徐 芬，周 洲

國家心血管病中心 中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院實驗診斷中心，北京 100037

近期，美國心臟協(xié)會(American Heart Association，AHA)、美國心臟病學會(American College of Cardio-logy，ACC)和美國心力衰竭協(xié)會(Heart Failure Society of America，HFSA)聯(lián)合發(fā)布了《2022年AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南》(下文簡稱“2022年版指南”)[1]。2022年版指南強調(diào)了心力衰竭(下文簡稱“心衰”)防治并重的理念，更新的重點內(nèi)容包括：(1)心衰的分期及分類；(2)心衰的預防；(3)C期(心力衰竭期)的管理策略：心衰治療新策略，心衰合并房顫的治療，心衰合并繼發(fā)性二尖瓣反流的治療等；(4)D期(心力衰竭晚期)左心室輔助裝置的應用等。

1 心衰的分期與分類

心衰是不斷發(fā)展演進的慢性過程，病程不可逆轉(zhuǎn)，對于心衰患者而言，僅能停留在某個分期或向更高分期進展。但心衰可防、可控，專業(yè)的預防和治療可有效減少其發(fā)生、延緩其進程。目前，臨床識別心衰風險的能力顯著提升，如在患者出現(xiàn)心衰癥狀或體征前對其篩查生物標志物(利鈉肽等)、評價心臟結構或功能等。為明確心衰風險篩查的覆蓋范圍及心衰前階段的治療和預防指征，2021年《心力衰竭通用定義和分類》修訂了心衰分期，即A期(心衰風險期)：患者存在心衰高危因素，如高血壓、冠心病、糖尿病、肥胖、代謝綜合征、接觸心臟毒性制劑及心肌病家族史等，無心衰癥狀、結構性心臟病或心臟生物標志物水平升高；B(心衰前期)：患者目前或既往無心衰癥狀或體征，但具有結構性心臟病、心功能異?；蚶c肽/心肌肌鈣蛋白(cardiac troponin，cTn)水平升高[B型利鈉肽(B-type natriuretic peptide，BNP)≥35 ng/L或N末端B型利鈉肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)≥125 ng/L或cTn>第99百分位參考值上限]；C期(心衰期)：當前或既往存在由心臟病結構或功能異常導致的心衰癥狀；D期(心衰晚期)：患者接受了指南指導的藥物治療(guideline-directed medical therapy，GDMT)，但日常生活受限并反復住院[2]。

2022年版指南沿用了此分期方法，并將紐約心臟協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)分級用于描述心衰C期或D期患者的癥狀和心功能。2022年版指南強調(diào)對心衰各階段治療干預的目的在于改變危險因素(A期)，治療結構性心臟病(B期)，降低發(fā)病率和死亡率(C期和D期)，即防治并重。

對于心衰分類，2022年版指南與《心力衰竭通用定義和分類》和《2021年ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南》[3]中的分類方法一致?；谧笮氖疑溲謹?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)，將心衰分為4類：射血分數(shù)降低的心衰(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF)，LVEF≤40%；射血分數(shù)保留的心衰(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)，LVEF≥50%并伴左心室充盈壓增高；射血分數(shù)輕度降低的心衰(heart failure with mildly reduced ejection fraction，HFmrEF)，LVEF為41%～49%，并伴左心室充盈壓增高；射血分數(shù)改善的心衰(heart failure with improved ejection fraction，HFimpEF)，LVEF≤40%且治療后LVEF>40%[1]。2022年版指南強調(diào)了LVEF的動態(tài)演變過程，建議多次監(jiān)測LVEF后對某一類型的心衰進行再分類，如HFrEF在LVEF改善后可被再分類為HFimpEF，這亦是該版指南的一個亮點。

2 心衰的預防

一級預防對于心衰A期[4]和B期[5]患者至關重要。2022年版指南采用獨立章節(jié)詳細介紹了心衰A期和B期，內(nèi)容皆是針對心衰的預防。這也是首個提出“心衰預防”概念的心衰管理指南。在《2013年ACCF/AHA心力衰竭管理指南》“高血壓、糖尿病管理建議”[6]及《2017年ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南更新要點》“對具有心衰發(fā)生風險的患者進行利鈉肽篩查建議”[7]的基礎上，2022年版指南參考了《2019年心血管疾病初級預防指南》[8]中有關心衰預防的建議，推薦了全面控制心衰C期發(fā)生的衛(wèi)生保健策略。對于心衰A期患者，2022年版指南強調(diào)在一般人群中，健康的生活習慣(如定期進行體育活動、保持正常體質(zhì)量和健康的飲食模式，以及避免吸煙等)有助于降低心衰的發(fā)生風險(推薦級別：1級)。高血壓是心衰的重要危險因素，對于心血管疾病發(fā)生風險≥10%的患者，建議將血壓控制在130/80 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa)以下。2022年版指南推薦高血壓患者采用GDMT控制血壓，并推薦2型糖尿病患者使用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑(sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor，SGLT2i)控制血糖，用于預防心衰(推薦級別：1級)。應用生物標志物對心衰A期患者進行風險分層，并采取適當?shù)念A防措施及個體化治療，可避免其向更高分期進展。STOP-HF研究顯示，心衰高風險患者每年檢測1次BNP，并對BNP≥50 ng/L的患者進行干預(行超聲心動圖檢查和轉(zhuǎn)診至心血管病專家)，可顯著降低左心室功能障礙或新發(fā)心衰的發(fā)生[9]。此外，PONTIAC研究顯示，對于NT-proBNP>125 ng/L的2型糖尿病患者，應用腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑(renin-angiotensin system inhibi-tor，RASi)和β受體阻滯劑(β-receptor blocker，BB)強化治療，可顯著減少心血管病的住院率和死亡率[10]。在此背景下，2022年版指南推薦對心衰A期患者進行BNP或NT-proBNP篩查，并給予專業(yè)醫(yī)療團隊護理，以預防左心室功能障礙或新發(fā)心衰(推薦級別：2a級)。以上針對心衰A期患者的推薦意見同樣適用于心衰B期患者。

2022年版指南推薦將血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB)及他汀類藥物，以及植入式心臟復律除顫器(implantable cardioverter-defibrillator，ICD)用于心衰B期患者的治療，以延緩此類患者向心衰C期及D期進展(推薦級別：1級)。

除BNP、NT-proBNP外，cTn和尿白蛋白/肌酐比值亦是與心衰風險密切相關的生物標志物[11]。有學者建議將cTn和尿白蛋白/肌酐比值納入心衰預防篩查策略，即心衰A期患者需每年篩查BNP、NT-proBNP、cTn(接觸心臟毒性制劑患者)和尿白蛋白/肌酐比值(糖尿病患者)，當BNP≥50 ng/L、NT-proBNP>125 ng/L、cTn>第99百分位參考值上限或尿白蛋白/肌酐比值≥30 mg/g時，提示患者進展為心衰B期；此時，需同時對患者進行針對A期和B期的GDMT、健康生活方式干預，以及心血管專家團隊的隨訪[12]。在此策略下，心衰A期患者將得到針對心衰B期的定期篩查，有助于優(yōu)化心衰預防的特定管理方案，并明顯減少心衰的發(fā)生。

3 心衰C期的治療與管理

2022年版指南推薦心衰C期患者應接受多學科團隊管理(推薦級別：1級)，以促進非藥物干預(自我管理、限制鈉攝入、運動訓練和心臟康復)、GDMT的實施和體外輔助裝置的應用，降低再住院風險，提高生存率。其中，GDMT是心衰治療的基石。對于存在水鈉潴留的患者，2022年版指南推薦使用利尿劑(優(yōu)先使用袢利尿劑)緩解充血、改善癥狀并防止心衰惡化；對中高劑量袢利尿劑無反應的患者，加用噻嗪類藥物，以減少電解質(zhì)紊亂(推薦級別：1級)。

3.1 HFrEF

SGLT2i是一類新型口服降糖藥，除降糖作用外，還具有強大的心腎保護作用。在DAPA-HF和EMPEROR-Reduced試驗中，與安慰劑組相比，SGLT2i將HFrEF患者的心血管死亡和心衰住院復合終點事件發(fā)生率降低約25%[13- 14]，且在兩項試驗中，減少心衰住院治療的益處更大(約30%)[15]。《2021年ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南》首次將SGLT2i納入HFrEF治療的一線藥物，并提出針對HFrEF的“基礎四聯(lián)療法”，包括血管緊張素受體-中性肽酶抑制劑(angiotensin receptor-neprilysin inhibi-tor，ARNI)/ACEI/ARB、BB、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(mineralocorticoid receptor antagonist，MRA)和SGLT2i[3]。

2022年版指南同樣推薦HFrEF患者應盡早使用“基礎四聯(lián)療法”(推薦級別：1級)[1]。其中，ARNI地位提升，成為RASi中的首選藥物。上述四聯(lián)藥物均以低劑量起始，根據(jù)患者治療耐受情況進行劑量滴定，逐漸增加至目標劑量(耐受患者)或最大耐受劑量(不耐受患者)以改善預后[1]?！盎A四聯(lián)療法”的啟動方式目前尚在探索階段，2022年版指南并未推薦藥物的啟動順序。近期有學者提出，應建立以患者為中心的治療方法，根據(jù)慢性、急性和新發(fā)HFrEF 3種疾病癥狀類型實施“基礎四聯(lián)療法”[16]。(1)慢性穩(wěn)定性HFrEF：連續(xù)使用BB，停用ACEI/ARB并在36 h后開始使用低劑量ARNI(如沙庫巴曲/纈沙坦24/26 mg，每日2次)，同時聯(lián)用SGLT2i(如恩格列凈10 mg，每日1次；或達格列凈10 mg，每日1次)。2周后對ARNI和BB進行劑量滴定，未使用MRA的患者可在此時啟用。4周內(nèi)檢測患者的腎功能和電解質(zhì)[13]。(2)急性失代償性HFrEF：在此種情況下，入院治療期間是啟動GDMT的最佳時間。BB、ARNI及SGLT2i的使用方式同慢性穩(wěn)定性HFrEF，正在使用MRA的患者建議繼續(xù)用藥，未使用MRA的患者建議在2～4周內(nèi)啟用。同樣在4周內(nèi)檢測患者的腎功能和電解質(zhì)[13]。(3)新發(fā)非缺血性HFrEF：此類情況可快速啟用低劑量的ARNI(如沙庫巴曲/纈沙坦24/26 mg，每日2次)、BB(如比索洛爾2.5 mg，每日1次)和MRA(如螺內(nèi)酯12.5 mg，每日1次)，2周后開始劑量滴定。如果患者病情穩(wěn)定，應在2周內(nèi)啟用SGLT2i，并檢測腎功能和電解質(zhì)[16]。

2022年版指南亦推薦了用于HFrEF治療的其他藥物，如伊伐布雷定、地高辛和維立西呱等[1]。對于NYHA Ⅱ～Ⅲ級穩(wěn)定的慢性HFrEF (LVEF<35%)患者，接受GDMT(包括最大耐受劑量的BB)后靜息心率(竇性心律)仍≥70次/min時，使用伊伐布雷定有助于減少心衰住院和心血管死亡事件(推薦級別：2a級)[1]。地高辛可降低心衰患者死亡和住院的聯(lián)合風險，接受GDMT后仍有癥狀或不能耐受GDMT的HFrEF患者使用地高辛可減少心衰住院率(推薦級別：2b級)[1]。維立西呱是可溶性鳥苷酸環(huán)化酶(soluble guanylyl cyclase，sGC)刺激劑，可直接結合并激活sGC，促進細胞內(nèi)第二信使環(huán)磷酸鳥苷(cyclic guanosine monophosphate，cGMP)生成增加，產(chǎn)生擴血管、改善內(nèi)皮功能、抗纖維化和抗心肌重塑等作用。對于已接受GDMT的高風險HFrEF患者和近期發(fā)生心衰加重事件的HFrEF患者，維立西呱可降低心衰住院和心血管死亡的發(fā)生風險(推薦級別：2b級)[1]。

3.2 HFmrEF

HFmrEF對藥物的治療反應與HFrEF相似。2022年版指南推薦將用于HFrEF的SGLT2i(推薦級別：2a級)和ARNI/ACEI/ARB、BB、MRA(推薦級別：2b級)用于HFmrEF患者的治療，但應反復評估HFmrEF患者的LVEF以確定其疾病過程軌跡，并根據(jù)臨床需要進行檢查以明確啟動特定疾病(如冠心病、心臟淀粉樣變性等)治療的條件[1]。

3.3 HFimpEF

雖然GDMT可改善HFrEF患者的癥狀和心功能，使其分類轉(zhuǎn)為HFimpEF，但大多數(shù)HFimpEF患者的左心室結構和功能并未完全正?；乃グY狀和生物標志物異?？赡艹掷m(xù)或再次發(fā)生。需強調(diào)的是，HFimpEF患者癥狀消失、心功能改善及生物標志物水平下降并非心衰治愈，而僅是病情緩解，仍需維持治療。對于仍有癥狀或左心室功能障礙的HFimpEF患者，不僅應繼續(xù)進行GDMT，且應予以優(yōu)化。2022年版指南推薦HFimpEF患者無論是否存在心衰癥狀，均應繼續(xù)進行GDMT，以防止心衰復發(fā)和左心室功能障礙(推薦級別：1級)[1]。

3.4 HFpEF

2022年版指南推薦將SGLT2i與ARNI/ARB、MRA用于HFpEF患者的治療(推薦級別：2b級)，結束了HFpEF“無藥可醫(yī)”的狀況[1]。

4 心衰D期的治療與管理

對于心衰D期患者，2022年版指南強調(diào)了專業(yè)團隊管理的必要性，推薦將希望延長生存期的患者及時轉(zhuǎn)診至心衰專科團隊，以評估晚期心衰治療方式(如左心室輔助裝置、心臟移植、姑息治療和正性肌力藥物)的適用性(推薦級別：1級)[1]。對GDMT和器械治療耐受的心衰D期患者，如符合機械循環(huán)支持(mechanical circulatory support,MCS)或心臟移植，推薦持續(xù)靜脈給予正性肌力藥物作為MCS或心臟移植的過渡(推薦級別：2a級)[1]。反之，如患者不符合MCS或心臟移植條件，推薦將正性肌力藥物作為控制癥狀和改善心功能的姑息治療(推薦級別：2b級)[1]。對于依賴正性肌力藥物或短期MCS的晚期HFrEF患者(NYHA Ⅳ級)，推薦植入持久的左心室輔助裝置用于改善心功能、生活質(zhì)量和生存率(推薦級別：1級)[1]。對于接受GDMT仍有NYHA Ⅳ級癥狀的晚期HFrEF患者，持久的MCS有利于改善癥狀、心功能等級并降低死亡率(推薦級別：2a級)[1]。對于血流動力學異常和休克的晚期HFrEF患者，短期MCS(包括經(jīng)皮和體外心室輔助裝置)有助于患者的恢復，并可為進一步治療奠定基礎(推薦級別：2a級)[1]。

5 心衰合并癥的治療與管理

房顫與心衰之間的相互作用非常復雜。房顫可加重心衰，但心衰亦可增加房顫風險。對于心衰合并房顫的治療與管理，2022年版指南作出的主要推薦如下：(1)慢性心衰合并永久性-持續(xù)性-陣發(fā)性房顫時，推薦房顫卒中風險評分(CHA2DS2-VASc)≥2(男性)和≥3(女性)的患者接受慢性抗凝治療，并推薦使用口服抗凝劑而非華法林(推薦級別：1級)，同時強調(diào)慢性抗凝治療對男性和女性均不會產(chǎn)生額外風險；(2)對于由房顫引起心衰癥狀的患者，推薦實施房顫消融治療以改善患者癥狀和生活質(zhì)量(推薦級別：2a級)；(3)對于合并房顫且LVEF≤50%的患者，如節(jié)律控制策略失敗或不理想，推薦采用房室結消融術和心臟再同步化治療(推薦級別：2a級)[1]。

2022年版指南強調(diào)GDMT同樣適用于合并心臟瓣膜病(valvular heart disease，VHD)的HFrEF患者，應按照VHD臨床實踐指南采用多學科方式進行管理，以防止心衰惡化和不良臨床結局(推薦級別：1級)[1]。對于合并慢性嚴重繼發(fā)性二尖瓣反流的HFrEF患者，推薦在對繼發(fā)性二尖瓣反流相關的左心室功能障礙進行任何干預前先優(yōu)化GDMT(推薦級別：1級)[1]。

此外，2022年版指南亦對貧血、高血壓、糖尿病及睡眠障礙等合并癥的治療及管理給出了具體推薦意見。

6 小結

總之，2022年版指南是一部完善的心衰管理策略，從心衰預防、藥物治療到器械應用等均作出了重要修訂，對我國心衰臨床實踐具有重要參考價值。在臨床實踐中，堅持“防治并重”，對心衰A期患者定期篩查，對心衰B～D期患者進行全方位管理，以降低我國心衰的發(fā)病率和死亡率。

作者貢獻：徐芬負責撰寫論文；周洲負責審校論文。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突