康延海，李佳，董潔，王小薇，李飛燕，彭曉蘭

抑郁癥是一種異質性、慢性精神疾病，影響全世界約3億人口，其最突出癥狀為持續(xù)抑郁情緒、反復出現自殺想法、無價值感、社會孤立和快感缺失，導致患者整體生活質量顯著下降[1]。15%～50%抑郁癥患者缺乏典型臨床特征，導致診斷和治療困難[2]。我國非典型抑郁癥的患病率為15.3%，與典型抑郁癥患者比較，非典型抑郁癥患者發(fā)病年齡更早，抑郁發(fā)作更為頻繁，自殺意念更為強烈，終生抑郁的可能性更大[3]。非典型抑郁癥患者對常規(guī)抗抑郁治療反應差，目前尚缺乏統(tǒng)一的治療方案，臨床多采用抗抑郁劑、心境穩(wěn)定劑、抗精神病等藥物治療和心理治療、物理治療及輔助治療等非藥物治療[4]。氟西汀是選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，具有與三環(huán)類抗抑郁藥一樣的效果，但沒有降壓、鎮(zhèn)靜及心血管不良反應，過量服用不會引起嚴重的毒性反應，在抑郁癥治療中具有廣泛的應用和顯著的效果[5]。認知行為治療(CBT)是治療抑郁癥應用最廣泛的心理治療方法，可有效緩解心理壓力、焦慮及抑郁癥狀[6]。氟西汀聯合CBT在急性期非典型特征抑郁癥的應用報道十分少見，其臨床效果尚待驗證，鑒于此，本研究擬探討其治療急性期非典型特征抑郁癥的療效及其對患者負性自動思維、自殺意念的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月—2021年6月海南省人民醫(yī)院心理科診治急性期非典型特征抑郁癥患者80例，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，各40例。2組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準(SP-129)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準 (1)診斷標準：參考美國《精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊》第五版 (DSM-5)[7]，①心境反應性；②具備以下任意2項可診斷：體質量或食欲增加，睡眠增加，灌鉛樣麻痹，人際關系被拒敏感等癥狀；③在單次發(fā)作中缺乏憂郁、緊張?zhí)卣?。在目前或最近抑郁發(fā)作或持續(xù)抑郁期間如果符合以上3項可診斷為非典型抑郁癥。(2)納入標準：①符合上述診斷標準，經臨床診斷為非典型特征抑郁癥；②17項漢密爾頓抑郁量表(HAMD17)評分>7分[8]；③中文版32項輕躁狂癥狀清單(HCL-32)評分<14分[9]；④處于抑郁發(fā)作急性期；⑤年齡>18歲。(3)排除標準：①經臨床診斷的精神分裂癥、雙相情感障礙、人格障礙、偏執(zhí)性精神病等其他精神或心理疾??；②妊娠期或哺乳期女性患者；③成癮藥物濫用史；④入組前2周服用抗抑郁、抗精神病藥物或心境穩(wěn)定劑者；⑤放棄治療或改用其他方案治療者。

表1 對照組及觀察組患者臨床資料比較

1.3 治療方法 對照組：鹽酸氟西汀片(常州四藥制藥有限公司)40 mg晨起口服，1次/d，連續(xù)治療12周。觀察組：在對照組基礎上增加CBT治療，氟西汀治療方法同對照組，CBT治療方法：由專業(yè)心理學主治醫(yī)師進行，并由副主任醫(yī)師督導。CBT治療主要分為3個部分：(1)程序，指導患者想象激發(fā)自己焦慮抑郁情緒的場景，觀察壓力情境下焦慮抑郁情緒狀態(tài)，并做出自我評價，治療2次，每次60 min左右。(2)重建認知，指出患者的錯誤認知，并通過情境模擬方式指導患者領悟其問題發(fā)生的實質，重建正確的認知，使其明白建立積極的思維模式、應對方式和積極心態(tài)的必要性，治療4次，每次60 min左右。(3)行動，指導患者自己處理每日所遇到的問題，指出不足和改進之處，再重復練習，循序漸進，指導患者深呼吸進行放松訓練，治療4次，每次60 min左右。CBT治療完成后再進行2次鞏固治療預防復發(fā)，每周1次，共治療12周。

1.4 觀察指標與方法

1.4.1 抑郁癥狀評分：治療前、治療12周后采用HAMD17從抑郁情緒、有罪感、自殺、入睡困難、睡眠不深、早醒、工作和興趣、阻滯、激越、精神性焦慮、軀體性焦慮、胃腸道癥狀、全身癥狀、性癥狀、疑病、體質量減輕、自知力等17項進行評分，滿分0～52分，評分越高抑郁癥狀越重。

1.4.2 負性自動思維評分：治療前、治療12周后采用負性自動思維問卷(ATQ)[10]評估患者抑郁相關消極思維。該問卷包括30個條目，每個條目根據頻繁程度和相信程度采用1～5分5級評分法(1分代表無或不相信，2分代表偶爾或有點相信，3分代表有時或比較相信，4分代表經?；蛳嘈?，5分代表總是或非常相信)，ATQ頻繁程度和相信程度滿分均為30～150分，評分越高說明個體負性自動思維發(fā)生頻率越高，狀態(tài)越嚴重。

1.4.3 自殺意念評分：治療前、治療12周后采用Beck自殺意念量表中文版(BSI-CV)[11]測評患者最近1周和最抑郁時2個時段自殺意念和自殺危險性，包含主動自殺意愿、被動自殺意愿、具體自殺計劃等19個條目，每個條目采用0～2分法，自殺意念分值范圍0～10分，自殺危險性分值范圍0～28分，得分越高，自殺意念越強烈，自殺危險性越高。

1.4.4 社會功能評分：治療前、治療12周后采用精神功能大體評定量表(GAF)[12]從心理、社會功能、職業(yè)及教育功能評定過去1個月中最低功能水平，需排除軀體或環(huán)境所致功能損害。滿分1～100分，分數越高社會功能越好。

1.4.5 記錄不良反應：統(tǒng)計治療期間嗜睡、消化不良、惡心、頭痛、出汗增加、食欲增加、體質量增加和性功能障礙等藥物相關不良反應發(fā)生情況。

1.5 臨床療效評價[13]治療12周后采用HAMD17進行療效評定，根據HAMD17減分率作為療效評價標準，HAMD17減分率=(治療前HAMD17評分-治療12周后HAMD17評分)/治療前HAMD17評分×100%，HAMD17減分率≥75%為痊愈，≥50%<75%為顯效，≥25%<50%為有效，<25%或較治療前增加為無效,總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數×100%。

2 結 果

2.1 2組治療效果比較 治療12周后，觀察組總有效率為85.00%，高于對照組的62.50%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2 2組治療前后HAMD17評分、ATQ評分比較 治療12周后2組HAMD17評分、ATQ頻繁程度評分、ATQ相信程度評分較治療前降低(P<0.01)，且觀察組低于對照組(P<0.01)，見表3。

表2 對照組及觀察組患者臨床療效比較 [例(%)]

表3 對照組及觀察組患者治療前后HAMD17評分、ATQ評分比較分)

2.3 2組治療前后BSI-CV評分比較 治療后，2組最近1周自殺意念強度評分、最抑郁時自殺意念強度評分，近1周自殺危險性評分、最抑郁時自殺危險性評分，最近1周BSI-CV總分、最抑郁時BSI-CV總分均較治療前降低(P<0.01)，且觀察組上述評分均低于對照組(P<0.01)，見表4。

2.4 2組治療前后GAF評分比較 治療前，對照組及觀察組GAF評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(53.02±8.76 vs. 52.85±7.81，t/P=0.092/0.927)；治療12周后，2組GAF評分分別增加為(72.53±9.41)分和(86.17±12.65)分，高于治療前(t/P=9.598/<0.001、14.175/<0.001)，且觀察組高于對照組(t/P=5.472/<0.001)。

2.5 2組不良反應比較 對照組出現嗜睡2例，惡心1例，觀察組出現惡心2例，2組不良反應比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.213，P>0.05)。

3 討 論

非典型抑郁癥起病較早，個性發(fā)育尚未成熟，導致缺乏典型的抑郁發(fā)作癥狀(失眠、食欲下降)，反而出現相反的癥狀(貪睡、暴飲暴食、肥胖、情緒反應激烈等)，甚至部分患者出現輕度躁狂，導致臨床難以識別和早期對癥治療[14]。非典型抑郁癥病程冗長，發(fā)病后反復發(fā)作或終生發(fā)作，自殺意念和企圖多，沖動行為較大，且多與其他精神障礙疾病共病，患者抑郁癥狀更重，社交和職業(yè)功能損害更大，疾病遠期惡化可能性更高[15]。目前由于對非典型抑郁癥的認識不足，尚無一致性治療方案。

表4 對照組及觀察組患者治療前后BSI-CV評分比較分)

氟西汀是最早引入臨床使用的一種選擇性血清素再攝取抑制劑之一，通過阻斷中樞神經突觸間隙中血清素的再攝取，增加大腦中血清素水平，達到抗抑郁效果，且氟西汀治療成人急性期重度抑郁癥時，患者耐受性好[16-17]。本研究對照組采用氟西汀治療后，抑郁程度較治療前下降，社會功能提高，說明氟西汀對急性期非典型特征抑郁癥也有一定的效果。現有研究顯示，氟西汀可下調下丘腦—垂體—腎上腺軸活性，增加腦源性神經營養(yǎng)因子水平，促使神經發(fā)生，減少抑郁樣行為[18]。氟西汀還可促進星形膠質細胞自噬體形成，增加受損線粒體清除，改善抑郁癥狀[19]。CBT是通過調節(jié)個體認知改變從而改變行為方式達到治療抑郁的心理治療方法，非典型特征抑郁癥患者具有強心境反應性，行為激活一系列治療措施可通過使個體暴露于自然強化物來“激活”患者，從而改善抑郁癥狀[20]。個體情緒和行為方式源自于對自身的認知，個體認知與生活方式和環(huán)境密不可分，固有的生活方式及環(huán)境決定了個體對事物的認知，進而影響行為方式和情緒反應，錯誤的認知導致錯誤的情緒和行為產生，當個體生活中遇到突如而來的變故或打擊時會產生下意識思維，而消極思維模式會引起抑郁、焦慮負面情緒[21]。大多數抑郁癥患者存在消極思維模式和消極情緒，在面對應激過程中多采取逃避、自責、拒絕求助他人等行為和想法，這種錯誤的認知挫敗個體自尊心，引起社交恐懼、焦慮和抑郁，導致產生不合理的行為。通過重建認知的訓練方法有助于改善抑郁情緒，CBT治療通過引導患者意識到自己認知方面存在的問題，使其產生積極情緒，擺脫負面情緒困擾，并完成自我情緒調整，最終重建正確的認知行為模式，激發(fā)正面情緒、自信心、成就感和滿足感[22]。本研究采用CBT聯合氟西汀治療后，急性期非典型特征抑郁癥患者臨床癥狀明顯改善，患者社會功能明顯提高，臨床療效優(yōu)于單純氟西汀治療，提示CBT聯合氟西汀治療可產生協同作用機制，產生加乘之效。

負性自動思維指機體在應激情景中自動、反復出現的消極思維，在認知行為應對、抑郁情緒產生中發(fā)揮重要作用，可中介負性生活事件對抑郁情緒產生影響[23]。自殺意念是抑郁癥患者臨床特征之一，出現自殺意念是發(fā)生自殺的最重要預測因素之一，與無情感障礙比較，情感障礙人群發(fā)生自殺的風險增加8倍[24]。本研究結果顯示，CBT與氟西汀聯合治療可更有效地降低ATQ評分、BSI-CV評分，說明CBT與氟西汀聯合治療可更有效地降低患者負性自動思維和自殺意念產生風險，對改善惡劣心境，減輕抑郁程度有益。CBT在心理健康維持中起核心作用，并通過調整認知解決情緒和行為問題，降低自殺意念及行為，一項系統(tǒng)評價結果顯示，CBT干預可減少自殺意念和自殺行為發(fā)生[25]。而氟西汀可促使神經再生，激活神經元，緩解抑郁樣行為，減輕抑郁程度，在治療伴自殺意念患者的抑郁癥中具有顯著療效。

綜上，氟西汀聯合CBT治療可明顯緩解抑郁程度，降低負性自動思維和自殺意念，提高社會功能，提高抗抑郁治療效果，促使急性期非典型抑郁癥患者順利回歸社會。本研究局限之處在于未進行隨訪，氟西汀聯合CBT治療是否能降低非典型特征抑郁癥患者復發(fā)率尚不清楚，尚待進一步開展隨訪工作加以證實。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

康延海：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫;李佳：提出研究思路，分析試驗數據;董潔：進行統(tǒng)計學分析；王小薇：論文審核，進行文獻調研與整理；李飛燕：修訂論文、論文終審；彭曉蘭：資料搜集整理，論文修改