t 值0.23927.6060.45423.8740.89021.296 P 值0.812＜0.0010.651＜0.0010.376＜0.001組別

3 討論

左肝內膽管結石患者的結石若較小，其通常不會出現(xiàn)自覺癥狀。若結石較大，可導致患者出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、寒顫、發(fā)熱、黃疸等癥狀，部分患者還可出現(xiàn)膽道梗阻、感染等并發(fā)癥[8-9]。以往臨床上多采用開腹左肝切除術治療左肝內膽管結石。對此病患者進行開腹左肝切除術雖然可達到清除結石的目的，但對患者造成的創(chuàng)傷較嚴重，其術后的并發(fā)癥較多，恢復的速度較慢，可在一定程度上增加其痛苦及經濟負擔[10-11]。近年來隨著我國醫(yī)療水平的提高及微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡下規(guī)則性左肝切除術在左肝內膽管結石的治療中逐漸得到應用，并取得了較好的療效。腹腔鏡具有探查與放大的功能，能夠對患者腹腔內的病變進行全面的探查，準確地發(fā)現(xiàn)病灶并將其切除，能避免對病變周圍的組織造成不必要的損傷，確保手術的安全性[12]。在腹腔鏡下進行規(guī)則性左肝切除術，可根據患者肝內血流及膽管結構的特點，解剖肝門并對肝臟進行游離，確定切除的范圍，隨后遵照解剖學標志將左肝切除，能有效避免膽管分支與大血管受損[13-15]。

本研究的結果證實，用完全腹腔鏡下規(guī)則性左肝切除術治療左肝內膽管結石的效果顯著，能有效改善患者的肝功能及負性情緒，且具有患者術中的失血量少、術后并發(fā)癥的發(fā)生率低及恢復快等優(yōu)點。