薛葉 韓英

房顫在臨床中較為常見,是一種持續(xù)性心律失常疾病。隨著我國人口老齡化,房顫發(fā)病率越來越高,往往存在血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn),極易導(dǎo)致患者致殘、死亡,尤其是在冠心病患者中,合并房顫極有可能造成心力衰竭,導(dǎo)致患者生活質(zhì)量明顯降低,還有可能使致死率明顯上升。華法林應(yīng)用到非瓣膜性房顫的臨床治療中,可明顯降低血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn),緩解上腹部不適,但若抗凝強(qiáng)度較低,并無較高的抗凝效果［1］。本研究選取238 例冠心病并非瓣膜性房顫患者,探討不同華法林抗凝治療強(qiáng)度的臨床效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2019 年12 月本院收治的238 例冠心病并非瓣膜性房顫患者,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(59 例)、低強(qiáng)度組(58 例)、標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組(65例)、高強(qiáng)度組(56例)。患者均確診為冠心病、非瓣膜性房顫。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡40～80 歲；患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：可逆性病因?qū)е碌姆款?包括：甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減低、心胸手術(shù)等；消化道、顱內(nèi)出血史、血液??；嚴(yán)重肝腎功能障礙；精神異常［2］。對(duì)照組中男35 例,女24 例；年齡41～79 歲,平均年齡(60.26±6.43)歲；吸煙20 例；平均BMI(24.92±1.63)kg/m2；平均CHADS2 評(píng)分(3.30±2.05) 分；平均LVEF(52.42±3.42)%；平均肌酐清除率(50.96±3.48)ml/min。低強(qiáng)度組中男35 例,女23 例；年齡41～80 歲,平均年齡(60.27±6.43)歲；吸煙21 例；平均BMI(24.96±1.60)kg/m2；平均CHADS2 評(píng)分(3.31±2.03)分；平均LVEF(52.43±3.41)%；平均肌酐清除率(50.98±3.45)ml/min。標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組中男39 例,女26 例；年齡42～79 歲,平均年齡(60.23±6.26) 歲；吸煙22 例；平均BMI(24.91±1.67)kg/m2；平均CHADS2 評(píng)分(3.29±2.02)分；平均LVEF(52.39±3.46)%；平均肌酐清除率(51.03±3.51)ml/min。高強(qiáng)度組中男33 例,女23 例；年齡42～80 歲,平均年齡(60.19±6.62)歲；吸煙19 例；平均BMI(24.89±1.64)kg/m2；平均CHADS2 評(píng)分(3.36±2.01)分；平均LVEF(52.38±3.46)%；平均肌酐清除率(50.93±3.50)ml/min。四組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采取阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司,國藥準(zhǔn)字J20130078,規(guī)格：100 mg)治療,使用劑量為100 mg/d。低強(qiáng)度組采取華法林(齊魯制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H37021314,規(guī)格：2.5 mg)進(jìn)行治療,劑量從2.0 mg/d 開始,第3、4、7 天檢測INR,每次增減0.75 mg 進(jìn)行劑量調(diào)整,一直到INR 為1.5～2.0。標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組劑量從2.5 mg/d 開始,第3、4、7 天檢測INR,每次增減0.75 mg 進(jìn)行劑量調(diào)整,一直到INR 為2.01～2.50。高強(qiáng)度組劑量從3.0 mg/d 開始,第3、4、7 天檢測INR,每次增減0.75 mg 進(jìn)行劑量調(diào)整,一直到INR 為2.51～3.00 進(jìn)行治療。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)患者實(shí)施1、2、3、4、5、6 個(gè)月隨訪,之后每3 個(gè)月進(jìn)行1 次隨訪,持續(xù)1 年。觀察比較四組患者隨訪期間栓塞、嚴(yán)重出血、總出血事件發(fā)生情況,包括缺血性腦卒中、腸系膜動(dòng)脈栓塞、肺栓塞等?；颊邍?yán)重出血情況,即對(duì)患者生命安全造成威脅的出現(xiàn),包括腦出血、消化道出血等；輕微出血包括結(jié)膜出血、皮膚出血、牙齦出血等?？偝鲅獮閲?yán)重出血與輕微出血之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組發(fā)生栓塞共16 例,其中缺血性腦卒中6 例,腸系膜動(dòng)脈栓塞6 例,肺栓塞4 例；低強(qiáng)度組發(fā)生栓塞共7 例,其中5 例缺血性腦卒中,2 例腸系膜動(dòng)脈栓塞；標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組發(fā)生栓塞共7 例,均為缺血性腦卒中；高強(qiáng)度組發(fā)生栓塞1 例,為缺血性腦卒中。對(duì)照組栓塞發(fā)生率27.12%均高于低強(qiáng)度組的12.07%、標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組的10.77%以及高強(qiáng)度組的1.79%,且高強(qiáng)度組均低于低強(qiáng)度組、標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。高強(qiáng)度組發(fā)生嚴(yán)重出血7 例,其中腦出血1 例,消化道出血6 例；標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組發(fā)生嚴(yán)重出血2 例,其中1 例腦出血、1 例消化道出血；低強(qiáng)度組發(fā)生嚴(yán)重出血1 例,為消化道出血。高強(qiáng)度組嚴(yán)重出血發(fā)生率12.50%高于標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組的3.08%、低強(qiáng)度組的1.72%和對(duì)照組的0,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。對(duì)照組、低強(qiáng)度組、標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組、高強(qiáng)度組總出血發(fā)生率分別為5.08%、10.34%、12.31%、12.50%。見表1。

表1 四組患者栓塞及出血情況比較［n(%)］

3 討論

由于我國老齡化日益嚴(yán)重,導(dǎo)致冠心病、房顫發(fā)生率越來越高,使得患者日常生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。尤其是冠心病合并非瓣膜性房顫,具有較高的卒中風(fēng)險(xiǎn),是導(dǎo)致缺血性腦卒中發(fā)生的重要因素,極易導(dǎo)致患者死亡、病殘,且會(huì)隨年齡增加而導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)性上升。在對(duì)冠心病并非瓣膜性房顫進(jìn)行治療時(shí),抗凝治療較為常用,可有效預(yù)防栓塞,避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生［3］。

華法林在抗凝治療中較為常用,是一種雙香豆素類抗凝藥物,是由消旋異構(gòu)體R、S 型異構(gòu)體形成的一種的混合物,能夠有效結(jié)合羧化酶,與維生素K 具有較高競爭作用,可使谷氨酸羥基化得到有效抑制,因此對(duì)維生素K 具有較高依賴性的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X 等,可停于前體階段,難以得到活化,具有較強(qiáng)的抗凝作用,對(duì)血栓形成、脫落具有顯著抑制作用,抗凝蛋白調(diào)節(jié)素C、S 無法充分發(fā)揮羧化作用,由此可達(dá)到抗凝效果。華法林可經(jīng)腸道快速吸收,具有較高的生物利用度,而且華法林具有的量效關(guān)系會(huì)因遺傳、環(huán)境而受到影響,可有效預(yù)防栓塞發(fā)生。在采取華法林進(jìn)行治療時(shí),可通過INR 對(duì)其安全性、有效性進(jìn)行評(píng)估,所以需對(duì)INR 值進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測,便于合理調(diào)整華法林使用劑量。一般情況下,采取不同強(qiáng)度華法林進(jìn)行治療時(shí),達(dá)到的臨床效果與預(yù)后存在一定差異［4-6］。

經(jīng)研究可知,對(duì)照組栓塞發(fā)生率均高于低強(qiáng)度組、標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組以及高強(qiáng)度組,且高強(qiáng)度組均低于低強(qiáng)度組、標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。高強(qiáng)度組嚴(yán)重出血發(fā)生率高于標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組、低強(qiáng)度組和對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此可知,華法林INR 高強(qiáng)度進(jìn)行治療時(shí),預(yù)防栓塞效果更佳,但是容易有嚴(yán)重出血情況發(fā)生,低強(qiáng)度組、標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組具有良好的預(yù)防栓塞效果,而且嚴(yán)重出血發(fā)生率較低,因此INR 為1.5～2.5 時(shí)效果較佳。與對(duì)照組常規(guī)抗凝治療相比較,華法林治療效果更佳,可使栓塞得到有效預(yù)防。

在臨床中,房顫極易造成血栓、左心房血栓脫落,由此容易導(dǎo)致血管栓塞發(fā)生。因受到飲食習(xí)慣、遺傳、生活環(huán)境、藥物等因素影響,有的患者采取華法林進(jìn)行治療時(shí),即便使用小劑量也有可能導(dǎo)致出血情況發(fā)生。在采取小劑量華法林進(jìn)行治療時(shí),使INR 處于較低范圍,在一定程度上能夠有效預(yù)防冠心病并非瓣膜性房顫患者出血事件發(fā)生。通過研究可知,采取華法林進(jìn)行治療時(shí),INR 為1.5～2.0、2.01～2.50 時(shí),栓塞事件發(fā)生率與INR 2.51～3.0 時(shí)的發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),但是INR 為1.5～2.0、2.01～2.50 的嚴(yán)重出血發(fā)生率更低。因此在冠心病并非瓣膜性房顫患者抗凝治療中,采取華法林低強(qiáng)度、標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度進(jìn)行抗凝治療具有更為顯著效果,可有效預(yù)防栓塞,具有更高安全性。雖然高強(qiáng)度華法林具有較強(qiáng)的抗栓效果,INR 為2.51～3.00 時(shí)栓塞發(fā)生率只有1.79%,但是嚴(yán)重出血發(fā)生率可達(dá)到12.50%,對(duì)臨床預(yù)后造成極為不利的影響。因此在對(duì)患者實(shí)施華法林抗凝治療過程中,應(yīng)加強(qiáng)INR 監(jiān)測,避免錯(cuò)漏出血風(fēng)險(xiǎn)而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

在對(duì)冠心病并非瓣膜性房顫患者進(jìn)行治療時(shí),采取華法林抗凝治療時(shí),由于未對(duì)栓塞予以充分關(guān)注、未進(jìn)行高危人群識(shí)別,而且對(duì)于嚴(yán)重出血過于擔(dān)心,在使用過程中需頻繁監(jiān)測INR 等,導(dǎo)致華法林的使用受到一定影響。近些年來,伴隨臨床藥物不斷開發(fā)進(jìn)步,大量抗凝藥物的得到應(yīng)用,對(duì)非瓣膜性房顫具有顯著治療效果,例如阿哌沙班、利伐沙班等,而且出血風(fēng)險(xiǎn)明顯降低,但是此類藥物往往具有較高價(jià)格,在臨床應(yīng)用中受到一定顯著,因此華法林依然在房顫抗凝治療中廣泛使用。近些年來,INR 即時(shí)監(jiān)測技術(shù)(POCT)得到應(yīng)用,在采取華法林抗凝治療時(shí),患者可于家中進(jìn)行INR 的自行檢測,具有較高便利性及安全性,對(duì)華法林廣泛應(yīng)用具有明顯促進(jìn)作用。即便如此,對(duì)患者采取合理使用劑量的華法林進(jìn)行治療依然具有重要意義。當(dāng)INR 值為1.5～2.5 時(shí),栓塞發(fā)生率低,嚴(yán)重出血發(fā)生率低,在充分發(fā)揮抗凝效果的同時(shí),可有效預(yù)防出血,安全性更高。但應(yīng)注意,本研究選取患者樣本較少,可能與大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果具有一定偏差,還需予以更深入研究。

總之,采用華法林抗凝治療冠心病并非瓣膜性房顫具有明顯效果,可有效預(yù)防栓塞,INR 強(qiáng)度越高對(duì)栓塞預(yù)防效果越佳,但高強(qiáng)度容易導(dǎo)致嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn),INR1.5～2.5 具有明顯效果,且安全性高,可在臨床進(jìn)行推廣使用。