姚自鵬，楊廣龍，尹瓊，吳安爽，劉曼華，夏旭輝

變異型心絞痛（VAP）多由冠狀動脈（冠脈）局限性或節(jié)段性痙攣引起，冠脈造影可見動脈硬化斑塊或正常，其發(fā)作時心電圖呈一過性ST段抬高，T波高聳或T波假性正?；?。而Wellens綜合征患者冠脈造影多提示左前降支近端嚴(yán)重狹窄，其心電圖表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)特征性T波改變。本文報道了冠脈痙攣引起Wellens綜合征改變1例。

1 病例

患者男性，57歲，主因胸痛2 h入院，患者于2020-4-5清晨無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后段壓榨樣疼痛，伴胸悶、全身大汗，無肩部疼痛、惡心、嘔吐，癥狀持續(xù)約0.5 h，就診我院。既往無特殊病史，吸煙史20余年，10～20支/d，未戒除。入院查體：心率64 次/min，血壓120/80 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），心界不大，未聞及雜音及額外心音。輔助檢查：心電圖顯示：V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1～0.5 mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.2 mV（圖1），高敏肌鈣蛋白Ⅰ：640.9 pg/ml（正常＜34 pg/ml），初步考慮：急性心肌梗死。急診行冠脈造影可見：冠脈血管未見明顯狹窄，診斷：變異型心絞痛 冠脈痙攣。術(shù)后予以硝酸甘油靜脈泵入后患者癥狀緩解，復(fù)查心電圖示V2～V4導(dǎo)聯(lián)T波雙向（圖2）。囑患者戒煙，予以阿司匹林100 mg 1/d，瑞舒伐他汀10 mg 1/d，地爾硫卓（活心爽）30 mg 3/d治療。出院后4個月，患者再發(fā)胸痛，性質(zhì)同前，再次就診于我院，心電圖檢查顯示V2～V4導(dǎo)聯(lián)T波直立（假正?；▓D3），給予鹽酸地爾硫卓靜脈泵入后癥狀緩解，復(fù)查心電圖顯示V2～V4導(dǎo)聯(lián)T波雙向，加用尼可地爾5 mg 3/d，單硝酸異山梨酯緩釋片40 mg 1/d治療，患者胸痛癥狀未反復(fù)。

圖1 患者第1次胸痛時心電圖

圖2 患者胸痛癥狀緩解時心電圖

圖3 患者第2次胸痛時心電圖

2 討論

冠狀動脈痙攣（CAS）是指心外膜冠脈突然發(fā)生強烈收縮，導(dǎo)致血管腔嚴(yán)重狹窄甚至完全閉塞，從而引起一系列的臨床表現(xiàn)[1]。目前認(rèn)為由CAS引起的心絞痛（常見于變異性心絞痛）、急性心肌梗死、猝死、各類心律失常、心力衰竭和無癥狀性心肌缺血等表現(xiàn)統(tǒng)稱為冠狀動脈痙攣綜合征（CASS）[2]。

目前已經(jīng)闡明的可能誘發(fā)CAS危險因素包括年齡、吸煙、高脂血癥、寒冷刺激、情緒應(yīng)激、運動、過度通氣、Valsalva動作、中樞神經(jīng)系統(tǒng)刺激物質(zhì)（如可卡因）和麥角生物堿等。其中，吸煙是公認(rèn)的引起血管痙攣的最主要危險因素，臨床上大部分CAS患者均有長期吸煙史[1,2]。

本例患者清晨起病，胸骨后段呈壓榨性疼痛，伴胸悶、全身大汗，具有典型的心絞痛癥狀，存在吸煙等危險因素，第1次發(fā)作時心電圖呈一過性ST段抬高，T波高聳，冠脈造影未見明顯異常，第2次發(fā)作時T波假性正常化，給予長效硝酸鹽制劑和CCB治療后未再復(fù)發(fā)，符合變異型心絞痛診斷[2]。同時，患者癥狀緩解后，心電圖V2～V4呈T波雙相，符合2型Wellens綜合征的心電圖變化。

荷蘭學(xué)者Wellens在1982年報道了首例不穩(wěn)定型心絞痛患者在心絞痛發(fā)作后，心電圖顯示胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)特征性T波改變，易進(jìn)展為急性大面積前壁心肌梗死[3]。此后，此類心電圖改變則被命名為“Wellens綜合征”（左前降支T波綜合征），冠脈造影提示左前降支近端嚴(yán)重狹窄，其中完全或近乎完全閉塞的患者占59%[4]。然而，大部分患者的心肌生化標(biāo)志物正常，僅12%的患者心肌酶輕度升高，但未超過參考值的2倍[4]。

Wellens綜合征并不等同于左前降支近端嚴(yán)重狹窄，馮國輝[5]及Sheng等[6]報道CAS可引起Wellens綜合征T波表現(xiàn)。目前Wellens綜合征的病因包括：動脈粥樣硬化斑塊、冠脈痙攣、缺氧、心臟需求增加[7]，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為[7]：①V2和V3導(dǎo)聯(lián)T波雙相或深倒置，偶可出現(xiàn)于V1、V4、V5和V6導(dǎo)聯(lián)；②心絞痛病史；③心肌酶譜正?；蜉p微升高；④胸前導(dǎo)聯(lián)無病理性Q波；⑤心電圖無ST段抬高，或輕微ST段抬高（＜1 mm）；⑥心電圖無R波丟失，R波遞增正常；⑦V2和V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)雙相T波或更為常見的對稱性深倒T波。

Wellens綜合征分成兩種類型[8]：第1種類型ST段位于等電位線，或呈直線型或拱形輕度抬高（≤1 mm），伴T波倒置。倒置T波的下降支與水平線的夾角多在60°～90°之間，此類型較常見，約占Wellens綜合征的76%，也稱為“左前降支冠狀T波綜合征”；第2種類型為V2和V3導(dǎo)聯(lián)T波雙相，有時也包括V1和V4導(dǎo)聯(lián)，較少見，約占Wellens綜合征的24%，但致命性更大（圖4）。本例患者符合第2種類型，臨床應(yīng)更加注意。

圖4 Wellens 綜合征根據(jù)T 波的形態(tài)不同分成兩種類型

治療上Wellens綜合征與急性心肌梗死相似，包括抗血小板治療、肝素抗凝、硝酸酯類藥和β受體阻滯劑等治療。值得注意的是，Wellens綜合征需按急性心肌梗死處理，盡早行冠脈造影檢查，必要時需行前降支的血運重建治療[7]。對于CAS的治療，首先應(yīng)戒煙、降壓、維持體重、控制血糖、調(diào)脂、避免過度勞累和減輕精神壓力等危險因素和誘發(fā)因素的控制，藥物治療上CCB是療效最肯定且應(yīng)用最廣泛的防治藥物，其他包括硝酸酯類藥物、鉀通道開放劑（如尼可地爾）、抗血小板治療及他汀類藥物[2]。本例患者第1次出院后給予戒煙、抗血小板治療、他汀類藥物、CCB等治療，但4個月后仍復(fù)發(fā)，給予加強硝酸酯類藥物、鉀通道開放劑等藥物后未再復(fù)發(fā)。因此，臨床上對于頑固性CAS患者，控制危險因素是關(guān)鍵，同時CCB、硝酸酯類藥物及鉀通道開放劑聯(lián)合應(yīng)用是合理有效的。

臨床上CASS患者并不少見，只有通過臨床表現(xiàn)及心電圖盡早識別CASS患者，同時，對于符合Wellens綜合征表現(xiàn)的患者盡早行冠脈造影檢查，臨床醫(yī)生才能做出正確診斷以便及時治療。