趙亞會，翟麗萍，高乃坤，武建慧， 劉錦繡

心力衰竭是多種心血管疾病發(fā)展的最嚴重階段，急性心力衰竭患者左心功能異常導致舒張或收縮功能障礙，靜脈回心血量不能及時、充分地排出心臟，誘發(fā)心臟循環(huán)障礙[1]。慢性腎功能不全是急性心力衰竭常見并發(fā)癥之一，患者具有病情兇險、預后差的特點，嚴重威脅患者生命健康[2]。對此，臨床多采用沙庫巴曲纈沙坦鈉等藥物進行治療，能夠改善心臟功能；然而，單一藥物治療的效果不甚理想，仍有待進一步提高[3]。研究發(fā)現(xiàn)，慢性腎功能不全可導致利尿劑抵抗，使腎功能進一步惡化，進而引發(fā)心力衰竭容量負荷過度增高[4]。托伐普坦是一種新型利尿劑，能夠阻斷精氨酸加壓素—水通道蛋白-2通路，選擇性抑制精氨酸加壓素與腎集合管V2受體的結合，抑制腎臟對自由水的重吸收，稀釋血清鈉離子水平，這也是精氨酸血管加壓素導致心力衰竭患者病情加重的重要致病機制[5]。因此，現(xiàn)觀察托伐普坦聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦鈉治療急性心力衰竭伴慢性腎功能不全患者的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年3月—2020年3月河北北方學院附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治急性心力衰竭伴慢性腎功能不全患者98例，依照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組49例。2組基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(倫理批號 212027)， 患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準 (1)納入標準：均符合“中國急性心力衰竭急診臨床實踐指南(2017) ”[6]中急性心力衰竭診斷標準；均符合《KDIGO慢性腎臟病評價及管理臨床實踐指南》[7]中慢性腎臟病診斷標準；年齡25～76歲；腎小球濾過率30～89 ml ·min-1· 1.73 m-2。(2)排除標準：繼發(fā)于甲亢、心肌炎、貧血等心力衰竭患者；惡性腫瘤患者；血液性或免疫性系統(tǒng)疾病患者；心肝功能嚴重障礙患者；精神疾病患者；妊娠期或哺乳期女性；

1.3 治療方法 2組患者均給予利尿、強心、擴血管等常規(guī)藥物治療，對照組另給予沙庫巴曲纈沙坦鈉(北京諾華制藥有限公司)100 mg/次，2次/d；觀察組在對照組的基礎上加用托伐普坦(浙江大冢制藥有限公司)15 mg/次，1次/d。2組患者均治療7 d。

表1 對照組及觀察組患者臨床資料比較

1.4 觀察指標與方法

1.4.1 心臟超聲檢查：于治療前后采用美國邁瑞公司生產(chǎn)的DC-N2S多普勒彩色超聲診斷儀測定，探頭頻率為25～40 MHz，患者取左側臥位，在胸骨左緣進行探查，測量左心室舒張末期內徑(LVEDD)、左心室收縮末期內徑(LVESD)、左心室射血分數(shù)(LVEF)等參數(shù)。

1.4.2 腎功能指標檢測：于治療前后清晨空腹采集患者肘靜脈血3 ml，置于乙二胺四乙酸抗凝管中，離心分離血漿，采用放射免疫法測定β2微球蛋白(β2-MG)，電化學發(fā)光雙抗體夾心法測定肌酐(SCr)，試劑盒均購自上海遠慕生物科技有限公司。

1.4.3 不良反應及預后：不良反應包括頭暈、口干、惡心等；2組患者均通過電話形式隨訪1年，截止日期為2021年3月31日，隨訪終點事件為心血管死亡或隨訪結束。

1.5 臨床療效判定標準 顯效：臨床癥狀消失，心力衰竭完全控制，心功能程度改善≥2級，SCr降低>20%；有效：臨床癥狀消失，心力衰竭基本控制，心功能程度改善1級，SCr降低10%～20%；無效：臨床癥狀未見減輕甚至加重，心力衰竭未能控制，心功能程度無改善，SCr減少<10%。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%[8]。

2 結 果

2.1 2組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為93.88%，高于對照組的77.55%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 對照組及觀察組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 2組治療前后LVEDD、LVESD、LVEF水平比較 治療后2組患者LVEDD、LVESD 水平均降低，LVEF水平均升高(P<0.01)，且觀察組改善程度優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表3。

2.3 2組治療前后血β2-MG、SCr水平比較 治療后2組患者血β2-MG、SCr 水平均降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)，見表4。

2.4 2組不良反應及預后比較 治療期間觀察組患者發(fā)生頭暈2例，口干1例，不良反應發(fā)生率為6.12%(3/49)；對照組頭暈1例，不良反應發(fā)生率為2.04%(1/49)，2組差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.261，P=0.610)。

隨訪1年，觀察組患者失訪1例，對照組失訪2例。Kaplan-Meier生存分析結果顯示，觀察組和對照組無心血管死亡生存率分別為89.58%(43/48)和72.34%(34/47)，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.597，P=0.032)。

表3 對照組及觀察組患者治療前后LVEDD、LVESD、LVEF水平比較

表4 對照組及觀察組患者治療前后血β2 -MG、SCr 水平比較

3 討 論

心力衰竭病因極其復雜，各種心臟疾病發(fā)展的嚴重階段或終末階段均可發(fā)展為心力衰竭，臨床研究發(fā)現(xiàn)，急性心力衰竭患者心臟功能發(fā)生障礙可反饋誘導腎臟損害，引發(fā)腎功能不全，且兩者相互影響，形成惡性循環(huán)[9]。臨床多采用沙庫巴曲纈沙坦鈉等藥物進行治療，能夠減少利鈉肽降解、利尿排鈉、抑制腎素和醛固酮釋放，同時具有抑制心室重構的作用，然而，該方法治療效果不甚理想，仍有待進一步提高[10]。研究發(fā)現(xiàn)，針對急性心力衰竭伴慢性腎功能不全患者，糾正低鈉血癥，增加尿量，對于改善心力衰竭癥狀具有關鍵作用[11]。

本研究中治療后觀察組患者LVEDD、LVEF、LVESD及血β2-MG、SCr水平較對照組改善更明顯，且觀察組總有效率高于對照組。LVEF代表血液在體內循環(huán)的速度，LVEF越小，循環(huán)速度越慢，機體代謝物沉積時間越長，LVEDD能夠反映心力衰竭患者心臟舒縮功能，sFas屬于凋亡誘導因子，采用競爭性抑制，達到抗心肌細胞凋亡作用[12-13]。β2-MG、SCr均是反映腎功能的敏感指標，與腎臟損傷程度和心力衰竭程度具有相關性[14]。托伐普坦是一種血管加壓素V2受體拮抗劑，具有利尿效果強的特點，能夠增強自由水的清除及尿液的排泄，進而降低尿液滲透壓，發(fā)揮利尿作用。此外，托伐普坦不增加尿鈉和鉀的丟失，不會對腎臟造成損害[15]。郭卿等[16]研究報道，托伐普坦用于治療急性失代償心力衰竭伴輕中度腎功能不全患者，能夠更好地改善心功能和腎功能，與本研究結果一致。本研究中增加托伐普坦治療，并不會明顯增加患者不良反應，說明托伐普坦安全可靠。分析原因為托伐普坦發(fā)揮利尿作用的同時，并不會增加電解質的排出。徐先靜等[17]研究報道，托伐普坦用于治療老年慢性心力衰竭合并輕中度腎功能不全伴低鈉血癥患者，無嚴重不良反應，與本研究結果相符。本研究中增加托伐普坦治療，能夠提高患者生存率。分析原因為托伐普坦能夠抑制心室重構，改善心功能和腎功能，進而提高患者生存率。相關研究表明，托伐普坦通過利水保鈉，減輕容量負荷，對腎功能具有一定的保護作用，降低腎功能惡化風險，進而影響患者預后[18]。

綜上，急性心力衰竭伴慢性腎功能不全患者采用托伐普坦聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦鈉治療能夠改善心功能和腎功能，療效確切，同時能夠提高患者無心血管死亡生存率。然而，本研究病例選取有限，研究結果可能存在一定偏倚，仍需擴大樣本進行多中心研究，進一步證實托伐普坦聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦鈉治療急性心力衰竭伴慢性腎功能不全患者的效果。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

趙亞會：設計研究方案，論文撰寫，論文修改；翟麗萍：實施研究過程，設計論文框架，論文撰寫； 高乃坤、武建慧：數(shù)據(jù)收集、獲取，參與撰寫；劉錦繡：統(tǒng)計學分析