相亦飛，莫奕豪，吳莉芩，黃騰，韋天超，何家康

(廣西大學(xué)動(dòng)物科學(xué)技術(shù)學(xué)院，廣西 南寧 530005)

瘤胃切開術(shù)常作為獸醫(yī)外科實(shí)訓(xùn)教學(xué)中的重要實(shí)驗(yàn)，在全國動(dòng)物醫(yī)學(xué)專業(yè)技能競賽中也作為一項(xiàng)重要比賽項(xiàng)目，是各大農(nóng)業(yè)院校及相關(guān)專業(yè)非常重視的一項(xiàng)實(shí)訓(xùn)手術(shù)操作項(xiàng)目[1,2]，故瘤胃切開術(shù)是動(dòng)物醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)在校生、臨床工作者必須掌握的一項(xiàng)手術(shù)操作技能。在卓越農(nóng)林背景下各農(nóng)業(yè)院校對于動(dòng)物醫(yī)學(xué)專業(yè)拔尖創(chuàng)新人才的培養(yǎng)進(jìn)一步規(guī)范化和嚴(yán)謹(jǐn)化，無菌對于動(dòng)物術(shù)后的康復(fù)有著直接的影響，術(shù)前的無菌準(zhǔn)備是無菌術(shù)的核心要求，尤其是外科手術(shù)中的無菌操作是術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵所在。本文以成年山羊?yàn)槔?，對瘤胃切開術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)通路的建立與閉合及術(shù)后處理進(jìn)行系統(tǒng)闡述，旨在為動(dòng)物醫(yī)學(xué)及其相關(guān)專業(yè)在實(shí)訓(xùn)教學(xué)中的手術(shù)規(guī)范操作提供參考。

1 術(shù)前準(zhǔn)備

1.1 手術(shù)器械、輔料、藥品等用品的準(zhǔn)備

瘤胃切開術(shù)是無菌術(shù)與污染術(shù)進(jìn)行交換的手術(shù)，故手術(shù)器械等需要準(zhǔn)備2套及以上，手術(shù)清單見表1。目前，臨床上輔料和絲線多為商品化的一次性滅菌輔料，使用方便，但相比傳統(tǒng)棉質(zhì)輔料費(fèi)用較高。對于手術(shù)器械和耐高溫的純棉質(zhì)輔料，也可選用高壓蒸汽滅菌的方法。

表1 器械、藥品及輔料清單

1.2 手術(shù)場地的準(zhǔn)備

最好設(shè)有密閉、溫度適宜的手術(shù)室、洗手臺、手術(shù)臺、無影燈，術(shù)前用紫外線滅菌燈滅菌[3]。臨床中手術(shù)室的硬件條件難以改變，應(yīng)盡可能滿足無菌要求。

1.3 施術(shù)動(dòng)物的準(zhǔn)備

1.3.1糾正生理指標(biāo)與禁飼、清潔

術(shù)前應(yīng)對施術(shù)動(dòng)物營養(yǎng)狀況、電解質(zhì)、酸堿平衡做初步評估，及時(shí)糾正各項(xiàng)指標(biāo)。施術(shù)動(dòng)物術(shù)前禁食不少于24h，禁水不少于4h，防止其在術(shù)中嘔吐或內(nèi)容物過多影響手術(shù)操作。若動(dòng)物被毛污染嚴(yán)重(糞、尿)，應(yīng)進(jìn)行被毛清理，減少感染概率。

1.3.2麻醉與保定

首先對注射部位進(jìn)行消毒，碘酊棉球消毒后用酒精棉球進(jìn)行脫碘后肌注速眠新Ⅱ(鹽酸賽拉嗪每千克體重0.02mL)。需注意嚴(yán)格控制麻醉藥物劑量，并備好急救藥物(如腎上腺素、鹿醒寧)。將施術(shù)山羊采取右側(cè)臥保定，并固定確實(shí)頭部、尾部，避免術(shù)中動(dòng)物晃動(dòng)影響手術(shù)進(jìn)程或污染手術(shù)。將動(dòng)物頸部墊高過口鼻，使頭部下斜并將舌頭拉出懸于嘴角外，利于口鼻分泌物的排出，防止術(shù)中窒息。

1.3.3術(shù)部清理與消毒

電動(dòng)推毛器順毛(腰椎橫突至膝關(guān)節(jié)水平線起，前至最后肋骨前緣，后至髖結(jié)節(jié)垂直線處[1,2])將施術(shù)部位被毛清理干凈后用肥皂水清洗，剩余的毛茬用手術(shù)刀片刮除干凈，最后用清水拭凈，確保沒有毛渣污染手術(shù)部位，上述步驟重復(fù)2～3遍。用2%碘酊棉球由術(shù)部中心向周圍做順時(shí)針范圍消毒，待其作用片刻后用75%酒精棉球?qū)ζ涿摰獠⒏稍?，此步驟重復(fù)2遍。

1.3.4術(shù)部隔離與局部麻醉

將大塊有孔創(chuàng)巾鋪于術(shù)部后，原則上創(chuàng)巾避免向手術(shù)區(qū)域內(nèi)移動(dòng)，配合4把創(chuàng)巾鉗固定確實(shí)。巡場護(hù)士配合第一手術(shù)助手抽取0.5%利多卡因?qū)κ┬g(shù)部位浸潤麻醉(推注的同時(shí)退針)。

1.4 手術(shù)人員的準(zhǔn)備

手術(shù)人員分工和術(shù)前手術(shù)人員消毒的無菌流程，見圖1、圖2。

注：除巡場護(hù)士外其余人員均按照無菌流程消毒。

圖2 手術(shù)人員術(shù)前消毒無菌流程圖

2 手術(shù)通路的建立與閉合

2.1 術(shù)部選擇

根據(jù)疾病不同選取的術(shù)部切口位置有所差異：左肷部中切口、左肷部前切口、左肷部后切口[1-6]。根據(jù)臨床應(yīng)用比例，術(shù)部位置選擇左肷部中切口：髖結(jié)節(jié)左側(cè)與最后一根肋骨連線的中點(diǎn)，腰椎橫突的下方約4cm為切口上沿，垂直向下切開皮膚約10cm為術(shù)部位置[2-4]。

2.2 手術(shù)通路的建立

手術(shù)刀銳性切開皮膚約10cm后，切開皮下組織、腹外斜肌，鈍性分離腹橫肌、腹膜，暴露腹腔。

2.2.1瘤胃的隔離與固定

在瘤胃與腹壁之間放置大塊生理鹽水滅菌紗布做首次隔離，防止瘤胃內(nèi)容物污染腹腔。采用4針固定法，切口四角選用三棱針分別穿過漿膜肌層與皮膚相縫合。在瘤胃壁與皮膚創(chuàng)緣之間用生理鹽水滅菌紗布做二次隔離，隨后放置第二層一次性有孔防水創(chuàng)巾并用創(chuàng)巾鉗固定。

2.2.2建立瘤胃手術(shù)通路

選擇血管相對較少的胃壁作為最佳切口位置，若無法避免的較大血管需提前結(jié)扎確實(shí)，或根據(jù)實(shí)際情況選用合適的止血方式進(jìn)行止血，止血方法的選擇見表2。刺穿瘤胃即進(jìn)入污染手術(shù)，迅速用2把舌鉗同時(shí)夾持壁緣提起外翻，避免內(nèi)容物溢出污染腹腔。用手術(shù)剪將切口擴(kuò)大至適宜的長度，用另外2把舌鉗夾住創(chuàng)口下緣提起外翻，用創(chuàng)巾鉗夾持鉗柄固定于創(chuàng)巾。手術(shù)通路建立后即可對其網(wǎng)、瘤、瓣及皺胃進(jìn)行探查和取物、沖洗等操作。自胃壁切開即進(jìn)入污染手術(shù)，所有在污染術(shù)中使用過的器械、滅菌輔料單獨(dú)存放，防止污染的擴(kuò)散。

表2 止血方法及適應(yīng)癥

2.3 手術(shù)通路的閉合

2.3.1胃壁縫合與還納腹腔

將胃壁上的血凝塊和異物用生理鹽水沖洗干凈，手術(shù)剪將創(chuàng)緣修剪整齊。連續(xù)縫合瘤胃壁，最好達(dá)到進(jìn)出針距離相等、縫合創(chuàng)口平整，縫合后用無齒鑷認(rèn)真檢查，避免黏膜外翻。第一層瘤胃壁縫合后需對術(shù)部做無菌處理，可在拆除污染紗布、創(chuàng)巾前后分別用生理鹽水沖洗，此操作將由污染術(shù)轉(zhuǎn)回?zé)o菌術(shù)，所有在污染術(shù)中使用過的器械、滅菌輔料等不得再次使用，除巡場護(hù)士外其余參與手術(shù)人員(術(shù)者、手術(shù)助手、器械助手)需進(jìn)行重新洗手、手臂消毒，更換無菌衣帽、手套等。消毒完畢后，采用庫興氏縫合法[2](連續(xù)水平內(nèi)翻縫合)進(jìn)行瘤胃壁的第二次縫合。小心拆除4針固定線和隔離紗布，用生理鹽水徹底沖洗瘤胃壁與創(chuàng)緣污物，將瘤胃還納腹腔。檢查器械和輔料是否齊全(包括使用過的紗布等)，確保沒有遺留。腹腔注入抗生素(青、鏈霉素溶液)進(jìn)行腹壁縫合。

2.3.2腹壁縫合與結(jié)系繃帶

連續(xù)縫合腹膜和腹橫肌，結(jié)節(jié)縫合腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌和皮膚，創(chuàng)口涂擦碘酊，晾干后在創(chuàng)口外圍打結(jié)系繃帶。

3 術(shù)后

3.1 術(shù)后處理

手術(shù)結(jié)束后，肌肉注射鹿醒寧Ⅱ，待眼瞼反射正常后，方可注射抗生素(青霉素、鏈霉素)進(jìn)行消炎處理。

3.2 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后禁水不少于4h，禁飼不少于36h，若動(dòng)物脫水可采取靜脈補(bǔ)液的方式糾正脫水，并注意觀察羊只瘤胃機(jī)能的恢復(fù)情況，出現(xiàn)反芻后可給予少量優(yōu)質(zhì)飼料[3-5]。保證動(dòng)物術(shù)后有安靜的休息環(huán)境，減少活動(dòng)，12h后可進(jìn)行簡單的活動(dòng)來促進(jìn)瘤胃機(jī)能的恢復(fù)。連用5d抗生素(青霉素、鏈霉素)。及時(shí)觀察術(shù)后動(dòng)物恢復(fù)的具體情況，并作出下一步的治療方案。術(shù)后7d拆線。

4 討論

瘤胃切開術(shù)是治療反芻動(dòng)物疾病非常重要的外科手術(shù)，耗時(shí)相對較長，要求手術(shù)人員有良好的操作技能、無菌觀念和熟練的配合度。術(shù)前準(zhǔn)備在外科手術(shù)中十分重要，有助于順利完成手術(shù)，做到更加嚴(yán)格的無菌。對于手術(shù)參與人員，術(shù)前修剪指甲不突出于指腹，防止劃破手套乃至損傷動(dòng)物胃腸黏膜；在佩戴手術(shù)帽后沒有多余的毛發(fā)外露污染手術(shù)環(huán)境；洗手沖水時(shí)，指尖向上兩手掌呈半閉合樣進(jìn)行沖洗；擦拭手臂時(shí)，采用搌的方法，切勿擦干，防止毛巾碎屑脫落污染手臂及腹腔。動(dòng)物方面，術(shù)部剃毛范圍應(yīng)遠(yuǎn)大于實(shí)際操作面積，減少被毛污染概率。術(shù)部消毒后將進(jìn)入無菌操作環(huán)節(jié)，巡場護(hù)士不應(yīng)觸碰無菌區(qū)域，但創(chuàng)巾、注射器等的外包裝需巡場護(hù)士協(xié)助完成。若術(shù)前準(zhǔn)備不充分，會影響手術(shù)的進(jìn)行和無菌操作。

臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，山羊在全身麻醉時(shí)會經(jīng)常性排尿，尾部的甩動(dòng)極易將尿液甩至無菌區(qū)域污染手術(shù)，因此，保定好尾部非常重要。反芻動(dòng)物的瘤胃位于左側(cè)且腹壁較薄，易于手術(shù)通路的建立，故選擇右側(cè)臥保定，左肷部中部為術(shù)部切口；手術(shù)刀最初介入組織時(shí)，應(yīng)垂直入刀后45°下劃，最后垂直提刀；因肌肉組織再生能力很弱，要充分考慮肌肉組織的預(yù)后[7]，故肌肉組織盡可能要鈍性分離，以保護(hù)肌肉組織；在瘤胃與腹壁間做第一次紗布隔離時(shí)，可在腹壁切口外預(yù)留紗布的一角，便于縫合腹壁前的取出；因止血鉗不適用于胃壁血管的止血，可能造成胃壁、胃黏膜等較嚴(yán)重的損傷，故在止血時(shí)應(yīng)選擇合適的止血方式；當(dāng)進(jìn)行瘤胃內(nèi)容物取出時(shí)，應(yīng)保留部分內(nèi)容物(除誤食毒物外)，以確保瘤胃正常的菌群內(nèi)環(huán)境。

為了更好地縫合和愈合創(chuàng)口，在建立手術(shù)通路時(shí)需對組織進(jìn)行分層，縫合時(shí)應(yīng)保證同層組織相縫合、進(jìn)出針間距相等、針距相等、力度把握適當(dāng)。皮膚選用三棱針縫合，其余組織選用圓針進(jìn)行縫合；腹內(nèi)手術(shù)結(jié)預(yù)留短為宜，減少繼發(fā)炎癥的概率，皮膚手術(shù)結(jié)預(yù)留長為宜，便于愈合后的拆線。該術(shù)式是無菌術(shù)和污染術(shù)相互交替的手術(shù)，所以要求術(shù)者及助手由污染術(shù)轉(zhuǎn)無菌術(shù)時(shí)必須重新消毒，并更換無菌手術(shù)衣帽、手套，且被污染的器械不能再次進(jìn)入無菌區(qū)域；巡場護(hù)士應(yīng)及時(shí)觀察施術(shù)動(dòng)物的生命體征，并向術(shù)者匯報(bào)，若發(fā)現(xiàn)麻醉過敏、生命體征衰弱等現(xiàn)象，根據(jù)術(shù)者要求及時(shí)采取搶救措施。隨著無菌觀念研究的深入，對于無菌操作規(guī)范也更加嚴(yán)格，今后將對無菌術(shù)進(jìn)行進(jìn)一步分析研究，以期更加完善無菌流程。