白鵬祖，張利亮，張海盛，張成奎

(青海紅十字醫(yī)院麻醉科，青海 西寧 810000)

隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)日益完善，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)已逐漸替代傳統(tǒng)開放式手術(shù)[1]。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)不僅要求鎮(zhèn)痛完善，且對肌肉松弛效果有一定要求，合理使用肌松藥可為腹腔鏡手術(shù)提供良好視野，有利于手術(shù)順利進(jìn)行[2]。氯胺酮是臨床常見麻醉劑，起效快、作用時(shí)間短、鎮(zhèn)痛效果確切，但其易引起交感神經(jīng)及心血管興奮，可導(dǎo)致患者心率加快、血壓上升，對手術(shù)操作存在負(fù)面影響[3]。由于小兒生理、心理尚未發(fā)育成熟，術(shù)前焦慮、術(shù)后躁動(dòng)易對患兒生理及心理產(chǎn)生不良影響[4]。本文旨在探究艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉對小兒腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2019年12月至2020年12月于青海紅十字醫(yī)院收治的92例行小兒腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合相應(yīng)手術(shù)指征者；②美國麻醉師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)評分[5]為Ⅰ～Ⅱ級者；③年齡<6歲者；④監(jiān)護(hù)人充分知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等臟器病變者；②存在麻醉禁忌證者；③合并呼吸系統(tǒng)感染者；④研究所用藥物過敏者；⑤合并精神障礙者。使用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(n=46)和觀察組(n=46)，兩組患兒一般臨床資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患兒臨床資料比較Table 1 Comparison of the clinical data

1.2干預(yù)方法

兩組患兒術(shù)前均禁食6h，禁水4h。患兒進(jìn)入手術(shù)時(shí)開放靜脈，進(jìn)行面罩吸氧。兩組患兒均在進(jìn)行手術(shù)前30min肌內(nèi)注射阿托品，注射劑量為0.02mg/kg。

對照組患兒進(jìn)入手術(shù)室前肌內(nèi)注射鹽酸氯胺酮注射液(國藥準(zhǔn)字H32022820)，注射劑量為5mg/kg。在手術(shù)過程中，根據(jù)患兒應(yīng)激反應(yīng)酌情追加氯胺酮，劑量為每次1.0～2.0mg/kg。觀察組患兒在進(jìn)入手術(shù)室前肌內(nèi)注射艾司氯胺酮(國藥準(zhǔn)字H20193336)，劑量為0.5mg/kg。在手術(shù)開始前2min靜脈注射丙泊酚(國藥準(zhǔn)字J20171055)，劑量為1mg/kg，注射結(jié)束后，持續(xù)靜脈微泵輸注艾司氯胺酮及丙泊酚。其中艾司氯胺酮輸注速率為0.5mg·kg-1·d-1，丙泊酚速率為2～4mg·kg-1·d-1。手術(shù)過程中持續(xù)監(jiān)控患兒生命體征，在術(shù)畢前5min停藥。當(dāng)患兒恢復(fù)自主呼吸、生命體征穩(wěn)定后拔出氣管導(dǎo)管，送至麻醉監(jiān)測治療室(post anesthesia care unit，PACU)密切觀察后轉(zhuǎn)入普通病房。

1.3評估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1術(shù)前焦慮水平評估標(biāo)準(zhǔn)

兩組患兒由同一調(diào)查員對患兒使用改良耶魯圍術(shù)期焦慮量表(modified Yale Preoperative Anxiety Scale，mYPAS)對術(shù)前焦慮進(jìn)行評估[6]，評估時(shí)點(diǎn)為患兒進(jìn)入手術(shù)室前、麻醉誘導(dǎo)前。mYPAS適用于1歲以上兒童，共5大類，27個(gè)條目，總分為21～100分，患兒得分越高，表示患兒術(shù)前焦慮越嚴(yán)重。

1.3.2術(shù)后躁動(dòng)情況評估標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)患兒行為表現(xiàn)，使用麻醉蘇醒期躁動(dòng)量表(Pediatric Anesthesia Emergence Delirium，PAED)對小兒術(shù)后躁動(dòng)情況進(jìn)行評分[7]。評分標(biāo)準(zhǔn)為①1分：患兒安靜、合作，無躁動(dòng)；②2分：患兒焦慮、激動(dòng)，但可配合；③3分：患兒躁動(dòng)、四肢掙扎、哭鬧；④4分：患兒嚴(yán)重躁動(dòng)，定向力障礙、不合作。躁動(dòng)發(fā)生率=(得3分+得4分)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4觀察指標(biāo)

比較兩組患兒進(jìn)入手術(shù)室前、麻醉誘導(dǎo)前焦慮水平，比較兩組患兒麻醉恢復(fù)情況、術(shù)后躁動(dòng)及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1焦慮水平比較

兩組患兒麻醉誘導(dǎo)前mYPAS得分均較入手術(shù)室前降低(t值分別為7.724、7.697，P<0.05)，但兩組患兒麻醉誘導(dǎo)前mYPAS得分差異不顯著(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患兒焦慮水平比較分)Table 2 Comparison of the anxiety levels between the two

2.2麻醉恢復(fù)情況比較

觀察組患兒自主呼吸時(shí)間、拔管時(shí)間、指令性睜眼時(shí)間、PACU停留時(shí)間均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為6.828、7.073、10.075、3.299，P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒麻醉恢復(fù)情況比較Table 3 Comparison of the anesthesia recovery status between the two

2.3術(shù)后躁動(dòng)比較

觀察組患兒總體術(shù)后躁動(dòng)情況得分及術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z/χ2值分別為7.802、3.903，P<0.05)，見表4。

表4 兩組患兒術(shù)后躁動(dòng)比較[n(%)]Table 4 Comparison of the postoperative agitation between the two groups[n(%)]

2.4不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組患兒嘔吐、喉痙攣、呼吸抑制、體溫異常、蘇醒延遲發(fā)生差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(PFisher>0.05)，見表5。

表5 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]Table 5 Comparison of the occurrence of adverse reactions between the two groups[n(%)]

3討論

小兒腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)是臨床常見的兒科手術(shù)，在患兒手術(shù)過程中常采取氣管插管全身麻醉，但較易發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)[8]。全身靜脈麻醉的優(yōu)勢在于避免因吸入麻醉造成的蘇醒期躁動(dòng)，且靜脈麻醉可使患兒在睡眠中接受手術(shù)，有效減輕患兒疼痛及恐懼心理[9]。有研究認(rèn)為，預(yù)期行手術(shù)的患兒在圍麻醉期產(chǎn)生焦慮的不良后果包括患兒麻醉蘇醒后的行為紊亂、躁動(dòng)及不良心理影響等[10]。引起患兒術(shù)前焦慮的因素較多，臨床緩解患兒術(shù)前焦慮的方法包括術(shù)前心理干預(yù)、非藥物措施及術(shù)前給藥。另外，小兒與成年人相比臟器發(fā)育不完全，對麻醉要求更高[11]。因此，本研究探究艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉對小兒腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用效果。

3.1焦慮水平及麻醉恢復(fù)情況

本研究結(jié)果顯示，兩組患兒麻醉誘導(dǎo)前mYPAS得分均較入手術(shù)室前降低，但兩組患兒麻醉誘導(dǎo)前mYPAS得分差異不顯著，說明艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉與單純氯胺酮靜脈麻醉相比，對小兒腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)患兒中術(shù)前焦慮影響不大，其原因可能與兩者在術(shù)前給藥方式相同有關(guān)。

從兩組患兒麻醉恢復(fù)情況來看，觀察組患兒自主呼吸時(shí)間、拔管時(shí)間、指令性睜眼時(shí)間、PACU停留時(shí)間更短，說明艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉對小兒腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)患兒而言更有利于患兒蘇醒。分析原因可能與下列因素相關(guān)：①單用氯胺酮進(jìn)行靜脈麻醉時(shí)，在術(shù)中根據(jù)患兒情況補(bǔ)充使用氯胺酮，到患兒手術(shù)結(jié)束時(shí)患兒氯胺酮總用量較大，會(huì)使患兒蘇醒時(shí)間延長[12]；②丙泊酚是一種短效靜脈麻醉藥物，其代謝產(chǎn)物無活性，連續(xù)輸注在人體內(nèi)無積蓄，蘇醒較為迅速，但丙泊酚不具備鎮(zhèn)痛作用，艾司氯胺酮與丙泊酚聯(lián)用可進(jìn)行優(yōu)勢互補(bǔ)，既增加麻醉效果，又可減少患兒用藥量，有利于患兒術(shù)后蘇醒時(shí)間縮短；③艾司氯胺酮與氯胺酮相比效價(jià)更高，使用時(shí)用量更低，有利于降低患兒用藥量[13]。此前Bunt等[14]學(xué)者研究認(rèn)為，使用艾司氯胺酮對兒童進(jìn)行靜脈鎮(zhèn)靜效果顯著，與本研究結(jié)果一致。

3.2術(shù)后躁動(dòng)及不良反應(yīng)發(fā)生情況

從患兒躁動(dòng)角度來看，兩組患兒總體術(shù)后躁動(dòng)情況差異顯著，且觀察組患兒術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率低于對照組，說明艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉有利于減少小兒腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)患兒術(shù)后躁動(dòng)。原因可能為艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉可有效減輕或逆轉(zhuǎn)藥物各自的心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)，進(jìn)而維持患兒循環(huán)穩(wěn)定，有利于麻醉效果提升。兩組患兒術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生差異不顯著，說明艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉不會(huì)導(dǎo)致小兒腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)患兒術(shù)后不良反應(yīng)增加，安全性較好。分析原因可能在于丙泊酚具備抑制呼吸系統(tǒng)、降低使用者血壓的作用，但氯胺酮具備提升血壓及心率的作用，二者聯(lián)合使用有助于減輕丙泊酚、氯胺酮的不良影響。

綜上所述，艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉對小兒腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)患兒術(shù)前焦慮影響不顯著，但有利于患兒術(shù)后蘇醒，且能顯著減輕患兒術(shù)后躁動(dòng)，安全性較好。