韓 佩，張水花，唐 杰，向楚云，王紅依，陳 萍

(廣州全景醫(yī)學影像診斷中心核醫(yī)學部，廣東 廣州 510000)

眼球內(nèi)黑色素瘤是由惡性黑色素瘤細胞組成的神經(jīng)外胚葉腫瘤，可發(fā)生于葡萄膜(85%)、眼瞼/眼眶(10%)及結(jié)膜(5%)。脈絡膜黑色素瘤(choroidal melanoma， CM)是最常見的眼內(nèi)惡性腫瘤[1]，惡性程度高，主要癥狀為視力下降及視野缺損，缺乏特異性，且易經(jīng)血液循環(huán)轉(zhuǎn)移，臨床預后差，可致失明或死亡。早期診斷CM并進行精確分期至關(guān)重要。本研究觀察18F-FDG PET/CT用于評價CM的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2019年3月—2020年5月22例廣州全景醫(yī)學影像診斷中心臨床疑診CM患者，男14例，女8例，年齡23～73歲，平均(49.5±15.7)歲；均為單眼發(fā)病，左、右眼各11例。

1.2 儀器與方法 采用Siemens PET/CT掃描儀，18F-FDG放射化學純度>90%。檢查前囑患者禁食6 h以上，控制其空腹血糖<11.1 mmol/L。經(jīng)上肢靜脈注射18F-FDG(3.70～5.55 MBq/kg體質(zhì)量)后，囑患者飲水1 000 ml并休息60 min，排尿后接受全身PET/CT掃描，范圍自顱頂至大腿中上段。CT掃描管電壓120 kV，根據(jù)掃描部位厚度及密度自動實時動態(tài)調(diào)節(jié)管電流。采用3D采集模式行PET掃描。之后以有序子集最大期望值法重建軸位、冠狀位及矢狀位圖像，并將PET和CT像傳送至Sygno.via工作站進行圖像融合。

1.3 圖像分析 由2名分別具有5年和12年工作經(jīng)驗的核醫(yī)學科醫(yī)師采用視覺分析逐層觀察軸位、冠狀位及矢狀位PET/CT融合圖像，觀察18F-FDG異常濃聚高于周圍組織處；經(jīng)排除生理性攝取及其他干擾因素后，根據(jù)放射性濃聚部位、形態(tài)、大小、數(shù)量及分布，結(jié)合CT輔助定位病變部位并進行診斷；意見存在分歧時，經(jīng)協(xié)商達成一致。于病灶放射性濃聚程度最高層面勾畫ROI，設(shè)備自動測量最大標準攝取值(maximum standard uptake value， SUVmax)、平均標準攝取值(mean standard uptake value， SUVmean)、腫瘤代謝體積(metabolic tumor volume， MTV)及病灶糖酵解總量(total lesion glycolysis，TLG)；于CT圖像上測量病灶CT值、病灶基底最大徑及高度。對各參數(shù)均測量2次，以平均值作為結(jié)果。記錄病理或最終臨床診斷結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計量資料，以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不符合正態(tài)分布者。以病理或最終臨床診斷結(jié)果為標準，計算PET/CT診斷CM的效能。采用Spearman相關(guān)性分析評價SUVmax、SUVmean、MTV、TLG與病灶基底最大徑及高度之間的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

22例臨床疑診CM患者中，18F-FDG PET/CT診斷20例CM、 2例眼球良性病變。共對20例行手術(shù)治療并獲得病理結(jié)果，術(shù)后病理確診14例CM(圖1、2)、2例脈絡膜淋巴瘤、2例為肺癌脈絡膜轉(zhuǎn)移癌、1例脈絡膜血管瘤及1例眼部陳舊性出血。2例未接受手術(shù)，1例最終臨床綜合診斷為肺癌眼部轉(zhuǎn)移癌，1例考慮為良性病變(表1)。PET/CT診斷CM的敏感度、特異度及準確率分別為100%(14/14)、25.00%(2/8)及72.73%(16/22)。

表1 22例臨床疑診CM患者PET/CT及最終診斷結(jié)果(例)

圖1 患者男，49歲，左眼CM A.顱腦軸位CT圖示左眼高密度結(jié)節(jié)(箭)； B、C.PET(B)及融合圖像(C)示病灶(箭)糖代謝增高，SUVmax為7.82

圖2 患者男，61歲，右眼CM A.顱腦軸位CT圖示右眼扁平狀高密度結(jié)節(jié)(箭)； B、C.PET(B)及融合圖像(C)示病灶(箭)糖代謝增高，SUVmax為3.10

14例CM中，1例侵犯鞏膜，1例侵犯睫狀體，1例突破眼球侵犯至眶內(nèi)；CT均表現(xiàn)為邊界清晰的高密度影，CT值48.25～141.85 HU，平均(83.96±25.18)HU；病灶基底最大徑0.75～2.33 cm，平均(1.46±0.50)cm；高度為0.34～1.49 cm，中位高度為0.66(0.50，1.28)cm。PET/CT顯示病灶糖代謝高于對側(cè)眼球，SUVmax為2.45～9.26，中位SUVmax為5.10(3.44，7.88)；SUVmean為1.69～6.46，中位SUVmean為3.62(2.37，5.23)；MTV為0.19～2.22 cm3，中位MTV為0.68(0.49，1.29)cm3；TLG為0.61～11.24 g，中位TLG為2.69(1.22，6.08)g。

CM病灶的MTV、TLG與其基底最大徑(r=0.607、0.664，P均<0.05)及高度(r=0.829、0.758，P均<0.05)均呈正相關(guān)；SUVmax、SUVmean與其基底最大徑(r=0.493、0.343，P均>0.05)及高度(r=0.464、0.398，P均>0.05)均無顯著相關(guān)性。

3 討論

目前影像學診斷CM方法包括超聲、CT、MRI及PET/CT，各具優(yōu)勢及局限性。眼部超聲檢查可見CM所致“挖空”現(xiàn)象及脈絡膜凹陷征，超聲造影表現(xiàn)為“快進快出”型，增強強度介于血管瘤與轉(zhuǎn)移癌之間[2]。CT是鑒別CM與鈣化腫瘤的最佳選擇[3]。由于黑色素具有順磁性，MRI可見CM呈特征性T1WI高信號、T2WI低信號，磁敏感加權(quán)成像對于鑒別病灶內(nèi)出血、鈣化及黑色素成分具有重要價值[4]。PET顯像可反映病變組織細胞代謝變化，基于惡性腫瘤葡萄糖代謝旺盛的特性，易于檢出彌漫性扁平型黑色素瘤，且可發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，有助于診斷脈絡膜轉(zhuǎn)移瘤[5-6]。

作為多模態(tài)影像學診斷技術(shù)，近年P(guān)ET/CT實現(xiàn)了CT解剖結(jié)構(gòu)和PET細胞代謝的有機結(jié)合和優(yōu)勢互補，可鑒別腫瘤性質(zhì)、判斷腫瘤細胞增殖狀況。目前的CM相關(guān)研究主要針對腫瘤大小與18F-FDG代謝的關(guān)系，通過18F-FDG代謝活性，有望鑒別CM與其他腫瘤。張蕾等[7]研究發(fā)現(xiàn)，僅39.13%(9/23)的CM病灶 SUVmax≥2.5，而SUVmax與腫瘤基底最大徑、高度呈正相關(guān)。既往文獻[7-9]報道，體積較小CM病灶攝取多無增高。REDDY等[9]發(fā)現(xiàn)18F-FDG PET/CT對CM的檢出率僅為28.00%(14/50)。FAIA等[10]對14例CM行18F-FDG PET/CT檢查，發(fā)現(xiàn)腫瘤越大，則SUVmax越高。本組18F-FDG PET/CT診斷CM的敏感度達100%，高于此前報道，可能與診斷標準差異有關(guān)。目前對于眼球生理性及病理性18F-FDG攝取的研究較少，尚未建立公認的判定標準。為避免漏診，本研究主要以視覺分析及SUVmax高于周圍組織為標準判定病灶，因此敏感度較高；但本組PET/CT診斷CM特異度僅為25.00%，原因在于其他惡性腫瘤或炎性病變同樣可以造成18F-FDG攝取增高。本組結(jié)果顯示，CM病灶的SUVmax、SUVmean與基底最大徑、隆起高度均無顯著相關(guān)性，與前述文獻[7]報道不一致，考慮與樣本差異及腫瘤異質(zhì)性有關(guān)；而本組CM病灶的MTV、TLG均與基底最大徑及寬度呈正相關(guān)，提示除大小外，腫瘤生長速度與生化代謝水平均可能影響其18F-FDG攝取。

PET/CT可顯示腫瘤位置、大小、眼眶內(nèi)浸潤范圍及有無遠處轉(zhuǎn)移，是判斷預后的重要影像學方法[11-12]。張蕾等[7]發(fā)現(xiàn)18F-FDG PET/CT對高危型CM的檢出率明顯高于低危型，提示18F-FDG攝取可能與組織病理學分型有關(guān)，18F-FDG PET/CT或有助于評估CM患者預后。FINGER等[13]認為標準攝取值升高是CM轉(zhuǎn)移的危險因素，PET/CT有助于評估CM轉(zhuǎn)移潛能。評價細胞分型及跟蹤隨訪、研發(fā)用于診斷CM的特異性核素顯像劑均可作為下一步研究方向[6]。

綜上，18F-FDG PET/CT用于評估CM敏感度高、準確率較好，但特異度有限。但本研究樣本量小，且部分病例未經(jīng)病理診斷，有待累積病例加大樣本量進一步觀察。