李彥超，邵曉珊,2，赫 紋

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550004；2.貴陽(yáng)市婦幼保健院兒童腎臟風(fēng)濕免疫科，貴州 貴陽(yáng) 550003；3.貴陽(yáng)市婦幼保健院新生兒科，貴州 貴陽(yáng) 550003)

新生兒敗血癥(neonatal sepsis，NS)是一種常見(jiàn)的新生兒期嚴(yán)重感染性疾病，是指在新生兒期病原菌(細(xì)菌或真菌)侵入機(jī)體(血液循環(huán)或腦脊液等無(wú)菌腔隙)，并在其中生長(zhǎng)、繁殖、產(chǎn)生毒素導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征[1]。新生兒固有免疫及適應(yīng)性免疫尚未建立，尤其早產(chǎn)兒各器官尚未發(fā)育成熟，結(jié)合圍生期有胎膜早破、羊水污染、生后窒息等高危因素，容易引起NS，其發(fā)病率為0.1%～1.0%，嚴(yán)重危害新生兒健康并增加疾病負(fù)擔(dān)[2-4]。本研究通過(guò)病案系統(tǒng)對(duì)2017年1月至2020年6月就診于貴陽(yáng)市婦幼保健院NS患兒的資料進(jìn)行回顧性分析，比較早發(fā)型組和晚發(fā)型組的差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

選擇2017年1月至2020年6月就診于貴陽(yáng)市婦幼保健院的285例新生兒敗血癥患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合新生兒敗血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，患兒血培養(yǎng)均分離出病原菌，且患兒的臨床表現(xiàn)與病原學(xué)相符；②日齡<28天；③臨床資料完整；④本研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，并獲得患兒家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①日齡≥28天；②存在先天性免疫性疾?。虎鄞嬖趪?yán)重先天性畸形；④中途轉(zhuǎn)院。

1.2資料收集

通過(guò)病案系統(tǒng)進(jìn)行資料收集。臨床資料包括早產(chǎn)、小于胎齡兒、胎盤(pán)早剝、羊水污染、新生兒窒息、發(fā)熱、咳嗽、黃疸、鼻塞、貧血、壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis，NEC)、彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)、糖代謝紊亂、顱內(nèi)出血、消化道出血等；收集C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、原降鈣素(procalcitonin，PCT)、白細(xì)胞(white blood cell，WBC)、血小板(platelet，PLT)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果；收集病原菌分布情況及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果。依據(jù)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間分為早發(fā)型組(日齡≤3天，n=141)和晚發(fā)型組(日齡>3天，n=144)，比較兩組臨床資料及病原學(xué)特點(diǎn)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。對(duì)不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采取中位數(shù)及四分位間距M(Q1～Q3)展示，兩個(gè)獨(dú)立樣本間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(n)和百分比(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患兒基本資料描述

本研究中早發(fā)型組與晚發(fā)型組性別、分娩方式差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但早發(fā)型組出生體重更低、胎齡更小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為61.659、64.493，P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 早發(fā)型敗血癥與晚發(fā)型敗血癥患兒一般資料比較[n(%)]Table 1 Comparison of the general data of children with early-onset sepsis and late-onset sepsis[n(%)]

2.2兩組患兒圍生期相關(guān)因素

早發(fā)型組中小于胎齡兒、羊水污染、生后窒息的發(fā)生率高于晚發(fā)型組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為22.592、4.372、4.419，P<0.05)；胎膜早破、胎盤(pán)早剝的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 早發(fā)型敗血癥與晚發(fā)型敗血癥患兒圍生期因素比較[n(%)]Table 2 Comparison ofthe perinatal factors of children with early-onset sepsis and late-onset sepsis[n(%)]

2.3兩組患兒臨床表現(xiàn)

早發(fā)型組中黃疸的發(fā)生率高于晚發(fā)型組，而發(fā)熱、咳嗽、鼻塞、腹瀉的發(fā)生率低于晚發(fā)型組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為58.549、51.173、11.203、6.460、4.501，P<0.05)；兩組貧血、抽搐的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 早發(fā)型敗血癥與晚發(fā)型敗血癥患兒臨床表現(xiàn)比較[n(%)]Table 3 Comparison of the clinical manifestations of children with early-onset sepsis and late-onset sepsis[n(%)]

2.4兩組患兒血象特點(diǎn)

早發(fā)型組中WBC、CRP及PLT均低于晚發(fā)型組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z值分別為-2.087、-2.618、-6.102，P<0.05)；兩組中PCT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 早發(fā)型敗血癥與晚發(fā)型敗血癥血象特點(diǎn)比較[M(Q1～Q3)]Table 4 Comparison of theblood characteristics between the early-onset sepsis group and the late-onset sepsis group[M(Q1～Q3)]

2.5兩組患兒并發(fā)癥

早發(fā)型組中糖代謝紊亂、顱內(nèi)出血、消化道出血的發(fā)生率高于晚發(fā)型組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為22.167、12.185、4.262，P<0.05)；兩組NEC、DIC、多臟器衰竭、感染性休克、腦膜炎、腦損傷及肺出血的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 早發(fā)型敗血癥與晚發(fā)型敗血癥患兒并發(fā)癥比較[n(%)]Table 5 Comparison of the complications in children with early-onset sepsis and late-onset sepsis[n(%)]

2.6兩組患兒血培養(yǎng)結(jié)果及藥敏分析

285例血培養(yǎng)共培育出289株病原菌，以革蘭染色陽(yáng)性菌為主，有165株(57.09%)，革蘭陰性菌有116株(40.14%)、真菌有8株(2.77%)；在早發(fā)型組中以革蘭陰性菌為主(66.06%)，而在晚發(fā)型組中以革蘭陽(yáng)性菌為主(68.97%)。革蘭陽(yáng)性菌以表皮葡萄球菌、緩慢葡萄球菌及金黃色葡萄球菌為主，三者均對(duì)青霉素類(lèi)耐藥率達(dá)50%以上，對(duì)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素敏感；革蘭陰性菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主，其中大腸埃希菌對(duì)青霉素類(lèi)、磺胺類(lèi)耐藥率達(dá)50%以上，肺炎克雷伯對(duì)頭孢類(lèi)耐藥率達(dá)50%以上，二者均未見(jiàn)對(duì)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素有耐藥情況。

3討論

3.1早發(fā)型與晚發(fā)型新生兒敗血癥基本資料概述

新生兒各器官、系統(tǒng)功能發(fā)育不完全，免疫應(yīng)答尚未建全，反應(yīng)能力較差，因此新生兒敗血癥病情進(jìn)展迅速，且臨床癥狀不典型，是引起新生兒死亡的一項(xiàng)主要原因[6]。本研究早發(fā)型組中早產(chǎn)兒93例(65.96%)，其中超早產(chǎn)4例(2.84%)，出生體質(zhì)量<2 500g的早產(chǎn)兒約占62.37%，這與部分研究中早產(chǎn)兒和低出生體質(zhì)量?jī)菏窃绨l(fā)型敗血癥最主要的危險(xiǎn)因素一致[7]；而晚發(fā)型組中足月兒115例(79.86%)，其中出生體質(zhì)量≥2 500g的足月兒約占98.26%，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告不同[8]，這可能是地域不同、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及樣本量不同的原因。

3.2早發(fā)型與晚發(fā)型新生兒敗血癥圍生期相關(guān)因素及臨床表現(xiàn)

本研究中早發(fā)型組在羊水污染、生后窒息及小于胎齡兒方面的發(fā)生率高于晚發(fā)型組，提示母親宮內(nèi)環(huán)境差。由于新生兒免疫力低下(固有免疫與適應(yīng)性免疫)，通過(guò)自然腔道(消化道、呼吸道)等途徑感染，晚發(fā)型組發(fā)熱、咳嗽、鼻塞及腹瀉的發(fā)生率高于早發(fā)型組，提示也可能來(lái)源于所接觸環(huán)境中(醫(yī)院或社區(qū))的條件致病菌[5,9]。若依據(jù)日齡及胎齡進(jìn)行綜合分析時(shí)可以得出，小于胎齡兒、生后窒息可作為早產(chǎn)兒、早發(fā)型敗血癥的高危因素，必要時(shí)提前做好預(yù)防；部分學(xué)者認(rèn)為羊水污染也是其高危因素，本研究尚未得出此結(jié)論，因此尚需大樣本的臨床研究進(jìn)行佐證。

3.3早發(fā)型與晚發(fā)型新生兒敗血癥血象特點(diǎn)及并發(fā)癥

兩組中雖PLT的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其值均在正常范圍內(nèi)，臨床參考意義不大。晚發(fā)型組PCT雖高于早發(fā)型組，但二組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有些學(xué)者認(rèn)為，PCT在生后3日內(nèi)短暫生理性升高及CRP的釋放需要一定的時(shí)間[10]，若根據(jù)PCT與CRP的異常來(lái)決定抗生素的療程則可能會(huì)導(dǎo)致抗生素過(guò)度使用[11]，而有些學(xué)者則認(rèn)為PCT是針對(duì)細(xì)菌感染的產(chǎn)物，其水平的高低代表著感染的程度與范圍，能縮短抗生素的療程，在治療中有一定的地位[12-13]。NS的并發(fā)癥也較為嚴(yán)重，給患兒的預(yù)后及生存質(zhì)量產(chǎn)生一定影響，早期及時(shí)識(shí)別并干預(yù)至關(guān)重要。有些學(xué)者研究通過(guò)CRP的值預(yù)測(cè)敗血癥的的發(fā)生，但其相關(guān)性較弱[14]，仍需進(jìn)一步深入研究。

本研究早發(fā)型組與晚發(fā)型組關(guān)于腦膜炎的發(fā)生率相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但總發(fā)病率達(dá)23.51%(67例)，與既往研究一致[15-16]。對(duì)于糖代謝紊亂、顱內(nèi)出血及消化道出血，早發(fā)型組發(fā)生率明顯高于晚發(fā)型組，使得患兒的病情變得更加復(fù)雜，糾其原因可能與早產(chǎn)及低體重有關(guān)，因此需警惕早發(fā)型敗血癥預(yù)后，盡早發(fā)現(xiàn)不足，積極對(duì)癥處理，提高患兒的生存質(zhì)量。

3.4病原學(xué)分析

近年來(lái)致病菌株以大腸埃希菌感染為主，有上升趨勢(shì)[17]，且耐藥率普遍升高，可能與過(guò)度使用抗生素有關(guān)；對(duì)于無(wú)癥狀的患兒，若復(fù)查血液培養(yǎng)、血常規(guī)及CRP均無(wú)特殊，則可在48h后停用抗生素[7]；有些學(xué)者甚至提出，應(yīng)結(jié)合患兒每天的癥狀及查體，減少抗生素的使用療程[18-19]。以往有研究指出肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟及哌拉西林耐藥率達(dá)90%以上[20]，本研究中該菌對(duì)頭孢曲松、氨芐西林的耐藥率較高，達(dá)86%以上；而革蘭陽(yáng)性菌占比達(dá)50%以上，這一結(jié)果與部分文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[21-22]。其中部分革蘭陽(yáng)性菌是棲于皮膚和(或)黏膜表面的條件致病菌，其通過(guò)形成生物膜達(dá)到免疫逃避的能力，且部分文獻(xiàn)表明，醫(yī)務(wù)人員的手是傳播致病菌的重要途徑，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性可一定程度上降低院內(nèi)感染發(fā)生率[23]。因此對(duì)于敗血癥，應(yīng)結(jié)合本地區(qū)細(xì)菌譜及藥敏結(jié)果綜合分析并指導(dǎo)臨床用藥。

綜上所述，新生兒敗血癥病情較重，進(jìn)展快，若診治不及時(shí)，預(yù)后較差；應(yīng)早期識(shí)別早期敗血癥圍生期高危因素(小于胎齡兒、生后窒息)，晚期敗血癥的高危因素(發(fā)熱、咳嗽、鼻塞、腹瀉)，盡早干預(yù)，提高患兒的預(yù)后；每個(gè)地區(qū)的致病菌株并不相同，因此對(duì)于敗血癥，應(yīng)結(jié)合本地區(qū)細(xì)菌譜及藥敏結(jié)果綜合分析并指導(dǎo)臨床用藥。本研究樣本量偏小，研究結(jié)論可能存在一定偏倚，需要大樣本的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。