趙金明,諶 通,滕陸康,申 震

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 胃腸結(jié)直腸外科，吉林 長(zhǎng)春130033)

1 病例資料

患者，男，41歲。2019年6月因肝癌于外院行肝癌介入動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后應(yīng)用索拉菲尼口服藥物治療，5個(gè)月來(lái)因間斷腹痛，于2020年8月27日來(lái)吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院就診。既往乙肝病史1年余，入院體格檢查：T:6.5℃，P:78次/min，R:18次/min，BP:120/80 mmHg,右下腹可觸及包塊，質(zhì)硬，邊界欠清，活動(dòng)度不大，腹部無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張。實(shí)驗(yàn)室檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)(急診):白細(xì)胞計(jì)數(shù) WBC 6.08×10^9/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)RBC 4.64×10^12/L,血紅蛋白 HGB 129.0 g/L,血小板計(jì)數(shù) PLT 288×10^9/L,肝功:總蛋白 TP 68.64 g/L,白蛋白 ALB 35.23 g/L,球蛋白 GLB 33.41 g/L,白球比例 A/G 1.05,多腫瘤標(biāo)志物:甲胎蛋白 AFP 8.91 ng/ml,癌胚抗原 CEA 1.72 ng/ml,糖類抗原125 CA125 62.24 U/ml,癌抗原153 CA15-3 7.33 U/ml，神經(jīng)元特異性烯醇化酶NSE81.40ng/ml。影像學(xué)檢查：腹部CT(2020-08-24)：肝占位介入術(shù)后，肝內(nèi)病變略減小,右側(cè)闌尾周圍腹膜不均勻增厚,回盲部區(qū)占位性病變。胸部CT(2020-08-28)：雙肺見(jiàn)多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)，較大者徑約1.0 cm，結(jié)合病史，不除外轉(zhuǎn)移瘤,縱隔窗部分呈軟組織密度。腹部CT增強(qiáng)(2020-08-28)： 肝臟體積飽滿，局部被膜欠光整，肝內(nèi)可見(jiàn)巨大團(tuán)塊狀異常強(qiáng)化影，主體位于右前葉，其內(nèi)見(jiàn)斑片狀碘油沉積；病灶最大范圍約13.1 cm×15.9 cm×9.3 cm；動(dòng)脈期內(nèi)見(jiàn)結(jié)節(jié)、斑片狀稍高強(qiáng)化，靜脈期廓清；余肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化可。右側(cè)髂區(qū)回盲部下方見(jiàn)團(tuán)塊狀異常強(qiáng)化影，大小約8.0 cm×6.6 cm，動(dòng)脈期不均勻高強(qiáng)化，靜脈期略減低，強(qiáng)化范圍增大；病變與闌尾及盲腸分界欠清，盲腸周圍見(jiàn)迂曲血管影。余腸曲分布、形態(tài)及密度未見(jiàn)確切異常強(qiáng)化。肝占位介入術(shù)后。右側(cè)髂區(qū)腫瘤性病變。腸鏡(鏡檢)(2020-08-31)：盲腸改變、大腸多發(fā)憩室。肺部多發(fā)結(jié)節(jié)考慮原發(fā)性肝癌肺轉(zhuǎn)移，建議行PTE-CT及肺結(jié)節(jié)穿刺檢查，患者及家屬拒絕進(jìn)一步檢查，要求單行回盲部手術(shù)治療。完善術(shù)前準(zhǔn)備后于2020年9月1日行開(kāi)腹手術(shù)治療，術(shù)中見(jiàn)肝臟表面粗糙，盆腔腹膜光滑，回盲部可見(jiàn)一腫物，大小約15.0 cm×12.0 cm×12.0 cm，質(zhì)韌，固定，侵及側(cè)腹壁，向后侵及右側(cè)髂血管表面，決定行右半結(jié)腸切除術(shù)。整塊切除回盲部腫物及部分橫結(jié)腸、升結(jié)腸、闌尾、末端回腸及系膜和部分大網(wǎng)膜，手術(shù)過(guò)程順利，切除病變組織送病理檢查。術(shù)后病理回報(bào)：(回盲部腫物)回盲部腸壁漿肌層見(jiàn)惡性腫瘤伴壞死(大小9 cm×9 cm×6 cm)結(jié)合病史及免疫標(biāo)記結(jié)果支持來(lái)自肝臟腸管兩切端未見(jiàn)癌，腸周淋巴結(jié)19枚呈反應(yīng)性增生，F(xiàn)片免疫組化：AFP(-)；Cadherin-17(-);GPC-3(局灶弱(+)；Hepatocyte(部分+)。術(shù)后恢復(fù)良好，于2020年9月11日醫(yī)囑出院。

2 討論

原發(fā)性肝癌是目前全球范圍內(nèi)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，每年新發(fā)病例和死亡病例均超過(guò)80萬(wàn)例，而中國(guó)患者占50%以上[1]。原發(fā)性肝癌的發(fā)生與乙型肝炎、丙型肝炎、食物被黃曲霉素污染、家族遺傳因素、飲水污染、吸煙、飲酒等因素有關(guān)，其中，乙型肝炎病毒是原發(fā)性肝癌的主要病因，大多數(shù)原發(fā)性肝癌患者存在直接或間接HBV感染[2]。原發(fā)性肝癌早期缺乏特異性臨床表現(xiàn),可表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛、乏力、消瘦、食欲下降和肝腫大等,超過(guò)50%患者會(huì)表現(xiàn)出肝區(qū)疼痛，晚期肝癌可出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)出轉(zhuǎn)移部位相應(yīng)癥狀[3]，肝切除術(shù)是肝細(xì)胞癌首選的治療措施，但術(shù)后的5年復(fù)發(fā)率高達(dá)40%-70%[4-5]，原發(fā)性肝癌的轉(zhuǎn)移途徑主要有：血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移，直接蔓延及種植轉(zhuǎn)移。血行肝外轉(zhuǎn)移者較多，經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者相對(duì)少見(jiàn)。在中晚期病例，腫瘤可直接侵犯臨近臟器及橫隔，或發(fā)生腹腔種植性轉(zhuǎn)移[6]。而發(fā)生肝癌回盲部轉(zhuǎn)移病例少見(jiàn)。

分析其轉(zhuǎn)移途徑，有以下兩種可能，一是原發(fā)性肝癌腹腔種植轉(zhuǎn)移。肝癌的腹腔種植轉(zhuǎn)移原因可能是：(1)術(shù)前腹腔內(nèi)已有游離癌細(xì)胞存在，特別是腫瘤邊界不清、已有周圍臟器轉(zhuǎn)移或術(shù)前已有自發(fā)破裂的肝癌；(2)手術(shù)造成的癌細(xì)胞擴(kuò)散及機(jī)體免疫功能下降，促進(jìn)了游離癌細(xì)胞的種植及生長(zhǎng)。種植轉(zhuǎn)移常見(jiàn)部位以肝臟下方多見(jiàn)，因肝臟周圍組織與癌腫形成黏連后，常黏附有腫瘤細(xì)胞；而在肝癌切除過(guò)程中，又以肝臟周圍最易受污染[7]；二是動(dòng)脈栓塞術(shù)后誘發(fā)腫瘤細(xì)胞血液播散，即循環(huán)腫瘤細(xì)胞相關(guān)[8]。循環(huán)腫瘤細(xì)胞(CTC)是指由原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移灶通過(guò)血管侵犯而侵入癌癥患者外周血液中的腫瘤細(xì)胞[9]，研究表明[10-11]，CTC與腫瘤早期復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，實(shí)體腫瘤上的部分細(xì)胞可逃逸進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，從而形成CTC，通過(guò)循環(huán)系統(tǒng)，轉(zhuǎn)移至相應(yīng)部位，進(jìn)而形成復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶。該患未行腔鏡或開(kāi)腹肝癌切除，單行介入動(dòng)脈栓塞治療，且本次術(shù)中未見(jiàn)肝臟表面有明顯破潰，故種植轉(zhuǎn)移可能性較小，手術(shù)作為一項(xiàng)創(chuàng)傷因素，可誘發(fā)形成CTC，故通過(guò)CTC途徑轉(zhuǎn)移的可能性較大。

回盲部癌早期腸道癥狀不典型，缺乏特異性，進(jìn)展過(guò)程中可出現(xiàn)排便次數(shù)增加，腹瀉，便秘，便中帶血、膿液或粘液等，時(shí)有腹痛，呈定位不確切的持續(xù)性隱痛，腹部腫塊，中晚期可出現(xiàn)慢性低位性腸梗阻?；孛げ空嘉槐M管不能排除肝癌腹腔轉(zhuǎn)移可能，但術(shù)前行腫瘤標(biāo)志物檢查提示AFP正常，CA125，NSE升高，診斷仍多考慮胃腸道原發(fā)腫瘤，單從臨床癥狀上，腹腔轉(zhuǎn)移癌與胃腸道原發(fā)腫瘤兩者區(qū)分較小。

該患于肝癌介入術(shù)后1年復(fù)發(fā)于回盲部，臨床上較少見(jiàn)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)此類疾病的認(rèn)識(shí)，減少誤診漏診病例發(fā)生。