周巍玲，魏升云，張孝興

(寶雞市婦幼保健院兒童重癥科，陜西 寶雞 721000)

腺病毒肺炎是由于腺病毒感染呼吸道引起的一種嚴(yán)重病毒感染性肺炎，多發(fā)于6個(gè)月至兩歲的兒童[1]。有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，腺病毒肺炎約占兒童期肺炎的10%～37%，30%的兒童被腺病毒感染后會(huì)發(fā)展成為重癥腺病毒肺炎(severe adenoviral pneumonia，SAP)，重癥腺病毒肺炎是兒科急診中常見的疾病之一[2-3]。重癥腺病毒肺炎的臨床表現(xiàn)為急性起熱、劇烈咳嗽、呼吸困難等，具有病情發(fā)展迅速、并發(fā)癥多、病死率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重危害患兒的身心健康[4]。經(jīng)鼻氣道正壓通氣操作簡單方便且無創(chuàng)，是呼吸衰竭患兒的有效救治手段。本研究選擇2017年9月至2020年9月我院兒童重癥科收治的150例重癥腺病毒肺炎并發(fā)呼吸衰竭患兒作為研究對(duì)象，對(duì)患兒的臨床資料進(jìn)行單因素和多因素分析，探索影響丙種球蛋白聯(lián)合經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療兒童重癥肺炎并呼吸衰竭療效的因素。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇寶雞市婦幼保健院兒童重癥科2017年9月至2020年9月收治的150例重癥腺病毒肺炎并發(fā)呼吸衰竭患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合重癥腺病毒肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，采用直接免疫熒光法檢測鼻咽分泌物腺病毒抗原為陽性(200倍熒光顯微鏡下每視野找到≥2個(gè)蘋果綠色熒光細(xì)胞)；②年齡<6歲；③臨床資料完整；④家屬同意患兒參與本項(xiàng)研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺疾??；②嚴(yán)重的免疫系統(tǒng)缺陷以及其他引起呼吸衰竭的疾病。本研究已經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2治療方法

所選患兒均先給予常規(guī)治療：止咳祛痰，糾正水電解質(zhì)紊亂，改善血管活性，保持呼吸道通暢，配合抗病毒藥物治療，繼發(fā)細(xì)菌感染給予抗生素治療。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(SERVO-s呼吸機(jī)V7.0，MAQUET公司)。設(shè)置氧濃度50%，呼吸頻率30～35次/min，吸氣峰壓為20cmH2O，呼吸末正壓設(shè)置為4～6cmH2O，并根據(jù)血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果等對(duì)各項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié)。另外，給予所有患兒丙種球蛋白靜脈注滴(批號(hào)9007834)，每天注滴一次，每次注滴400mg/kg。所有患兒均持續(xù)治療3～5天。

1.3相關(guān)資料收集

通過查閱150例重癥腺病毒肺炎患兒的電子病歷，獲取患兒的臨床資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、持續(xù)發(fā)熱時(shí)間、營養(yǎng)性貧血、治療后白介素-2(interleukin-2，IL-2)水平、治療后C反應(yīng)蛋白水平、抗生素使用時(shí)間、是否為早產(chǎn)兒、急性生理及慢性健康狀況(acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ)評(píng)分等。

1.4療效評(píng)估

以小兒危重癥評(píng)分法(pediatric critical illness score，PCIS)評(píng)估病情，分?jǐn)?shù)越低表示病情越重[6]。療效標(biāo)準(zhǔn)：①各臨床癥狀、體征均顯著改善，PCIS評(píng)分>80分，生命體征恢復(fù)穩(wěn)定，呼吸衰竭基本消失定義為顯效；②部分臨床癥狀、體征改善，PCIS評(píng)分70～80分，呼吸衰竭明顯緩解定義為有效；③臨床癥狀及體征未見改善,PCIS評(píng)分<70分，呼吸衰竭狀況無明顯緩解定義為無效[5]。本研究以患兒治療后的療效作為分組依據(jù)，將顯效和有效的120例患兒均納入有效組，將治療后無效的30例患兒納入無效組。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1治療效果單因素分析

兩組患兒的性別、BMI指數(shù)、住院時(shí)間、持續(xù)發(fā)熱時(shí)間、早產(chǎn)兒比例相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；相比有效組，無效組年齡較小、機(jī)械通氣時(shí)間較長、營養(yǎng)性貧血比例較高、治療后IL-2水平較低、治療后C反應(yīng)蛋白水平較高、抗生素使用時(shí)間較短、APACHEⅡ評(píng)分較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值介于4.265～19.047之間，P<0.05)，見表1。

表1 治療效果單因素分析[n(%)]Table 1 Single factor analysis of therapeutic effect[n(%)]

2.2治療效果的多因素分析

以單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素(年齡、機(jī)械通氣時(shí)間、營養(yǎng)性貧血、治療后IL-2水平、治療后C反應(yīng)蛋白水平、抗生素使用時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分)為自變量，以患者治療后是否有效(有效=0，無效=1)為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，賦值情況見表2。多因素分析結(jié)果顯示，年齡<2歲、機(jī)械通氣時(shí)間≥4d、營養(yǎng)性貧血、治療后IL-2<3mg/mL、治療后C反應(yīng)蛋白≥5mg/L是治療無效的危險(xiǎn)因素，其OR值及95%CI分別為3.163(1.368～7.317)、2.466(1.093～5.565)、3.000(1.160～7.757)、2.406(1.056～5.483)、2.667(1.132～6.280)，P<0.05,詳見表3。

表2 影響治療效果的因素賦值Table 2 Assigments of factors affecting the therapeutic effect

表3 治療效果的多因素Logistic回歸分析Table 3 Results of multivariate logistic regression analysis of therapeutic effect

3討論

兒童重癥腺病毒肺炎可能會(huì)導(dǎo)致患兒出現(xiàn)嚴(yán)重后遺癥，影響到患兒的身體健康及生長發(fā)育[7]。經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣作為新型治療模式，其以無創(chuàng)呼吸的優(yōu)勢，可以使兒童重癥肺炎合并呼吸衰竭癥狀得到有效改善。因其在密閉環(huán)境下治療，不會(huì)發(fā)生漏氣問題，且可擴(kuò)張肺泡，擴(kuò)大患兒呼吸肺容量，避免氣管插管損傷，同時(shí)可降低肺表面活性物質(zhì)消耗量，提升機(jī)體氧合能力，減少呼吸做功，糾正低氧血癥[8]。

3.1年齡較小、機(jī)械通氣時(shí)間較長是危險(xiǎn)因素

本研究發(fā)現(xiàn)患兒年齡越小其治療效果越差，可能原因?yàn)槟挲g較小的患兒其免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)功能低下，患兒機(jī)體內(nèi)部的免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)尚未健全，從而使得其治療效果不理想[9]。另外，本研究發(fā)現(xiàn)患兒機(jī)械通氣時(shí)間越長其治療效果越差，其原因可能為長時(shí)間接受機(jī)械通氣的患兒，其氣道與外界環(huán)境直接相通，從而使得患兒機(jī)體易受到病原菌的感染[10]，并且長時(shí)間進(jìn)行機(jī)械通氣，使得患兒感染程度加重[11]。盡管丙種球蛋白治療重癥腺病毒肺炎能提高患兒的免疫功能，降低機(jī)體的損傷程度，但其無法修復(fù)由于長時(shí)間的機(jī)械通氣造成的損傷[12]，因此導(dǎo)致患兒的治療效果不理想。

3.2合并營養(yǎng)性貧血、治療后IL-2水平較低、治療后C反應(yīng)蛋白水平較高是危險(xiǎn)因素

本研究結(jié)果顯示合并營養(yǎng)性貧血的患兒其治療效果差，原因可能為患兒營養(yǎng)性貧血會(huì)影響機(jī)體內(nèi)肌紅蛋白的合成，降低體內(nèi)多種含鐵酶的活性，使得體內(nèi)細(xì)胞功能發(fā)生紊亂，從而使得患兒容易被感染[13]。另外患兒營養(yǎng)性貧血還會(huì)影響其細(xì)胞免疫功能，進(jìn)而加重感染。丙種球蛋白治療兒童重癥腺病毒肺炎能在患兒機(jī)體內(nèi)部產(chǎn)生大量免疫細(xì)胞，發(fā)揮清除細(xì)菌、病毒的作用，但無法改善患兒的營養(yǎng)性貧血狀態(tài)，也無法改變患兒細(xì)胞功能紊亂的狀態(tài)[14]，所以患兒治療后仍有可能再發(fā)重癥腺病毒肺炎，丙種球蛋白治療重癥腺病毒肺炎合并營養(yǎng)性貧血的患兒效果不理想。

IL-2可調(diào)控免疫系統(tǒng)中白血球的細(xì)胞活性，參與抗體反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)治療后患兒機(jī)體內(nèi)的IL-2水平越低其治療效果越差，是因?yàn)榛純簷C(jī)體內(nèi)會(huì)存在大量的細(xì)菌、真菌等微生物，IL-2水平較低時(shí)，機(jī)體內(nèi)的免疫功能低下，無法消除大量的病毒細(xì)胞，使得患兒的治療效果不佳。C反應(yīng)蛋白是一種炎性蛋白，在機(jī)體被感染或者組織受到損傷時(shí)，C反應(yīng)蛋白水平會(huì)加劇上升[15]。本研究發(fā)現(xiàn)治療后患兒機(jī)體內(nèi)的C反應(yīng)蛋白水平越高其治療效果越差，是因?yàn)镃反應(yīng)蛋白水平較高時(shí)，機(jī)體處于一種炎性狀態(tài)，機(jī)體抵抗力較弱，會(huì)存在大量的病毒入侵，導(dǎo)致患兒的治療效果不佳。

綜上所述，年齡較小、機(jī)械通氣時(shí)間較長、營養(yǎng)性貧血比例較高、治療后IL-2水平較低、治療后C反應(yīng)蛋白水平較高是影響丙種球蛋白聯(lián)合經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療兒童重癥肺炎并呼吸衰竭療效的危險(xiǎn)因素，需減少患兒的機(jī)械通氣時(shí)間、加強(qiáng)患兒的營養(yǎng)調(diào)理、增強(qiáng)免疫力。