陳曦 ，毛海斌 ，秦陽(yáng) ，孫雯敏

1.鹽城市第一人民醫(yī)院護(hù)理部，江蘇鹽城 224001；2.上海市培安科技有限公司，上海 200000；3.江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院，江蘇鹽城 224002

崗位管理是人力資源管理的基礎(chǔ)和核心，護(hù)理人員作為提供醫(yī)療服務(wù)的大群體，如何充分發(fā)揮護(hù)理崗位的優(yōu)勢(shì)，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員工作積極性和創(chuàng)造性，穩(wěn)定和發(fā)展臨床護(hù)士隊(duì)伍， 是每位護(hù)理管理者都應(yīng)當(dāng)思考的問(wèn)題。護(hù)士崗位管理是實(shí)現(xiàn)由身份管理向崗位管理轉(zhuǎn)變的必經(jīng)過(guò)程，也是規(guī)范和深化醫(yī)院收入分配制度改革首要工作[1]。 秩和比法（rank sum ratio, RSR）是我國(guó)著名統(tǒng)計(jì)學(xué)家田鳳調(diào)于1988 年提出，具有計(jì)算簡(jiǎn)便、操作靈活、科學(xué)性及實(shí)用性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，其作為一種多指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)方法，被廣泛應(yīng)用于護(hù)理管理中[2]。 加權(quán)秩和比法（weighted rank-sum ratio, WRSR） 在一定程度上可以消除主觀偏見(jiàn)，使秩和比法評(píng)價(jià)更具客觀和實(shí)際意義[3]。 根據(jù)《江蘇省衛(wèi)生事業(yè)單位崗位設(shè)置管理指導(dǎo)意見(jiàn)》（蘇人社R通〔2009〕170 號(hào)）、《江蘇省實(shí)施醫(yī)院護(hù)士崗位管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》的通知（蘇衛(wèi)醫(yī)〔2013〕23 號(hào)）以及本院相關(guān)崗位管理文件要求，結(jié)合加權(quán)秩和比法，對(duì)護(hù)理崗位采取了一系列有效措施，逐漸探索出一條適合鹽城市某三級(jí)甲等醫(yī)院護(hù)理崗位分級(jí)管理的新思路、新方法。 于2021年6—7 月對(duì)本院護(hù)理人員進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

本院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的綜合性三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，共設(shè)四個(gè)院區(qū)：主院區(qū)（南區(qū)）、北區(qū)、五官科醫(yī)院、鹽城市兒童醫(yī)院，還承擔(dān)著全市大型突發(fā)公共衛(wèi)生事件的緊急救援任務(wù)。醫(yī)院共有115 個(gè)護(hù)理單元，其中一線(xiàn)臨床普通護(hù)理單元89 個(gè)（老年醫(yī)學(xué)中心的護(hù)理單元除外），占比77.4%，現(xiàn)以2021 年1—8 月為患者提供住院服務(wù)的一線(xiàn)臨床普通護(hù)理單元為研究對(duì)象， 基礎(chǔ)數(shù)據(jù)分別來(lái)源于醫(yī)院信息系統(tǒng) （hospital information system,HIS）、醫(yī)惠護(hù)理管理系統(tǒng)，進(jìn)行下列研究。

2 方法

2.1 確立崗位分級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)及權(quán)重

2.1.1 崗位分級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)的確立依據(jù) 依據(jù) 《江蘇省衛(wèi)生事業(yè)單位崗位設(shè)置管理指導(dǎo)意見(jiàn)》， 堅(jiān)持以建立護(hù)士崗位管理制度為核心， 積極推進(jìn)醫(yī)院人事制度改革，破除身份界限，堅(jiān)持按需設(shè)崗等原則，合理設(shè)置崗位，根據(jù)不同臨床護(hù)理單元?jiǎng)趧?dòng)強(qiáng)度、技術(shù)難度、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)等因素[4]，將護(hù)理單元進(jìn)行分類(lèi)：A 類(lèi)：勞動(dòng)強(qiáng)度、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)難度大，危重患者多；B 類(lèi)：勞動(dòng)強(qiáng)度、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)難度較大；C 類(lèi)：勞動(dòng)強(qiáng)度、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)難度一般或較小分成三類(lèi)。 根據(jù)指標(biāo)的科學(xué)性、客觀性和可獲得性原則， 在對(duì)國(guó)家及省有關(guān)護(hù)士崗位管理指導(dǎo)思想、原則、崗位工作內(nèi)容的基礎(chǔ)上，同時(shí)查閱國(guó)內(nèi)外關(guān)于崗位管理的相關(guān)文件，同時(shí)實(shí)地考察我國(guó)已進(jìn)行護(hù)理崗位管理的試點(diǎn)醫(yī)院，結(jié)合院內(nèi)院外專(zhuān)家意見(jiàn)，選取了從護(hù)理單元?jiǎng)趧?dòng)強(qiáng)度、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度三個(gè)方面作為臨床護(hù)理崗位分級(jí)的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

2.1.2 崗位分級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重 在文獻(xiàn)回顧和專(zhuān)家評(píng)定法的基礎(chǔ)上制定崗位分級(jí)指標(biāo)的權(quán)重[5]。 選擇院外及本院護(hù)理人員，組成共計(jì)10 名專(zhuān)家組，專(zhuān)家組成員要求在臨床一線(xiàn)工作，工作年限在15 年以上，熟悉臨床護(hù)理業(yè)務(wù)，告知專(zhuān)家組成員該次調(diào)查的目的和意義，賦予權(quán)重的原則。 專(zhuān)家按照重要程度對(duì)各指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分100 分， 計(jì)算每一指標(biāo)的均值后計(jì)算3 個(gè)指標(biāo)的權(quán)重，進(jìn)行專(zhuān)家咨詢(xún)，回收問(wèn)卷并進(jìn)行匯總、整理和分析，分別為勞動(dòng)強(qiáng)度0.46、技術(shù)難度0.34、風(fēng)險(xiǎn)程度0.2。

2.2 建立崗位分級(jí)評(píng)價(jià)模型

2.2.1 崗位分級(jí)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化 借鑒楊春玲等[6]的護(hù)理崗位分類(lèi)分級(jí)的指標(biāo)構(gòu)建經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合本院實(shí)際情況，進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)測(cè)算：以信息化為依托從醫(yī)院HIS 收費(fèi)項(xiàng)目及醫(yī)囑庫(kù)中抓取與護(hù)理工作相關(guān)的項(xiàng)目。

①護(hù)理單元?jiǎng)趧?dòng)強(qiáng)度：采用問(wèn)卷調(diào)查及專(zhuān)家咨詢(xún)等方法確定（特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理、病危、病重床日）能夠體現(xiàn)護(hù)理單元?jiǎng)趧?dòng)強(qiáng)度的項(xiàng)目，并進(jìn)行測(cè)算， 得出分值為 10 分、3 分、2 分、1 分、5 分、3 分。依托信息系統(tǒng)抓取各項(xiàng)目的數(shù)量， 各護(hù)理單元?jiǎng)趧?dòng)強(qiáng)度量化值為∑（反映勞動(dòng)強(qiáng)度各項(xiàng)目數(shù)量×分值）/病區(qū)護(hù)士數(shù)。

②護(hù)理單元技術(shù)難度：通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)，統(tǒng)計(jì)各臨床科室涉及到的如靜脈輸液、靜脈采血、霧化吸入、灌腸、導(dǎo)尿、大搶救、心肺復(fù)蘇等200 多項(xiàng)護(hù)理相關(guān)操作的頻次， 參考國(guó)家 《江蘇省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2021年版）工作手冊(cè)》及他院實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行護(hù)理操作項(xiàng)目的分值測(cè)算，靜脈輸液（0.1）、靜脈采血（0.2）、霧化吸入（0.2）、灌腸（0.2）、導(dǎo)尿（0.3）、大搶救（6）、心肺復(fù)蘇（10）等。采用專(zhuān)家函詢(xún)的方法確定體現(xiàn)護(hù)理技術(shù)難度的護(hù)理操作項(xiàng)目，包括：氣管切開(kāi)護(hù)理、動(dòng)脈注射、小兒靜脈輸液、PICC 置管術(shù)、軸線(xiàn)翻身等。 各護(hù)理單元技術(shù)難度量化值為∑（反映技術(shù)難度各項(xiàng)目數(shù)量×分值）/護(hù)理單元床日數(shù)。

③護(hù)理單元工作風(fēng)險(xiǎn)程度：主要采用問(wèn)卷調(diào)查的方法，對(duì)各護(hù)理單元的風(fēng)險(xiǎn)情況進(jìn)行評(píng)分。 于2021 年6—7 月對(duì)本院護(hù)理人員進(jìn)行調(diào)查。共發(fā)放1 179 份問(wèn)卷，回收1 050 份，其中有效問(wèn)卷989 份，有效回收率為94%。其中護(hù)理部（副）主任權(quán)重系數(shù)為0.35；科護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士長(zhǎng)權(quán)重系數(shù)為0.30；非護(hù)理管理人員權(quán)重系數(shù)：工作年限＜5 年為 0.05，5～10 年為 0.08，10～20 年為 0.12，＞20年為0.2。 問(wèn)卷采用實(shí)名制評(píng)分，對(duì)89 個(gè)護(hù)理單元工作風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)分，采用李克特（Likert）量表形式進(jìn)行各護(hù)理單元的風(fēng)險(xiǎn)程度的調(diào)查，分為極低、低、一般、高、極高5 個(gè)等級(jí)，從低到高賦1～5 分。 為提高調(diào)查結(jié)果的質(zhì)量，參評(píng)人員不得為所在科室評(píng)分，避免人為因素造成的誤差。問(wèn)卷的 Cronbach” s α 系數(shù)為 0.871，內(nèi)容效度 CVI 值為0.94。 統(tǒng)計(jì)結(jié)束得出各類(lèi)人員的評(píng)分結(jié)果，確定出各科室的風(fēng)險(xiǎn)程度。

2.2.2 運(yùn)用加權(quán)秩和比法 本研究以秩和比法[7]為方法學(xué)基礎(chǔ)， 采用加權(quán)秩和比法通過(guò)校正指標(biāo)權(quán)重系數(shù)，對(duì)各指標(biāo)進(jìn)行更加精準(zhǔn)分析，具體步驟如下。

①建立矩陣： 根據(jù)崗位分級(jí)原則確定高優(yōu)指標(biāo)，秩次高則崗位勞動(dòng)強(qiáng)度大、技術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)大。將護(hù)士崗位風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估調(diào)查結(jié)果、護(hù)士工作量、護(hù)理操作技術(shù)難度結(jié)果分別錄入Excel 表格。 以3 項(xiàng)指標(biāo)為行，以89 個(gè)普通護(hù)理單元（老年醫(yī)學(xué)中心科室除外）為列的表格形式進(jìn)行數(shù)據(jù)整理。 根據(jù)秩和比法的具體內(nèi)容，建立了以89個(gè)普通臨床護(hù)理單元為列，3 個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)（勞動(dòng)強(qiáng)度、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度）為行的矩陣。

②編秩：該次使用的指標(biāo)均為高優(yōu)指標(biāo)，因此從小到大編秩。

③根據(jù)參數(shù)統(tǒng)計(jì)法算:WRSR：WRSRi=（i=1，2，...，89；j=1，2，3；n=89），式中 Wj：第 j 個(gè)評(píng)估指標(biāo)的權(quán)重，Rij：第i 個(gè)護(hù)理單元第j 個(gè)評(píng)估指標(biāo)的。

④確定各護(hù)理單元的WRSR 秩次f，頻數(shù)，求出累積頻率Px，并通過(guò)求出相應(yīng)的概率單位Y 值。

⑤計(jì)算回歸方程：以Y 為自變量，WRSR 為應(yīng)變量，通過(guò)線(xiàn)性回歸模型計(jì)算回歸方程：方程為

2.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 兩組間方差齊性檢驗(yàn)采用F 檢驗(yàn)；方差齊性組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，方差不齊組間均數(shù)比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)；Pearson 相關(guān)分析比較兩兩變量的相關(guān)性，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 WRSR 值以及回歸方程計(jì)算

根據(jù)89 個(gè)護(hù)理單元3 個(gè)指標(biāo)秩次以及權(quán)重計(jì)算WRSR 值， 其中北區(qū)放療三病區(qū)WRSR 值最低， 北區(qū)ICU 一病區(qū)WRSR 值最高。 將WRSR 值從小到大排秩，計(jì)算累計(jì)頻率并將累計(jì)頻率換算成概率單位值Y。以概率單位值Y 為自變量， 以WRSR 值為因變量進(jìn)行回歸分析。結(jié)果顯示兩者線(xiàn)性擬合較好（R2=0.973），線(xiàn)性回歸方程為兩者線(xiàn)性關(guān)系回歸模型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3 127.734，P＜0.001）。 見(jiàn)表 1。

表1 部分病區(qū)WRSR 分布

3.2 普通護(hù)理單元崗位分級(jí)

表2 分檔排序臨界值表格

4 討論

4.1 運(yùn)用加權(quán)秩和比法保障了臨床護(hù)理崗位分級(jí)結(jié)果的嚴(yán)謹(jǐn)性

秩和比法是綜合效應(yīng)的量化指標(biāo)，可以解決指標(biāo)值為0 時(shí)在統(tǒng)計(jì)處理中的困惑，能在充分利用原有信息的基礎(chǔ)上起校正作用，能夠客觀、科學(xué)地評(píng)價(jià)情況[8]。 吳清平等[9]通過(guò)研究秩和比法和幾種常用評(píng)價(jià)方法在醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)中的應(yīng)用，證明了秩和比法在實(shí)際應(yīng)用中具有一 定的客觀性、準(zhǔn)確性和說(shuō)服力。

本研究將加權(quán)秩和比法運(yùn)用到臨床護(hù)理崗位分級(jí)研究中， 結(jié)果顯示值最大的4 個(gè)病區(qū)都屬于重癥監(jiān)護(hù)病房類(lèi)，該類(lèi)病房具備勞動(dòng)強(qiáng)度高、技術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)程度高的特點(diǎn)。而值最小的十個(gè)病區(qū)是床位使用率明顯不高，危重患者數(shù)少的病區(qū)。分檔情況分析：以收治重大疾病為主的神經(jīng)外科病區(qū)技術(shù)難度高、患者隨時(shí)出現(xiàn)病情變化的科室在四檔，而北區(qū)泌尿外一病區(qū)科室，傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)評(píng)估該科室應(yīng)該在高檔的，通過(guò)數(shù)據(jù)分析，由于與該專(zhuān)科疾病治療的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)低等原因?qū)е缕湓诘诙n。 利用加權(quán)秩和比法對(duì)護(hù)理績(jī)效進(jìn)行評(píng)價(jià)，既可以了解護(hù)理關(guān)鍵指標(biāo)的分類(lèi)排序，還可以掌握多項(xiàng)指標(biāo)的綜合排序及分檔結(jié)果，便于護(hù)理部掌握全院護(hù)理工作的動(dòng)態(tài)信息[7]。

4.2 科學(xué)地實(shí)施臨床護(hù)理崗位分級(jí)管理的意義

本研究通過(guò)加權(quán)秩和比的方法對(duì)各臨床普通護(hù)理單元進(jìn)行分級(jí)分類(lèi)，內(nèi)容全面：①為優(yōu)化護(hù)理績(jī)效分配制度奠定了基礎(chǔ)，護(hù)士的績(jī)效水平按照崗位的不同拉開(kāi)差距，向高勞動(dòng)強(qiáng)度、技術(shù)含量高、風(fēng)險(xiǎn)高的護(hù)理崗位傾斜，打破以往平臺(tái)式管理的局面[10]，體現(xiàn)了按勞分配、優(yōu)勞優(yōu)酬的原則，也體現(xiàn)了護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)價(jià)值和勞動(dòng)價(jià)值，有利于激發(fā)護(hù)士的工作積極性，穩(wěn)定醫(yī)院護(hù)士隊(duì)伍，提高護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量和效率， 從而提升護(hù)理服務(wù)水平，構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系。

②為護(hù)理人力資源管理提供依據(jù)。本研究測(cè)算了不同護(hù)理單元護(hù)理人員的人均勞動(dòng)強(qiáng)度、每床日承擔(dān)的護(hù)理技術(shù)難度，用數(shù)據(jù)直觀地展示了該護(hù)理崗位護(hù)理技術(shù)技能的復(fù)雜程度、承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)和工作量大小等不同情況,為人力資源合理配置提供了有力證據(jù)。 目前，醫(yī)院雖已達(dá)到三甲醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中普通病房與監(jiān)護(hù)病房的人力配置要求，但忽略了不同專(zhuān)科護(hù)理工時(shí)數(shù)、護(hù)理技術(shù)難度等問(wèn)題[11-12]。崗位分級(jí)結(jié)果的公示，使護(hù)理人員清楚地認(rèn)識(shí)自身所處崗位的性質(zhì)，如護(hù)理工作的密集與高風(fēng)險(xiǎn)程度[13]，才能夠更好地激發(fā)其責(zé)任心，正確處理由工作帶來(lái)的負(fù)面情緒；同時(shí)，護(hù)理管理者也可以根據(jù)護(hù)士的選擇意愿去安排相應(yīng)等級(jí)的科室，以提高護(hù)士選擇崗位的意愿率，以及護(hù)理人員的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性。

③為提升醫(yī)院科學(xué)化管理水平助力。醫(yī)院護(hù)理管理者較多來(lái)源于臨床一線(xiàn)人員，較少地經(jīng)過(guò)系統(tǒng)化、專(zhuān)業(yè)化的管理知識(shí)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，大多數(shù)根據(jù)個(gè)人工作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行管理[14]。 在管理過(guò)程中，鼓勵(lì)管理者大膽運(yùn)用科學(xué)管理方法，發(fā)揮后臺(tái)大數(shù)據(jù)的優(yōu)勢(shì)，科學(xué)地進(jìn)行臨床護(hù)理模式的改革，針對(duì)性提出建設(shè)性的建議和意見(jiàn)，不僅帶動(dòng)了醫(yī)院管理其他工作以新的模式開(kāi)展，還提升了綜合管理水平。

5 小結(jié)

隨著醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展， 醫(yī)學(xué)學(xué)科分類(lèi)的增加，護(hù)理臨床崗位也頻繁增多，這就對(duì)護(hù)理崗位的管理提出更高要求，本文以勞動(dòng)強(qiáng)度、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)難度三方面作為護(hù)理崗位分級(jí)的重要依據(jù)，同時(shí)運(yùn)用科學(xué)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法保障了崗位分類(lèi)分級(jí)結(jié)果的可靠性，有助于管理部門(mén)全面了解護(hù)理工作，能夠客觀公正地對(duì)護(hù)理工作展開(kāi)評(píng)價(jià)，具有一定實(shí)際意義。 雖然本研究關(guān)于護(hù)理崗位的分級(jí)能夠充分體現(xiàn)各崗位護(hù)理工作的難易程度與強(qiáng)度，但無(wú)法具體到各病種，目前有些醫(yī)院在對(duì)護(hù)理崗位進(jìn)行分級(jí)管理中結(jié)合了疾病及診斷相關(guān)組（diagnosis related groups, DRG）要素，納入了病例組合指數(shù)（case mix indicate, CMI）指標(biāo)，而本院護(hù)理管理者就地取材，努力探索，為日后建立多維度的評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行護(hù)理崗位分級(jí)管理積累實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。