閆 旭，佟玲玲，孫小淳，張愛(ài)臣

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 婦科，吉林 長(zhǎng)春130033)

盆腔炎性疾病是育齡期女性的常見(jiàn)病，炎癥控制不佳、病情進(jìn)展最終導(dǎo)致盆腔膿腫，治療的關(guān)鍵是通過(guò)抗菌藥物有效控制感染，但盆腔感染的病菌分布較為復(fù)雜，且對(duì)藥物的敏感性不盡相同，臨床上，初診患者多經(jīng)驗(yàn)性給予廣譜抗生素或聯(lián)合應(yīng)用。若診治不及時(shí)，膿腫破裂可引起腹膜炎、膿毒血癥、感染性休克等。因此，及早合理應(yīng)用抗生素至關(guān)重要。本研究著重分析了吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院2019年1月-2020年10月盆腔膿腫患者的盆腔膿汁中分離出的45株病原菌分布及其藥敏情況，旨在探究盆腔膿腫的病原菌及抗生素敏感性，以期幫助臨床醫(yī)生合理選擇經(jīng)驗(yàn)性抗生素。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源

選取自2019年1月至2020年10月于吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院婦科住院治療的盆腔膿腫患者97例，患者均行手術(shù)治療(包括腹腔鏡手術(shù)或開(kāi)腹手術(shù))或超聲引導(dǎo)下穿刺治療，按照嚴(yán)格無(wú)菌操作采集患者盆腔膿汁，共有35名患者膿汁中培養(yǎng)出病原菌，共檢出45株病原菌(排除同一患者多次培養(yǎng)出的相同菌株)，其中混合感染7例。

1.2 菌株鑒定及藥敏試驗(yàn)

采用法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK MS進(jìn)行菌株鑒定，VITEK 2compact及配套的藥敏卡GP67、N335進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用WHONET5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 膿汁培養(yǎng)病原菌種類(lèi)與構(gòu)成比

所有送檢標(biāo)本中共分離出45個(gè)菌株，革蘭陰性菌31株，占68.89%，其中以大腸埃希菌為主，占比51.1%，其次為肺炎克雷伯菌，占比8.89%。革蘭陽(yáng)性菌14株，其中以鏈球菌和葡萄球菌為主，分別占15.56%和6.67%，鏈球菌屬中以星座鏈球菌為主，占6.67%，見(jiàn)表1。

表1 膿汁中分離的45株病原菌分布及構(gòu)成比

2.2 主要分離菌株藥敏分析

2.2.1主要分離的革蘭陰性菌藥敏情況分析 大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌均對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素(美羅培南、亞胺培南)高度敏感，對(duì)氨基糖苷類(lèi)抗生素(阿米卡星、慶大霉素及妥布霉素)表現(xiàn)出較高的敏感性。對(duì)1、2代頭孢(頭孢唑林、頭孢呋辛)的敏感性較低，但對(duì)3、4代頭孢(頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟)的敏感性較高，尤其對(duì)3代頭孢的復(fù)合制劑(頭孢哌酮/舒巴坦)及頭孢替坦敏感性最高。大腸埃希菌對(duì)喹諾酮類(lèi)抗生素(左旋氧氟沙星與環(huán)丙沙星)、β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素(氨芐西林、哌拉西林及1、2代頭孢類(lèi))的耐藥性均較高，但對(duì)聯(lián)合用藥的耐藥性較低，見(jiàn)表2。

表2 革蘭陰性菌中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌藥敏情況分析表

2.2.2主要分離的革蘭陽(yáng)性菌藥敏情況分析 葡萄球菌對(duì)氨基糖苷類(lèi)抗生素(阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素)敏感，對(duì)青霉素類(lèi)抗生素(青霉素、氨芐西林、苯唑西林)耐藥；而鏈球菌對(duì)青霉素類(lèi)抗生素(青霉素、氨芐西林、阿莫西林)較敏感，對(duì)喹諾酮類(lèi)抗生素(左氧氟沙星、莫西沙星、環(huán)丙沙星)耐藥。葡萄球菌和鏈球菌均對(duì)萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素敏感。藥敏試驗(yàn)結(jié)果與既往研究結(jié)果較為相符[1]，見(jiàn)表3。

表3 革蘭陽(yáng)性菌中葡萄球菌與鏈球菌藥敏情況分析表

3 討論

盆腔膿腫在育齡期女性中發(fā)病較常見(jiàn)，多由盆腔炎癥診治不及時(shí)，形成膿液并積聚，超過(guò)自身的吸收能力所致，臨床中常見(jiàn)的膿腫包括輸卵管積膿、卵巢積膿、腹膜炎或結(jié)締組織炎引起的膿腫。臨床多表現(xiàn)為急性下腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多伴異味，部分患者起病隱匿，臨床癥狀不典型。盆腔積膿病因復(fù)雜，目前研究認(rèn)為主要與下生殖道逆行感染、宮腔操作、盆腔手術(shù)及周?chē)鞴俑腥韭佑嘘P(guān)。病原微生物可通過(guò)陰道、宮腔、輸卵管向上蔓延，與盆腔相通，性活躍的育齡期女性發(fā)病率較高。治療的關(guān)鍵是抗生素的合理使用及適時(shí)的手術(shù)治療或引流，對(duì)于重癥感染患者，需婦科聯(lián)合重癥科、感染科等多學(xué)科聯(lián)合治療[2]。

本研究所有膿汁標(biāo)本均為腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)術(shù)中于膿腫部位抽取或于超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹腔穿刺抽取的，97名患者共送檢117次，其中有35名患者共40份標(biāo)本分離培養(yǎng)出45株細(xì)菌，送檢標(biāo)本陽(yáng)性率為34.19%，細(xì)菌培養(yǎng)的假陰性結(jié)果可能與手術(shù)或穿刺治療前已應(yīng)用抗生素有關(guān)，加之多數(shù)患者轉(zhuǎn)診入我院之前于社區(qū)醫(yī)院或診所不規(guī)則應(yīng)用抗生素治療。提示我們?cè)诮窈蟮呐R床工作中，對(duì)伴有高熱的盆腔膿腫患者在應(yīng)用廣譜抗生素之前應(yīng)留取血液標(biāo)本送檢培養(yǎng)。膿汁標(biāo)本中多為膿細(xì)胞及壞死組織，對(duì)于非手術(shù)治療獲取的穿刺標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陰性率高，而手術(shù)治療術(shù)中可抽取膿汁及膿壁組織一同送檢提高培養(yǎng)率。本研究盆腔膿汁中培養(yǎng)出的病原菌包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、彭氏變形桿菌、嚙蝕艾肯菌、星座鏈球菌、糞腸球菌、科氏葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、蘇黎世放線菌、無(wú)乳鏈球菌、乳桿菌、表皮葡萄球菌等，其中以大腸埃希菌為主，其次為鏈球菌、肺炎克雷伯菌，葡萄球菌，與既往研究結(jié)果一致[3-4]。

既往研究顯示盆腔膿腫可能與遠(yuǎn)期的盆腔疼痛、不孕、異位妊娠相關(guān)[5]。臨床上許多盆腔膿腫由急性盆腔炎診治不及時(shí)遷延所致，對(duì)于無(wú)性生活的青少年女性、腹痛及發(fā)熱表現(xiàn)不典型的老年女性，癥狀、輔助檢查及體征雖不明顯，仍需要考慮到盆腔感染的可能，爭(zhēng)取早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，避免急性盆腔炎進(jìn)展為盆腔膿腫，減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥。盆腔感染多為混合感染[6]，本研究中有7名患者膿汁培養(yǎng)結(jié)果提示為2種及以上的混合菌感染，早期經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素治療應(yīng)覆蓋革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌。本研究中革蘭陰性的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及革蘭陽(yáng)性的鏈球菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)(美羅培南)的敏感性均為100%，對(duì)3、4代頭孢類(lèi)抗生素同樣較為敏感。臨床上，可給予3、4代頭孢菌素聯(lián)合抗厭氧菌的甲硝唑或奧硝唑試驗(yàn)性治療，若效果不明顯或病情進(jìn)展可考慮升級(jí)抗生素為美羅培南，而不建議直接越級(jí)應(yīng)用美羅培南，這會(huì)導(dǎo)致超強(qiáng)耐藥菌株的形成。

抗生素的濫用所致的細(xì)菌耐藥給感染的控制帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)，受到醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注，目前，推進(jìn)抗生素的合理使用勢(shì)在必行。臨床上，盆腔感染的患者初診時(shí)，缺乏病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，加之耐藥性的出現(xiàn)，導(dǎo)致抗生素的選擇困難，甚至有些患者在住院應(yīng)用抗生素期間病情仍進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)感染性休克等危及生命。如何合理選擇抗生素是治療的關(guān)鍵，抗菌藥物穿透膿腫腔的能力、在膿腫環(huán)境中保持活性及對(duì)病原菌的敏感性都與其療效密切相關(guān)。膿腫多由盆腔炎性疾病進(jìn)展而來(lái)，形成厚壁的厭氧環(huán)境，對(duì)抗生素的滲透產(chǎn)生抗性，Chan等[7]研究顯示膿腫的大小是抗生素保守治療失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于保守治療效果不佳、疑似膿腫破裂、感染性休克或伴有腹膜炎的患者需盡快行手術(shù)探查，清除病灶的同時(shí)獲取標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果針對(duì)性選擇抗生素，指導(dǎo)后續(xù)治療。

本研究分析了我院盆腔膿腫的常見(jiàn)致病菌及藥物敏感情況，為臨床醫(yī)生給予初治患者合理選擇抗生素提供科學(xué)依據(jù)，以期能夠縮短治療周期，提高治療效果，減少藥物耐藥，并減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。