張治華 朱浩凱 徐家庭 劉文君 郭忠偉 祝云龍

血管性癡呆（Vascular dementia，VaD）是指由各種腦血管疾病導(dǎo)致的記憶功能減退、認(rèn)知能力下降、運(yùn)動(dòng)功能受損等不同程度癡呆的臨床綜合征［1］。最新調(diào)查顯示：我國(guó)55 歲及以上人群的VaD 患病率為1.09%［2］，VaD 患者近392 萬(wàn)［3］，且隨著社會(huì)的老齡化進(jìn)程，VaD患者逐年增加［4］。目前，對(duì)于VaD 并沒(méi)有確切的干預(yù)手段，VaD 是老年人致殘的重要原因［5］。進(jìn)入21 世紀(jì)以來(lái)，人口疾病譜、人口流動(dòng)程度和受教育程度水平較前變化較大，而中國(guó)癡呆患病人數(shù)每五年增長(zhǎng)近一倍［4］，因此，及時(shí)更新VaD 流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果十分重要。為明確衢州市老年人VaD 患病率和危險(xiǎn)因素，筆者進(jìn)行本次調(diào)查，以期為VaD 的預(yù)防和干預(yù)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本調(diào)查對(duì)象為衢州地區(qū)戶籍人口。根據(jù)2018 年浙江省人口主要數(shù)據(jù)公報(bào)：2017 年末衢州全市常住人口為218.5 萬(wàn)人，城市人口占總?cè)丝诒戎貫?5.7%。本次調(diào)查抽樣共7,300 人，其中城市人口中抽樣4,015 人，農(nóng)村人口抽樣3,285 人，符合衢州市城鄉(xiāng)人口比例。具體方法為：（1）根據(jù)人口構(gòu)成及區(qū)域分布將衢州市6 個(gè)區(qū)縣劃分為城區(qū)與郊區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)），采用分層整群隨機(jī)抽樣法，隨機(jī)在每層中抽取1 個(gè)區(qū)作為范例區(qū)；（2）在范例區(qū)隸屬的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）中，隨機(jī)選取2個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）辦事處，將此鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）的全部居委會(huì)按照是否有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行隨機(jī)排列，依據(jù)居委會(huì)隨機(jī)排列表依次觀察，直到預(yù)定觀察人數(shù)完成。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)本次調(diào)查研究知情同意，并簽署知情同意書(shū)；（2）≥60 歲；（3）在觀察區(qū)域的常住居民且具有本地戶口。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）常住戶口在觀察區(qū)域，但長(zhǎng)期在外居住者；（2）無(wú)腦卒中病史，但有嚴(yán)重精神疾病或其他疾病導(dǎo)致無(wú)法完成本次調(diào)查。

1.2 方法 本次調(diào)查研究采用兩階段法，第一階段，調(diào)查員對(duì)抽中的所有符合條件的老年人進(jìn)行入戶面對(duì)面調(diào)查，記錄調(diào)查人群年齡、民族、文化水平等一般資料，使用包含既往糖尿病史、腦卒中史和高血壓病史的病史調(diào)查、吸煙飲酒習(xí)慣調(diào)查的自制問(wèn)卷收集參與者臨床資料，采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）［6］評(píng)估認(rèn)知功能。第二階段由具有主治醫(yī)師及以上職稱的精神科醫(yī)師，對(duì)MMSE 在劃界分值以下（文盲≤17 分，小學(xué)≤20 分，初中及以上≤24 分）［7］的老年人進(jìn)行VaD 的診斷，VaD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版（DSM-Ⅴ）。

1.3 質(zhì)量控制 本次調(diào)查中調(diào)查員由范例區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、精神衛(wèi)生防治辦公室的工作人員及本院神經(jīng)科、精神科醫(yī)師組成，均經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)和考核，工具的一致性校驗(yàn)Kappa 值≥0.80。在調(diào)查過(guò)程中隨機(jī)檢測(cè)調(diào)查表，保證調(diào)查表填寫符合規(guī)范，并設(shè)立監(jiān)察員，檢查問(wèn)卷填寫是否存在錯(cuò)填或者漏填，并及時(shí)進(jìn)行完善，然后歸檔。錄入工作由專人負(fù)責(zé)，并同時(shí)實(shí)行雙人邏輯校對(duì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用χ2檢驗(yàn)；多因素Logistic 回歸模型分析VaD 患病的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本次調(diào)查抽樣共7,300 人，有7,246人完成了調(diào)查，實(shí)查率為99.3%。其中城鎮(zhèn)55%（3,985/7,246）， 農(nóng) 村45%（3,261/7,246）；男51.1%（3,704/7,246），女48.9%（3,542/7,246）。有39 例VaD患者，VaD 患病率為0.538%（39/7,246）。

2.2 衢州市老年人不同年齡段VaD 的患病率 見(jiàn)表1。

表1 衢州市老年人不同年齡段VaD的患病率

2.3 衢州市老年人不同區(qū)域、不同性別VaD 患病率 見(jiàn)表2。

表2 衢州市老年人不同區(qū)域、不同性別VaD的患病率

2.4 衢州市老年人VaD 單因素非條件Logistic 回歸分析結(jié)果 見(jiàn)表3。

表3 衢州市老年人VaD單因素非條件的Logistic回歸分析

2.5 衢州市老年人VaD 多因素非條件Logistic 回歸分析結(jié)果 VaD 患病率與年齡、糖尿病、腦卒中、高血壓、吸煙呈正相關(guān)（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 衢州市老年人VaD多因素非條件的Logistic回歸分析

3 討論

本次調(diào)查顯示VaD 的患病率與年齡相關(guān)，60～85歲間VaD 的患病率有逐步增加的趨勢(shì)，和既往研究［2，8］一致。裴根祥等［8］以長(zhǎng)谷川癡呆量表（hasegawa dementia scale，HDS）和一般健康問(wèn)卷（general health questionnaire，GHQ-20）為篩選工具、以DSM-Ⅳ為診斷標(biāo)準(zhǔn)，2014-2015 年間，對(duì)甘肅省天水市60 歲及以上的人群的進(jìn)行VaD 流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)VaD 總患病率為4.37%，60～65 歲VaD 患病率為0.70%，66～70 歲VaD 患病率為2.83%，71～75 歲VaD 患病率為5.07%，76～80 歲VaD 患病率為5.42%，81～85 歲VaD 患病率為14.75%，VaD 患病率隨年齡上升不斷升高，提示高齡是VaD 的危險(xiǎn)因素。

本次調(diào)查顯示城市與農(nóng)村VaD 患病率無(wú)顯著差異性。文獻(xiàn)顯示，自八十年代初起，中國(guó)城市化迅速，大量農(nóng)村人口轉(zhuǎn)化為城市戶口［9］，同時(shí)城鄉(xiāng)間交融密切，存在大量半城市化人群和區(qū)域［10］，調(diào)查表明衢州VaD患病率無(wú)城鄉(xiāng)差異，這可能與衢州市城鄉(xiāng)間人口流動(dòng)增多和信息交融密切有關(guān)。

筆者團(tuán)隊(duì)調(diào)查未發(fā)現(xiàn)VaD 患病率與教育水平相關(guān)，除了學(xué)校教育外，社會(huì)教育和家庭教育也是個(gè)人文化水平的重要組成部分，因?yàn)闀r(shí)代原因，老年人接受系統(tǒng)的學(xué)校教育較少，更多接觸社會(huì)教育。本次研究中“教育水平”是指“學(xué)校教育”，而未包括社會(huì)教育和家庭教育等，這可能是調(diào)查筆者的VaD 患病率與教育水平?jīng)]有相關(guān)性的因素之一。大多數(shù)研究認(rèn)為教育水平是VD 患病的保護(hù)因素，筆者研究發(fā)現(xiàn)雖然教育高的人口患病率低，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，一方面可能保護(hù)效果較小，該統(tǒng)計(jì)量無(wú)法達(dá)到檢驗(yàn)效果，一方面可能是檢驗(yàn)人群多為60 歲以上老人，當(dāng)時(shí)我國(guó)教育未普及，但是不能忽視除學(xué)校的社會(huì)教育。

本調(diào)查中，VaD 患病率在男性與女性人群之間差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本次研究中男性與女性VaD患病率沒(méi)有顯著差異性，這可能與女性的腦血管事件的較低風(fēng)險(xiǎn)和較嚴(yán)重后果的雙重影響有關(guān)。筆者研究顯示，腦卒中、高血壓和糖尿病是VaD 的危險(xiǎn)因素。我國(guó)一項(xiàng)包含491位急性腦卒中患者的橫斷面研究顯示，糖尿病是腦卒中后發(fā)生血管性認(rèn)知損害（vascular cognitive impairment，VCI）危險(xiǎn)因素，而多次卒中是VCI 進(jìn)展為VaD 的危險(xiǎn)因素［11］。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)基于社區(qū)的橫斷面研究顯示：腦卒中后認(rèn)知能力受損率為80.97%，其中卒中后VaD 患病率為32.05%［12］。一項(xiàng)牛津血管研究的分析報(bào)道，重癥腦卒中患者的癡呆提前了大約25 年，輕度腦卒中患者提前了4 年，短暫性缺血性患者提前了2 年［13］。血管危險(xiǎn)因素通過(guò)增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)和腦微血管病變的程度［14］從而影響VaD 的發(fā)生發(fā)展。另一項(xiàng)包含1,252 名年齡在65～75 歲的磁共振研究顯示，老年人群中糖尿病和皮質(zhì)萎縮明顯相關(guān)。徐建國(guó)等學(xué)者對(duì)363 ≥70 歲的老年人進(jìn)行24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)血壓具體參數(shù)與認(rèn)知功能下降有相關(guān)性［15］。本調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，吸煙是VaD 患病危險(xiǎn)因素，和既往文獻(xiàn)相似［16］。CHOI 等［16］的一項(xiàng)包含46,140 名60 歲以上男性人群的長(zhǎng)期隊(duì)列研究顯示：吸煙會(huì)增加VaD 患病風(fēng)險(xiǎn)，并且長(zhǎng)期戒煙參與者VaD 患病風(fēng)險(xiǎn)低于持續(xù)吸煙參與者。然而，長(zhǎng)期大量飲酒是高血壓、腦卒中等疾病的危險(xiǎn)因素［17］，增加了認(rèn)知功能受損的風(fēng)險(xiǎn)［18］。筆者調(diào)查未發(fā)現(xiàn)飲酒與VaD 患病率具有相關(guān)性，這可能與少量飲酒對(duì)認(rèn)知是保護(hù)因素，大量飲酒是危險(xiǎn)因素的雙重作用有關(guān)，待進(jìn)一步記錄飲酒量和飲酒種類進(jìn)行分層研究。

筆者團(tuán)隊(duì)研究有以下不足：第一：樣本量過(guò)小會(huì)影響到統(tǒng)計(jì)效力，如＞86 歲的VaD 患者僅有1 人。第二：自制問(wèn)卷中文化水平學(xué)校教育可能會(huì)造成偏倚。第三：?jiǎn)柧碇酗嬀屏?xí)慣概念過(guò)于寬泛，需進(jìn)一步細(xì)分飲酒量和酒的種類。

本調(diào)查研究顯示衢州市地區(qū)VaD 的患病率0.538%，與既往研究結(jié)果（0.6%）基本一致，其發(fā)病與高齡、糖尿病、腦卒中、高血壓、吸煙相關(guān)。因此，針對(duì)VaD 相關(guān)危險(xiǎn)因素盡早開(kāi)展相應(yīng)綜合干預(yù)十分必要。