伍曉永 肖雙燕

作者單位：325000 溫州市中心醫(yī)院

我國新冠疫情的防控取得了良好的效果，其中新冠的診斷至關(guān)重要。目前該疾病的確診以病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)為主［1］，上呼吸道標(biāo)本采集是病原學(xué)檢測(cè)的基本方法，分為鼻拭子和咽拭子。相較于咽拭子，鼻拭子在核酸的檢測(cè)中的陽性率更高［2-3］，但是傳統(tǒng)的鼻拭子采集方式，易對(duì)鼻腔黏膜有刺激作用，使患者產(chǎn)生不適感，容易導(dǎo)致采樣失敗或者標(biāo)本質(zhì)量差等［4］。King 互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論是個(gè)體通過與環(huán)境中的人和事互動(dòng)而感知世界，雙方相互影響并積極參與.并在此經(jīng)歷中得到改造［5］。目前互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論已廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中［6-7］。作者將King 互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論應(yīng)用于臨床工作中，建立護(hù)患互動(dòng)模式，通過探討護(hù)患互動(dòng)的新型護(hù)理模式在新冠病毒鼻拭子采集方法中的臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020 年11 月至12 月本院發(fā)熱門診通過鼻咽拭子采集病毒標(biāo)本的患者600 例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各300 例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：于本院發(fā)熱門診行鼻咽拭子采集患者；交流、認(rèn)知能力良好者；經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：無法行鼻咽拭子采集患者；無法交流溝通者；合并其他嚴(yán)重疾病患者。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)鼻咽拭子的采集方法，具體如下：（1）采集人員的培訓(xùn)：組織采集人員學(xué)習(xí)鼻咽拭子采集流程，掌握鼻咽拭子的采集技巧。（2）操作前評(píng)估及健康宣教：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，評(píng)估患者病情及意識(shí)；詢問患者2 h 內(nèi)有無進(jìn)食；查看患者鼻腔通暢情況；詢問患者有無鼻腔出血史、鼻部手術(shù)史、鼻腫瘤病史等；掌握患者對(duì)應(yīng)激事件的適應(yīng)性；告知患者核酸采集的目的、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，減輕患者心理焦慮，操作中不適可舉手示意暫停等。（3）采集操作及要點(diǎn)：囑患者戴口罩遮住口腔，暴露鼻腔，擺放好患者體位，囑患者頭向上仰約45°。測(cè)量患者鼻尖到耳垂的距離，確定插入長(zhǎng)度。用干拭子在與上顎平行方向插入鼻孔，直接與鼻咽后壁接觸，然后輕輕旋轉(zhuǎn)3 次，放置一定時(shí)間后緩慢退出，迅速將無菌拭子放入采集管中，折斷拭子桿，標(biāo)記，保存標(biāo)本，送至檢測(cè)機(jī)構(gòu)。（4）采集后護(hù)理：在樣本采集完成后，幫助清潔患者鼻腔等，詢問患者是否存在不適，觀察患者是否有鼻腔出血等，如有不良反應(yīng)，需對(duì)癥進(jìn)行處理。并囑患者繼續(xù)進(jìn)行深呼吸，避免立刻進(jìn)食水，以免引起嗆咳甚至嘔吐。觀察組采用護(hù)患互動(dòng)模式的鼻咽拭子采集方法，具體如下：（1）采集人員的培訓(xùn)：制定基于King互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論的護(hù)患互動(dòng)護(hù)理模式的鼻咽拭子采集流程，組織采集人員學(xué)習(xí)互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論，掌握護(hù)患互動(dòng)模式及觀察、溝通技巧。（2）操作前評(píng)估及健康宣教在對(duì)照組基礎(chǔ)上，進(jìn)一步與患者進(jìn)行溝通，明確護(hù)患雙方此次的目標(biāo)，幫助患者建立對(duì)環(huán)境的積極適應(yīng)性，囑聽從采集人員的指令進(jìn)行呼氣與吸氣。（3）采集操作及要點(diǎn)：囑患者戴口罩遮住口腔，暴露鼻腔，擺放好患者體位，囑患者頭向上仰約45°，測(cè)量患者鼻尖到耳垂的距離，確定插入長(zhǎng)度。積極鼓勵(lì)患者規(guī)律、緩慢深呼吸，并且對(duì)其做出 “呼氣”“吸氣”指示，在患者能配合指令進(jìn)行呼吸之后進(jìn)行采集操作。在吸氣時(shí)，患者鼻翼擴(kuò)張，可看到患者鼻腔內(nèi)部，順勢(shì)將干拭子在與上顎平行方向插入鼻孔，直接與鼻咽后壁接觸，然后輕輕旋轉(zhuǎn)3次，并繼續(xù)發(fā)出“呼氣”“吸氣”指示，放置一定時(shí)間后，在患者呼氣時(shí)，將拭子順勢(shì)取出，迅速將無菌拭子放入采集管中，折斷拭子桿，標(biāo)記，保存標(biāo)本，送至檢測(cè)機(jī)構(gòu)。（4）采集后護(hù)理與觀察組相同。

1.3 觀察指標(biāo) 采用視覺模擬評(píng)分方法（visual analogue scale，VAS），患者根據(jù)自我體驗(yàn)對(duì)舒適度及滿意度在0～10的模擬標(biāo)尺上進(jìn)行打分。分?jǐn)?shù)越高表示程度越高，0 分表示舒適度及滿意度很差，10 分表示舒適度及滿意度很好。根據(jù)鼻咽拭子采集的過程，記錄患者的不適感受，包括掙扎、嗆咳、噴嚏、惡心等。記錄采樣失敗次數(shù)，計(jì)算采樣失敗率。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者滿意度及舒適度比較 見表1。

表1 兩組患者滿意度及舒適度比較［（±s），分］

表1 兩組患者滿意度及舒適度比較［（±s），分］

組別 滿意度 舒適度觀察組 8.4±1.2 7.4±1.1對(duì)照組 4.4±1.4 5.1±1.9 t 值 7.7 9.4 P 值 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者不適反應(yīng)發(fā)生情況及采樣失敗情況比較 見表2。

表2 兩組患者不適反應(yīng)及采樣失敗發(fā)生情況比較（n）

3 討論

目前新型冠狀病毒已經(jīng)蔓延至全球各個(gè)國家地區(qū)，發(fā)病人數(shù)持續(xù)上升，我國在廣大醫(yī)務(wù)人員的付出和人民群眾的配合下，疫情得到了控制［8-9］。核酸檢測(cè)作為病原學(xué)檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)，被廣泛應(yīng)用于新冠病毒的篩查。相對(duì)于咽拭子，鼻咽拭子有著多方面的優(yōu)勢(shì)，比如鼻咽拭子停留時(shí)間較長(zhǎng)［10］，鼻咽部受外界干擾少，樣本較為穩(wěn)定，可靠性較強(qiáng)，鼻咽部采集操作簡(jiǎn)單定位準(zhǔn)確，取樣暴露風(fēng)險(xiǎn)低等。在臨床工作中鼻咽拭子應(yīng)優(yōu)先考慮作為新冠病毒的檢測(cè)手段之一［11］。對(duì)于鼻出血、鼻中隔扭曲者、不能自主的配合的危重患者，應(yīng)優(yōu)先考慮采集口咽拭子。

在鼻咽拭子采集時(shí)，沿鼻道下壁靠?jī)?nèi)側(cè)至鼻咽，易對(duì)鼻腔黏膜產(chǎn)生刺激，引起保護(hù)性的生理反應(yīng)，如惡心、嗆咳甚至掙扎等［12］。鼻腔內(nèi)神經(jīng)豐富，當(dāng)受到異物刺激時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)打噴嚏或流淚，甚至引起惡心嘔吐。當(dāng)患者產(chǎn)生一定程度不適感時(shí)，患者會(huì)呈現(xiàn)緊張狀態(tài)，面部表情抽搐，肌肉僵硬，會(huì)導(dǎo)致采樣失敗。所以減少患者不適感，減輕患者緊張感，從而提高患者耐受性及舒適度是決定采樣可以順利進(jìn)行的重要前提。

King 互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論強(qiáng)調(diào)護(hù)患之間的互動(dòng)，通過互動(dòng)可使護(hù)士全面了解患者心理與生理的變化，有利于制定針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，加強(qiáng)患者的參與度，可保證方案的可行性，并且可以激發(fā)患者潛能，發(fā)揮主觀能動(dòng)性，保證患者的可耐受性及可持續(xù)性。本研究中，通過與患者的充分溝通，了解患者的基本信息評(píng)估患者心理狀態(tài)，與患者建立良好的信任關(guān)系，準(zhǔn)確評(píng)估患者的個(gè)人情況。通過充分調(diào)動(dòng)患者的積極性及互動(dòng)性，轉(zhuǎn)移患者注意力，使患者意識(shí)自己的主體地位，從而減輕患者緊張的情緒，有效提高患者的依從性和耐受力，使其更好配合檢查的順利進(jìn)行。采樣人員同時(shí)根據(jù)患者呼吸的節(jié)奏來進(jìn)行采樣步驟，保持采用過程的流暢進(jìn)行，避免采集過程中的過度刺激?；颊咴谏詈粑鼤r(shí)，面部肌肉及心理會(huì)呈現(xiàn)自然放松狀態(tài)，此時(shí)患者自身抵觸較小。而且在吸氣相時(shí)，患者鼻翼會(huì)呈現(xiàn)擴(kuò)張狀態(tài)，且鼻腔保持最大程度的通暢狀態(tài)，患者注意力分散，通過擴(kuò)張的鼻孔可以看到鼻腔內(nèi)部，有利于采樣人員操作，此時(shí)順勢(shì)將拭子插到鼻咽后壁，可以最大程度減少拭子對(duì)鼻腔的刺激，減少患者的不適感，從而提高鼻咽拭子的采集深度。在呼氣相時(shí)，緩緩將拭子取出，可以避免鼻腔異物粘液吸入，減少嗆咳及誤吸的發(fā)生率。

根據(jù)本次對(duì)比觀察組和對(duì)照組結(jié)果，通過護(hù)患互動(dòng)模式的新型護(hù)理方式觀察組患者的耐受性和成功率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。根據(jù)患者呼吸節(jié)律進(jìn)行樣本采集，可以盡可能減少患者的不適感，觀察組在滿意度、舒適度及不適反應(yīng)情況都優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。本研究說明護(hù)患互動(dòng)模式在新型冠狀病毒的鼻咽拭子采集中具有良好的效果。

綜上所述，在新型冠狀病毒鼻咽拭子采集方法中應(yīng)用基于King互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論的護(hù)患互動(dòng)護(hù)理模式可以提高患者的舒適度、減少患者惡心、嗆咳、噴嚏和掙扎等不適反應(yīng)，從而提高樣本的質(zhì)量和檢測(cè)結(jié)果的可靠性，是一種值得在新冠病毒的篩查中推廣的新型護(hù)理模式。