崔宏霞,國海超綜述 王艷君審校

帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia, PHN)為帶狀皰疹(herpes zoster, HZ)皮疹愈合后持續(xù)1個月及以上的疼痛[1]，在HZ患者中發(fā)病率為9%～34%，發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，PHN患者常因劇烈疼痛導(dǎo)致失眠，產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒，嚴重影響生活質(zhì)量[2-4]。目前西醫(yī)治療以藥物和微創(chuàng)介入為主，但藥物治療存在惡心、嘔吐、嗜睡等不良反應(yīng)，微創(chuàng)介入治療成本高、長期鎮(zhèn)痛效果欠佳[5]。中醫(yī)學(xué)認為，PHN發(fā)病與絡(luò)病理論的核心“久病入絡(luò)”密切相關(guān)[6]。久病入絡(luò)，易致氣滯血瘀，臨床應(yīng)用具有活血化瘀、行氣止痛之功的血府逐瘀湯治療PHN，對緩解患者疼痛，改善失眠及焦慮、抑郁等癥狀，療效顯著。文章將從“絡(luò)病理論”探析血府逐瘀湯在治療PHN中的臨床應(yīng)用，為臨床治療PHN提供參考和依據(jù)。

1 基于絡(luò)病理論對PHN發(fā)病的認識

絡(luò)病理論起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，治法萌芽于《傷寒雜病論》，葉天士首提“絡(luò)病”概念，并提出“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”，完成了絡(luò)病理論由識病到治病的轉(zhuǎn)化，后世醫(yī)家亦對絡(luò)病理論多有發(fā)揮，如現(xiàn)代醫(yī)家吳以嶺院士提出“絡(luò)病是廣泛存在于多種內(nèi)傷疑難雜病和外感重癥中的病理狀態(tài)，并從絡(luò)病理論、證治方面進行創(chuàng)新，在《絡(luò)病學(xué)》一書中提出“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”，創(chuàng)立“絡(luò)病學(xué)說”，建立“絡(luò)病證治體系”，歸納“辛味通絡(luò)”“蟲藥通絡(luò)”“藤藥通絡(luò)”“絡(luò)虛通補”的治絡(luò)經(jīng)驗，對形成系統(tǒng)完整絡(luò)病理論體系，提高現(xiàn)代多種疑難病臨床療效具有獨特學(xué)術(shù)價值和臨床指導(dǎo)意義。目前絡(luò)病理論已廣泛應(yīng)用于多種慢性疑難雜病辨證診治中[7]。

1.1 絡(luò)病理論的淵源 “絡(luò)脈”概念首見于內(nèi)經(jīng)，《靈樞·脈度》云：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)?！?即絡(luò)脈是人體經(jīng)脈的分支。《靈樞·經(jīng)脈》云：“經(jīng)脈十二者，伏行分肉之間，深而不見…諸脈之浮而常見者，皆絡(luò)脈也。”絡(luò)脈有別絡(luò)、浮絡(luò)、孫絡(luò)之分。別絡(luò)有本經(jīng)別走鄰經(jīng)之意，具有加強十二經(jīng)脈相表里、兩經(jīng)在體表聯(lián)系的作用，并能通達正經(jīng)未到達部位，從而補正經(jīng)不足；孫絡(luò)是別絡(luò)的分支，分布全身，發(fā)揮溢奇邪、通營衛(wèi)，供血氣、營養(yǎng)代謝與津血互換的功能，從而維持機體正常的生命活動[8]；浮絡(luò)循行于人體淺表部位、“浮而常見”的絡(luò)脈，分布廣泛，沒有定位，有溝通經(jīng)脈、輸達肌表的作用。當外感、內(nèi)傷等致病因素客于絡(luò)脈，導(dǎo)致氣血運行、津液輸布失常，發(fā)生絡(luò)脈瘀阻、絡(luò)脈絀急或絡(luò)虛不榮等病理變化，最終產(chǎn)生絡(luò)病。絡(luò)病病程遷延漫長，經(jīng)久難愈，在病程演變過程中存在不同程度瘀血阻絡(luò)的病理現(xiàn)象[9]，即為葉天士“久病入絡(luò)”理論。《靈樞·寒熱病》云“絡(luò)脈治皮膚”，皮膚作為人體最大的器官，它不僅是絡(luò)脈運行的場所，也是最大的絡(luò)脈分布場所?；诮j(luò)病理論論治皮膚病的研究為臨床診治皮膚病提供新思路與手段[10]，目前絡(luò)病理論也常用于PHN的治療。

1.2 絡(luò)病理論與PHN發(fā)病 帶狀皰疹急性期，邪毒內(nèi)犯經(jīng)脈，阻滯經(jīng)氣，煎灼津液，久則煉痰成瘀。帶狀皰疹后期，邪毒已解，痰瘀停滯膠著于細微屈曲之絡(luò)脈，遷延難愈，疼痛難忍。正如葉天士所說“初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)”，由于絡(luò)脈支橫別出、逐層細分、網(wǎng)狀分布、氣血流緩的特點，更易使邪客絡(luò)脈，瘀血停滯，發(fā)生絡(luò)脈瘀阻，從而引起疼痛，符合PHN氣滯血瘀，絡(luò)脈瘀阻，不通則痛的病機[11]。PHN臨床上常呈針刺樣、燒灼樣、撕裂樣、刀割樣痛且纏綿難治、遷延不愈，屬于慢性疼痛性疾病，故臨床治療可借鑒葉天士“辛潤通絡(luò)”治絡(luò)之法。

葉天士有鑒于“諸家不分經(jīng)絡(luò)，但忽寒忽熱”的用藥弊病及血絡(luò)瘀痹，久病多積、多滯、多瘀、纏綿難治的病理特點，提出“絡(luò)以辛為泄，辛散橫行入絡(luò)”的觀點，并認為“用辛理氣而不破氣；用滑潤燥而不滋膩氣機；用宣通而不拔苗助長，庶或有幸成耳”，故用藥多“辛而潤之”，并根據(jù)兼夾癥配伍用藥。其中辛而體潤之藥配伍，如當歸、桃仁、紅花、赤芍等，味辛善行氣活血而止痛，體潤能滋陰血以潤燥，兼可養(yǎng)血以柔肝止痛，避免了過用辛燥而傷陰血之虞，共達通絡(luò)止痛而不傷正的目的[12]。清代龔商年在葉天士關(guān)于絡(luò)病認識的基礎(chǔ)上，強調(diào)血衰與血瘀皆可導(dǎo)致絡(luò)病，如其在《臨證指南醫(yī)案》中提出“血衰則養(yǎng)營以通絡(luò)，血瘀則入絡(luò)以攻痹”，提出應(yīng)常配生地、當歸等養(yǎng)血活血、通補兼?zhèn)渲芬灾委熝摻j(luò)瘀，這為后代醫(yī)家用血府逐瘀湯治療PHN奠定了基礎(chǔ)[13]。

2 血府逐瘀湯在PHN中的應(yīng)用

王清任首創(chuàng)血府逐瘀湯，據(jù)其自述為“胸中血府血瘀”而設(shè)，后世醫(yī)家廣其應(yīng)用，使其成為活血止痛之名方。其活血化瘀、通絡(luò)止痛的功效與PHN的核心病機相契合，既可祛除PHN的病理產(chǎn)物，也可消除病因，在臨床治療PHN中應(yīng)用廣泛。血府逐瘀湯是在桃紅四物湯與四逆散為底方基礎(chǔ)上加減而成，方中以桃紅四物湯養(yǎng)血活血、祛瘀生新、通絡(luò)止痛，同時是葉天士治絡(luò)“辛潤通絡(luò)”法的真實體現(xiàn)；以四逆散疏肝解郁，暢達氣機。同時配伍引經(jīng)藥牛膝引血下行、通利血脈給瘀血以通絡(luò)，配桔梗以載藥上行，使諸藥更好發(fā)揮活血行氣之功，可引藥上行以達“血府”。以上諸藥相合使活血化瘀而不傷正、疏肝理氣而不耗氣，共奏理氣活血之功，達活血化瘀、行氣通絡(luò)止痛之效?，F(xiàn)代研究表明，血府逐瘀湯可從患者機體內(nèi)環(huán)境完成疾病治療與免疫調(diào)節(jié)，抑制炎性介質(zhì)的釋放，促進機體血液循環(huán)，有效緩解患者各項臨床癥狀，改善患者身體機能并提高其生活質(zhì)量，最終達到治療疼痛之標、增強體質(zhì)之本的目的[14]。

PHN病勢纏綿,日久使絡(luò)中氣血凝滯, 血結(jié)成瘀, 進而痹阻絡(luò)脈。絡(luò)脈統(tǒng)籌調(diào)節(jié)氣血津液輸布代謝的能力受損，使得氣血運行障礙，絡(luò)脈瘀阻，局部皮膚失于氣血的濡養(yǎng)，臨床上患者常常表現(xiàn)為局部皮損，色晦暗或黧黑，自覺陣發(fā)性刺痛或刀割樣疼痛，固定不移, 舌色暗紅，舌面多見瘀點或瘀斑，苔多薄白或膩，脈弦澀或細澀[15]。由于本病“在經(jīng)易消，在絡(luò)難療”，故針對“絡(luò)損”的治療應(yīng)貫穿始終。血府逐瘀湯為理血良劑，可使血活瘀化、氣行絡(luò)通，從而達到通則不痛的治療目的，在帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療中應(yīng)用廣泛。

2.1 血府逐瘀湯單用 《醫(yī)林改錯》中記載血府逐瘀湯主治頭痛、胸痛、胸不任物等19種病癥。經(jīng)過現(xiàn)代藥理學(xué)分析，血府逐瘀湯具有較為顯著的抗病毒效果和良好的止痛作用[16]。中藥治療能夠有效促進患者的機體臟腑協(xié)調(diào)，使氣血通暢性得到改善，從而促進絡(luò)脈損傷的修復(fù)，使絡(luò)脈通，帶狀皰疹后神經(jīng)疼痛減輕或消失，正如《證治要訣》云“痛則不通，通則不痛”。徐貴芬[17]納入PHN患者，以隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組25例。觀察組采用血府逐瘀湯加減治療；對照組予以口服西藥加巴噴丁、阿米替林、甲鈷胺片治療，疼痛嚴重患者隨機加用尼美舒利分散片。連續(xù)治療4周，觀察患者疼痛改善情況和睡眠改善情況，觀察組總有效率96.0%高于對照組的76.0%。歐葵慶等[18]采用維生素B1、B12及甲鈷胺片與血府逐瘀湯加減治療PHN進行對照，結(jié)果顯示，試驗組治療有效率為96.67%，高于對照組的80.00%，且試驗組患者治療過程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)，治療后生活質(zhì)量顯著提高。研究顯示，應(yīng)用血府逐瘀湯加減治療PHN患者，能夠提高患者的治療效果，使患者睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量和神經(jīng)痛等癥狀得到改善，并且不良反應(yīng)少，安全有效，值得臨床推廣使用。

血府逐瘀湯中桃仁、紅花和赤芍具有抗炎、抗菌、鎮(zhèn)痛的作用，可通過改善血流動力學(xué)，促進血液運行，減少瘀血對局部組織的刺激，從而改善帶狀皰疹后神經(jīng)痛的癥狀[19-23]；柴胡、當歸、川芎、生地具有良好的鎮(zhèn)痛作用，可以直接改善帶狀皰疹后神經(jīng)痛的癥狀[24-26]；枳殼可以調(diào)節(jié)胃腸功能，脾胃為后天之本，氣血生化之源，從而增加人體正氣[27]；桔梗、牛膝具有調(diào)節(jié)免疫的作用，可以增強體質(zhì)，增加人體扶正驅(qū)邪的能力[28-29]；甘草具有抗炎、抗氧化、抗過敏和抗菌特性，臨床被用于治療各種皮膚病[30]。諸藥合用達到治疼痛之標、增強體質(zhì)之本的目的。

2.2 血府逐瘀湯聯(lián)合西藥 西藥治療主要是應(yīng)用止痛藥、鎮(zhèn)靜藥、抗炎藥來緩解PHN帶來的疼痛癥狀。血府逐瘀湯加減聯(lián)合西藥治療PHN的中西醫(yī)結(jié)合方法，治標又治本，與單純西藥治療比較臨床療效較好，總有效率、疼痛改善程度及時間均優(yōu)于單純西藥治療。黃炳炎[31]將76例帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者隨機平均分為甲組和乙組各38例，2組患者均使用加巴噴丁片、甲鈷胺片及鹽酸阿米替林片等西藥進行治療。對疼痛劇烈的患者加用氨酚雙氫可待因片進行治療。在此基礎(chǔ)上，甲組患者加用血府逐瘀湯加減進行治療。結(jié)果甲組患者治療的總有效率為97.37%，高于乙組的86.84%。郭建輝等[32]按隨機分類法將60例患者分為治療組與對照組，對照組給予口服西藥加巴噴丁、阿米替林、甲鈷胺片治療，疼痛甚者隨機加用尼美舒利分散片；治療組在對照組治療基礎(chǔ)上，給予血府逐瘀湯加減治療，治療4周后評價療效，結(jié)果治療組的總有效率為92.5%，高于對照組的74.2%。

2.3 血府逐瘀湯聯(lián)合外治法 外治法包括針刺、艾灸、紅光、火針、中藥外敷、拔罐、局部浸潤阻滯、神經(jīng)阻滯、神經(jīng)損毀等[33]。其中LED紅光治療儀對組織的穿透力極強，可深達真皮及皮下組織層，促進細胞合成，使皮損愈合。瘀血是帶狀皰疹后神經(jīng)痛最為主要和基本的病理因素，LED紅光治療儀照射皮膚局部產(chǎn)生熱量，血得溫則行，從而改善局部血液循環(huán)，起到祛瘀生新的作用；同時溫?zé)岽碳な故軗p的末梢神經(jīng)軸突生長，加快神經(jīng)纖維髓鞘形成，并降低其局部神經(jīng)末梢的興奮性，提高其疼痛閾值，進而可有效地減輕其疼痛感。許天云[34]將88例老年P(guān)HN患者隨機分為試驗組與對照組，2組均采用紅外線光源照射疼痛部位，常規(guī)口服雙氯芬酸鈉緩釋膠囊、甲鈷胺片、維生素B1，試驗組在對照組治療基礎(chǔ)上，給予血府逐瘀湯治療，共治療2周。試驗組的總有效率為90.91%，高于對照組72.73%。王俊等[35]臨床觀察符合條件的PHN患者106例，治療組以血府逐瘀湯加減，對照組予以雙氯芬酸鈉緩釋膠囊、甲鈷胺片、維生素B1；2組在治療同時均采用LED 紅光治療儀照射病灶部位，共治療2周，結(jié)果顯示，治療組患者治療1周、2周后的有效率均高于對照組。血府逐瘀湯與紅外線療法相聯(lián)合，可以增加其活血祛瘀、行氣止痛之功，同時局部治療與整體治療相結(jié)合，對減輕PHN疼痛感具有顯著療效。鄭顯鋒[36]收錄120例帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者，按用藥方案分為西藥組和中藥組各60例，西藥組患者給予常規(guī)西藥治療，甲鈷胺片0.5 mg、維生素B1片10 mg、雙氯芬酸鈉緩釋膠囊0.1 g口服治療，1次/d；中藥組患者給予血府逐瘀湯聯(lián)合病灶部位云南白藥外敷治療，共治療4周。中藥組患者治療總有效率為95%，高于西藥組的75%。說明實施血府逐瘀湯聯(lián)合云南白藥治療效果優(yōu)于西藥治療，可提升患者治療效果，改善患者睡眠質(zhì)量，且患者用藥安全性高。

3 小結(jié)與展望

帶狀皰疹后神經(jīng)痛是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病特點為疼痛劇烈、病勢纏綿，嚴重影響患者的日常工作和生活。西醫(yī)治療以藥物治療為主，通過鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)神經(jīng)達到止痛的作用，中醫(yī)治療PHN具有一定優(yōu)勢，基于絡(luò)病理論對PHN的探析，認識到氣滯血瘀是PHN發(fā)病主要原因，PHN病機關(guān)鍵是絡(luò)脈瘀阻，臨床治療借鑒葉天士“辛潤通絡(luò)”治絡(luò)之法，通過單純應(yīng)用血府逐瘀湯、血府逐瘀湯聯(lián)合西藥、血府逐瘀湯聯(lián)合外治療法對PHN患者進行研究，發(fā)現(xiàn)以絡(luò)病理論為指導(dǎo)應(yīng)用血府逐瘀湯治療PHN療效顯著，為臨床治療PHN提供了更多的選擇。