劉 媛，趙 林

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，北京 100730

胃癌的主要病理類(lèi)型為腺癌，通常根據(jù)其解剖部位(賁門(mén)/近端或非賁門(mén)/遠(yuǎn)端)和組織學(xué)類(lèi)型(彌漫型或腸型)進(jìn)行分類(lèi)[4]。彌漫型在低風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)較為普遍，主要與遺傳因素有關(guān)。腸型則在高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)更為常見(jiàn)，通常與環(huán)境因素有關(guān)，如幽門(mén)螺桿菌感染、吸煙、高鹽攝入及其他飲食因素。由于清潔飲用水、食物保存條件改善等原因，在過(guò)去幾十年中，北美和西歐國(guó)家的遠(yuǎn)端腸型胃癌發(fā)病率顯著下降[2，4- 5]。相反，在中低收入國(guó)家遠(yuǎn)端腸型胃癌仍占居主導(dǎo)地位[6]。

目前，胃癌的規(guī)范化診治在全球范圍內(nèi)推廣，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的診療指南成為胃癌臨床實(shí)踐決策的重要參考。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)每年發(fā)布的各種惡性腫瘤臨床實(shí)踐指南，得到了全球臨床醫(yī)師的認(rèn)可和遵循。近日，NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南再次更新[7]，本文將對(duì)新版指南內(nèi)容，特別是其更新部分進(jìn)行解讀，以期為臨床實(shí)踐提供指導(dǎo)和幫助。

1 診斷與評(píng)估的更新

1.1 腹腔鏡探查及細(xì)胞學(xué)檢查

美國(guó)腫瘤研究聯(lián)合委員會(huì)(American Joint Committee on Cancer，AJCC)采用的腫瘤(T)、淋巴結(jié)(N)和轉(zhuǎn)移(M)分期系統(tǒng)是國(guó)際公認(rèn)的癌癥分期標(biāo)準(zhǔn)，也是影響治療決策和預(yù)后的主要因素。與既往版本一致，此次新版NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南仍采用AJCC第8版分期系統(tǒng)[8]。

對(duì)于cM0患者，除cTis/cT1a外，指南建議所有患者均應(yīng)行腹腔鏡探查及細(xì)胞學(xué)檢查。因腹腔鏡對(duì)于隱匿性腹腔轉(zhuǎn)移腫瘤的敏感性較高，普通CT甚至18F脫氧葡萄糖-正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層掃描(18F-deoxy-glucose positron emission tomography/computed tomography，18F-FDG PET/CT)不能替代。斯隆-凱特林癌癥中心開(kāi)展的一項(xiàng)研究顯示，10年間共657例潛在可切除的胃腺癌患者接受了腹腔鏡分期檢查，31%的患者出現(xiàn)腹腔轉(zhuǎn)移(M1)[9]。然而，腹腔鏡對(duì)于肝轉(zhuǎn)移和胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的鑒別價(jià)值有限。

腹腔鏡探查及細(xì)胞學(xué)檢查可進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)隱匿性腹腔轉(zhuǎn)移，從而提高腹腔鏡分期的準(zhǔn)確性[10]。腹腔鏡探查及細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性與胃癌患者的不良預(yù)后相關(guān)，是根治性切除術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。通過(guò)化療細(xì)胞學(xué)檢查轉(zhuǎn)陰的患者，其疾病特異性生存率顯著提高，但細(xì)胞學(xué)檢查轉(zhuǎn)陰患者的治愈率仍較低，此類(lèi)患者能否從手術(shù)中獲益尚不確定[11]。因此，即使無(wú)可見(jiàn)的腹腔轉(zhuǎn)移灶，細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性也應(yīng)被視為M1，不建議手術(shù)作為初始治療方法。對(duì)于考慮采取直接手術(shù)切除而不進(jìn)行術(shù)前治療的患者，腹腔鏡探查可能有助于在影像學(xué)提示為T(mén)3～T4和/或N+的患者中發(fā)現(xiàn)影像學(xué)隱匿的腹腔轉(zhuǎn)移。

由于腹腔鏡探查為有創(chuàng)性手術(shù)操作，故針對(duì)不同狀態(tài)的患者指南的推薦強(qiáng)度等級(jí)不同。對(duì)于全身狀態(tài)合適，可切除或潛在可切除的cM0、非cTis/cT1a患者，推薦腹腔鏡探查及細(xì)胞學(xué)檢查；對(duì)于全身狀態(tài)合適，但無(wú)法手術(shù)切除者，考慮行腹腔鏡探查及細(xì)胞學(xué)檢查，證據(jù)等級(jí)由2B類(lèi)改為2A類(lèi)；而對(duì)于不適合手術(shù)者，則不推薦行腹腔鏡探查及細(xì)胞學(xué)檢查。

1.2 生物標(biāo)志物檢測(cè)

目前，人類(lèi)表皮生長(zhǎng)因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2，HER2)/ERBB2狀態(tài)、微衛(wèi)星不穩(wěn)定(microsatellite instability，MSI)/錯(cuò)配修復(fù)(mismatch repair，MMR)狀態(tài)、程序性死亡[蛋白]配體- 1(programmed death ligand- 1，PD-L1)表達(dá)、腫瘤突變高負(fù)荷(tumor mutation burden-high，TMB-H)狀態(tài)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)肌球蛋白相關(guān)激酶(neurotrophin receptor kinase，NTRK)基因融合的免疫組化(immunohistochemistry，IHC)和/或分子檢測(cè)均與晚期胃癌的臨床治療相關(guān)。此版指南首次建議在所有新診斷病例中，而不是僅在轉(zhuǎn)移性病例中，通過(guò)聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(polymerase chain reaction，PCR)/高通量測(cè)序(next generation sequencing，NGS)或IHC方法進(jìn)行MSI/MMR檢測(cè)。如懷疑腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移，建議在診斷時(shí)進(jìn)行HER2和PD-L1檢測(cè)。

1.2.3.2 責(zé)任護(hù)士每天查房,都要反復(fù)多次為患者宣教做好病房管理。對(duì)危重患者及物品較多患者,可多提供一個(gè)整理箱,把患者多余的物品放到箱里,使病房整齊美觀。

這一更新主要基于現(xiàn)有臨床證據(jù)，圍術(shù)期化療似乎對(duì)MSI/錯(cuò)配修復(fù)缺陷(different mismatch repair，dMMR)腫瘤無(wú)效，而以免疫檢查點(diǎn)抑制劑為主的新輔助治療在MSI/dMMR胃癌中的嘗試已獲初步成功，提示對(duì)于早期胃癌患者應(yīng)依據(jù)MSI/MMR狀態(tài)采取不同的治療策略。一項(xiàng)研究評(píng)估了新輔助免疫治療納武利尤單抗聯(lián)合伊匹木單抗治療可切除胃癌(MSI/dMMR，T2-4NxM0)的病理學(xué)完全緩解(pathologic complete response，pCR)率，研究方案包括納武利尤單抗240 mg(每2周1次，共輸注6次)和伊匹木單抗1 mg/kg(每6周1次，共輸注2次)，最后一次輸注納武利尤單抗5周(±1周)后行根治性手術(shù)；術(shù)后病理提示Becker腫瘤退縮分級(jí)(TRG)<3的患者接受納武利尤單抗480 mg(每4周1次，共輸注9次)的輔助治療[12]。該研究共納入32例患者，均為MSI/dMMR狀態(tài)；29例患者接受了手術(shù)，2例拒絕手術(shù)并通過(guò)內(nèi)窺鏡活檢證實(shí)無(wú)腫瘤細(xì)胞，1例因腫瘤進(jìn)展而未行手術(shù)；29例接受手術(shù)的患者均行根治性(R0)切除：17例(59%)達(dá)pCR(根據(jù)Becker分級(jí)TRG 1a，ypT0N0)，4例(14%)為T(mén)RG 1b(Becker分級(jí)，殘留腫瘤<10%)，1例為T(mén)RG 2(殘余腫瘤10%～50%)，7例為T(mén)RG 3(殘余腫瘤>50%)；中位隨訪時(shí)間為10.9個(gè)月，1例轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，1例無(wú)復(fù)發(fā)死亡，30例無(wú)復(fù)發(fā)/無(wú)進(jìn)展。研究顯示新輔助免疫治療對(duì)MSI/dMMR患者具有較好療效。此外，一項(xiàng)納入13項(xiàng)Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)的薈萃分析研究顯示[13]，332例可切除胃癌接受新輔助免疫治療的患者(T2～T4或N+)，其pCR率、主要病理緩解(major pathologic response，MPR)率和R0切除率分別為16%、36%和97%；作為對(duì)照，來(lái)自25項(xiàng)新輔助化療研究的結(jié)果顯示，pCR率為8%，MPR率為22%，R0切除率為84%。值得注意的是，13項(xiàng)研究中僅4項(xiàng)報(bào)告了MSI/dMMR患者的治療結(jié)果，新輔助免疫治療后pCR率為39%，MPR率為82%，顯著高于微衛(wèi)星穩(wěn)定/無(wú)錯(cuò)配修復(fù)缺陷患者的5%和20%。提示對(duì)于MSI/dMMR患者，相較于化療，新輔助免疫治療具有更好的病理反應(yīng)和R0切除率。

值得注意的是，2022年NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南對(duì)于MSI，除推薦使用PCR外，首次推薦NGS作為檢測(cè)方法之一。指南建議在所有新診斷的胃癌患者中，通過(guò)PCR/NGS或IHC進(jìn)行MSI/MMR檢測(cè)。并在多條推薦中刪除了“如組織量充足再行NGS”以及“NGS存在固有缺陷”的描述，更肯定了NGS的價(jià)值。近年來(lái)，隨著NGS平臺(tái)的廣泛應(yīng)用，基于靶向雜交捕獲的NGS方法檢測(cè)MSI/MMR，已被證實(shí)與常規(guī)方法的一致性為97%，靈敏度為95%，特異度為98%，且無(wú)需匹配正常組織[14]。NGS不僅可檢測(cè)整個(gè)基因組的MSI狀態(tài)，且可發(fā)現(xiàn)MMR基因胚系或體系突變、伴隨雜合性缺失(loss of heterozygo-sity，LOH)及附加基因結(jié)構(gòu)性改變等，也可用于識(shí)別ERBB2擴(kuò)增、TMB和NTRK基因融合，實(shí)現(xiàn)“one for all”的檢測(cè)。故在可用于診斷的組織有限或患者無(wú)法進(jìn)行傳統(tǒng)活檢時(shí)，指南推薦使用NGS進(jìn)行全面基因組分析，以代替單一生物標(biāo)志物的順序檢測(cè)，但仍應(yīng)首先考慮使用IHC/ISH等金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢測(cè)。在晚期或轉(zhuǎn)移性腫瘤的臨床或影像學(xué)進(jìn)展期，可考慮重復(fù)生物標(biāo)志物檢測(cè)。

實(shí)體腫瘤的基因組改變可通過(guò)評(píng)估血液中的循環(huán)腫瘤DNA(circulating tumor DNA，ctDNA)進(jìn)行確定，是一種“液體活檢”。液體活檢在晚期腫瘤患者中的使用頻率更高，尤其是無(wú)法開(kāi)展組織活檢以進(jìn)行疾病監(jiān)測(cè)和管理的患者。一項(xiàng)研究顯示，對(duì)進(jìn)展期胃癌的ctDNA進(jìn)行MSI/MMR檢測(cè)，其中63%的MSI陽(yáng)性者，對(duì)免疫治療產(chǎn)生完全或部分反應(yīng)[15]。另一項(xiàng)針對(duì)55例晚期胃食管腺癌患者的研究顯示，其中69%的患者具有≥1項(xiàng)美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)已批準(zhǔn)的針對(duì)靶向藥物的特征性基因突變[16]。因此，對(duì)于晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌且無(wú)法進(jìn)行傳統(tǒng)活檢或病情監(jiān)測(cè)的患者，本次指南在更新中再次強(qiáng)調(diào)，可考慮在美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)法案修正案(Clinical Laboratory Improvement Amendments，CLIA)批準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室中使用經(jīng)驗(yàn)證的基于NGS的綜合基因組圖譜分析進(jìn)行檢測(cè)。需注意的是，對(duì)于液體活檢陰性結(jié)果應(yīng)謹(jǐn)慎解釋?zhuān)慌懦[瘤發(fā)生新的突變或疾病進(jìn)展的可能。

2 治療的更新

胃癌患者的管理需多學(xué)科協(xié)作，采用綜合治療策略，包括腫瘤內(nèi)/外科、放療科、放射科和病理科等。指南鼓勵(lì)多學(xué)科成員共同協(xié)商，制訂診療決策。

2.1 胃癌的圍術(shù)期治療

新版指南仍然強(qiáng)調(diào)了圍術(shù)期化療的重要性。對(duì)于T2以上、N+、M0患者的圍術(shù)期化療，仍為1類(lèi)推薦，并將圍術(shù)期氟尿嘧啶聯(lián)合奧沙利鉑方案化療的療程數(shù)改為術(shù)前4個(gè)療程、術(shù)后4個(gè)療程。

同時(shí)，對(duì)于圍術(shù)期放化療的推薦更加細(xì)化，僅推薦手術(shù)未達(dá)到D2清掃的患者術(shù)后進(jìn)行放化療。一項(xiàng)回顧性研究顯示，相較于單純手術(shù)治療(D1淋巴結(jié)清掃)，術(shù)后采用氟尿嘧啶類(lèi)藥物化療聯(lián)合放療可顯著降低患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率；但對(duì)于術(shù)中完成D2淋巴結(jié)清掃的患者，術(shù)后放化療組與單純手術(shù)治療組的復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差異[17]。Ⅲ期ARTIST研究結(jié)果證實(shí)，相較于術(shù)后化療，術(shù)后放化療并未提高D2淋巴結(jié)清掃患者的復(fù)發(fā)率[18- 19]；有趣的是，相較于術(shù)后化療，術(shù)后放化療提高了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性患者的3年無(wú)病生存率(78%比72%，P=0.0365)[19]。Ⅲ期ARTIST Ⅱ研究納入了546例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且完成D2淋巴結(jié)清掃的患者，結(jié)果顯示在術(shù)后化療的基礎(chǔ)上聯(lián)合術(shù)后放療并不能給患者帶來(lái)生存獲益，術(shù)后化療組3年無(wú)病生存率為 74.3%，術(shù)后放化療組為72.8%(HR=0.971，P=0.879)[20]。綜上，指南僅推薦對(duì)未行D2淋巴結(jié)清掃的患者行術(shù)后放化療。

2.2 晚期胃癌的治療

2.2.1 化療首選兩藥聯(lián)合方案

系統(tǒng)治療可緩解局部晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌患者的癥狀，提高生存率。一線系統(tǒng)性治療方案以?xún)煞N細(xì)胞毒性藥物聯(lián)合化療作為晚期胃癌患者的首選方案，其毒性較低。其中兩藥聯(lián)合方案主要為鉑類(lèi)聯(lián)合氟尿嘧啶類(lèi)化療藥物，奧沙利鉑毒性較低，通常優(yōu)于順鉑。以伊立替康為基礎(chǔ)的一線治療方案已在晚期或轉(zhuǎn)移性胃食管癌患者的臨床試驗(yàn)中得到廣泛應(yīng)用。

值得注意的是，對(duì)于三種細(xì)胞毒性藥物聯(lián)合的方案，指南弱化推薦，強(qiáng)調(diào)僅用于具有良好體質(zhì)狀態(tài)(performance status，PS)評(píng)分和可密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)的患者[21]。一項(xiàng)國(guó)際Ⅲ期臨床試驗(yàn)研究(V325)將445例未經(jīng)治療的進(jìn)展期胃癌或食管胃交界處癌(esophagogastric junction，EGJ)患者隨機(jī)分為多西他賽、順鉑和氟尿嘧啶(DCF)組與順鉑和氟尿嘧啶組(CF)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在CF組中添加多西他賽顯著改善了患者的無(wú)進(jìn)展生存期(progression free survival，PFS)、總生存期(overall survival，OS)和客觀緩解率(objective response rate，ORR)[22]。然而，DCF組患者的并發(fā)癥與藥物毒性增加明確相關(guān)，包括骨髓抑制和感染等并發(fā)癥。與V325研究中評(píng)估的DCF方案相比，DCF的各種劑量改良方案(包括使用奧沙利鉑或卡鉑替換順鉑方案以及含氟尿嘧啶48 h持續(xù)泵入的雙周方案)均被證明在進(jìn)展期胃癌患者的臨床試驗(yàn)中提高了安全性[23- 25]。因此，改良的DCF方案可替代標(biāo)準(zhǔn)DCF方案用于PS良好患者的治療。

2.2.2 一線免疫治療

對(duì)于轉(zhuǎn)移性胃癌患者，指南推薦應(yīng)依據(jù)HER2過(guò)表達(dá)狀態(tài)選擇一線治療方案。對(duì)于HER2過(guò)表達(dá)的胃腺癌患者，結(jié)合ToGA試驗(yàn)和Ⅱ期HERXO試驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)將曲妥珠單抗添加至一線化療方案中[首選與氟尿嘧啶和鉑劑聯(lián)合(順鉑為1類(lèi)推薦[26]，奧沙利鉑為2A類(lèi)推薦)]。根據(jù)KEYNOTE- 811試驗(yàn)(前264例患者)的中期臨床試驗(yàn)研究數(shù)據(jù)分析，帕博利珠單抗也可添加至此方案中[27]。

對(duì)于HER2過(guò)表達(dá)的晚期胃癌患者，PD-L1綜合陽(yáng)性評(píng)分(combined positive score，CPS)≥5的首選方案為納武利尤單抗聯(lián)合氟嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他濱)和奧沙利鉑。新版指南指出，某些情況下納武利尤單抗對(duì)CPS<5的腫瘤亦有作用，將納武利尤單抗聯(lián)合氟嘧啶和奧沙利鉑作為2B類(lèi)推薦，這是基于Ⅲ期CHECKMATE- 649試驗(yàn)結(jié)果作出的推薦[28]。該試驗(yàn)將1581例未經(jīng)治療的HER2陰性不可切除胃癌、EGJ或食管腺癌患者進(jìn)行隨機(jī)分組，接受單獨(dú)化療或納武利尤單抗聯(lián)合化療(卡培他濱和奧沙利鉑或改良的FOLFOX)。與單獨(dú)化療組相比，PD-L1 CPS≥5(n=955)患者的中位OS(14.4個(gè)月比11.1個(gè)月；HR=0.71，P<0.0001)和中位PFS(7.7個(gè)月比6個(gè)月；HR=0.68，P<0.0001)均顯著改善。因此，對(duì)于CPS<5的患者應(yīng)用納武利尤單抗，指南作出了2B類(lèi)推薦。

2.2.3 后線靶向及免疫治療

目前，多種靶向及免疫治療藥物(如曲妥珠單抗、帕博利珠單抗、納武利尤單抗、恩曲替尼和拉曲替尼)已獲FDA批準(zhǔn)用于治療晚期胃癌。曲妥珠單抗可治療HER2過(guò)表達(dá)的晚期胃癌患者。帕博利珠單抗/納武利尤單抗可用于治療PCR/NGS檢測(cè)為高M(jìn)SI的患者、IHC檢測(cè)為dMMR的患者、IHC檢測(cè)為PD-L1表達(dá)的患者或NGS檢測(cè)為T(mén)MB-H的患者。NTRK抑制劑(恩曲替尼和拉曲替尼)可用于治療NTRK基因融合的胃癌患者。在抗血管靶向治療方面，Ⅲ期臨床試驗(yàn)研究顯示雷莫蘆單抗在經(jīng)治的晚期或轉(zhuǎn)移性胃食管癌患者中均顯示出良好的治療效果[29- 30]，因此可作為晚期或轉(zhuǎn)移性胃腺癌患者的二線或后續(xù)治療選擇。

在二線及后線治療中，新版指南增加了基于生物標(biāo)志物檢測(cè)的推薦。新增了德喜曲妥珠單抗作為HER2過(guò)表達(dá)患者的二線治療推薦，這是基于Ⅱ期DESTINY Gastric01試驗(yàn)研究結(jié)果作出的推薦，該研究選取188例已使用過(guò)兩線及以上治療方案(包括曲妥珠單抗)的晚期胃癌患者，按照2∶1隨機(jī)入組德喜曲妥珠單抗組和化療組(紫衫或伊利替康)，結(jié)果顯示德喜曲妥珠單抗組患者的中位OS(12.5個(gè)月比8.4個(gè)月，P=0.0097)、中位PFS(5.6個(gè)月比3.5個(gè)月)、ORR(40.5%比11%)、緩解持續(xù)時(shí)間(11.3個(gè)月比3.9個(gè)月)均明顯優(yōu)于化療組[29]。但德喜曲妥珠單抗組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率更高，主要包括中性粒細(xì)胞減少、貧血、間質(zhì)性肺炎等[29]。

多塔利單抗為抗PD- 1抗體，于2021年8月被FDA批準(zhǔn)用于治療dMMR復(fù)發(fā)或晚期實(shí)體瘤患者。針對(duì)209例未接受PD- 1、PD-L1或CTLA4抑制劑的dMMR實(shí)體瘤患者開(kāi)展的多塔利單抗安全性和抗腫瘤活性評(píng)估的 Ⅰ 期多靶點(diǎn)臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，患者的ORR為42%，其中完全緩解率為9%，部分緩解率為33%，中位緩解時(shí)間為35個(gè)月；最常見(jiàn)的治療相關(guān)不良事件為乏力、貧血、腹瀉和惡心，免疫介導(dǎo)的不良反應(yīng)包括肺炎、結(jié)腸炎、肝炎、內(nèi)分泌疾病、腎炎和皮膚毒性[31]?；谠撗芯拷Y(jié)果，指南推薦增加多塔利單抗用于治療MSI/dMMR且未經(jīng)免疫治療的患者。

帕博利珠單抗是大家較為熟知的免疫檢查點(diǎn)抑制劑，早在2017年獲FDA批準(zhǔn)，新版指南亦推薦用于MSI/dMMR患者的二線治療。帕博利珠單抗在泛瘤種MSI/dMMR患者的后線治療中ORR為39.6%，其中完全緩解率為9%[32]。2020年6月，F(xiàn)DA基于Keynote- 158的研究結(jié)果，批準(zhǔn)帕博利珠單抗用于治療TMB-H泛瘤種。新版指南亦增加了帕博利珠單抗用于TMB>10腫瘤的二線及以上治療推薦，刪除了CPS>1的后線治療推薦。

3 小結(jié)與展望

NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南為胃癌患者的管理提供了一種基于循證和共識(shí)的治療方法。指南倡導(dǎo)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同管理、共同決策。HER2、PD-L1、MMR等檢測(cè)對(duì)于臨床決策至關(guān)重要。NGS作為一種全面的檢測(cè)方法越來(lái)越受臨床關(guān)注和重視。

2022年新版指南繼續(xù)強(qiáng)調(diào)了圍術(shù)期化療的重要性。晚期胃癌藥物治療方面，靶向和免疫治療取得了令人鼓舞的結(jié)果。對(duì)于HER2過(guò)表達(dá)的胃癌患者，建議將曲妥珠單抗聯(lián)合化療作為一線治療。納武利尤單抗聯(lián)合化療被推薦用于PD-L1表達(dá)水平CPS≥5(1類(lèi))或<5(2B類(lèi))的HER2陰性晚期胃癌患者的一線治療。二線治療方面，雷莫蘆單抗可單藥或與紫杉醇(首選)聯(lián)合使用。對(duì)于MSI/dMMR或TMB-H的晚期胃癌患者，帕博利珠單抗被推薦作為轉(zhuǎn)移性胃癌患者的二線或后續(xù)治療選擇。多塔利單抗是治療MSI/dMMR腫瘤的替代選擇。對(duì)于NTRK基因融合腫瘤，建議將恩曲替尼和拉曲替尼作為二線或后續(xù)治療用藥。

NCCN臨床實(shí)踐指南不僅是臨床診療規(guī)范的基石，也反映了國(guó)際癌癥治療的最新進(jìn)展。通過(guò)此次指南更新內(nèi)容可以看出，基于生物標(biāo)志物分型的精準(zhǔn)治療策略是胃癌診治的必然趨勢(shì)，尤其對(duì)于MSI/dMMR胃癌，未來(lái)可能出現(xiàn)獨(dú)立的診療路徑。

作者貢獻(xiàn)：劉媛負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)資料、撰寫(xiě)論文；趙林負(fù)責(zé)指導(dǎo)、修改、審核論文。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突