范東南 陳益君 曹寅*

腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）聯(lián)合腹直肌鞘阻滯（rectus sheath block，RSB）可用于腹股溝直疝修補(bǔ)術(shù)的臨床麻醉，并能提供完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛［1］，但TAPB 聯(lián)合RSB 在老年患者術(shù)后康復(fù)中的作用仍缺乏深入探討，目前國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道也較少。睡眠是維持生命活動(dòng)、保持健康身體必不可少的生理活動(dòng)，良好的睡眠質(zhì)量在術(shù)后康復(fù)中具有重要的作用，但由于術(shù)后疼痛等因素的影響，外科手術(shù)后急性睡眠障礙發(fā)生率可高達(dá)80%，這對(duì)于術(shù)后康復(fù)不利［2］。本研究旨在前期研究的基礎(chǔ)上，觀察TAPB 聯(lián)合RSB 對(duì)疝修補(bǔ)老年患者術(shù)后睡眠質(zhì)量的影響，進(jìn)一步評(píng)價(jià)TAPB 聯(lián)合RSB 在老年患者腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)后康復(fù)中的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020 年7 月至2020 年11 月在寧波市第九醫(yī)院行腹腔鏡下單側(cè)腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)患者62 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）男性；（2）年齡65～85 歲；（3）體重指數(shù)（BMI）18～26 kg/m2；（4）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)；（5）采用完全腹膜外修復(fù)術(shù)式。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）上呼吸道感染；（2）凝血功能障礙；（3）肝腎功能障礙；（4）精神類疾??；（5）精神類藥物依賴；（6）老年癡呆；（7）急慢性疼痛患者，入選后若術(shù)中手術(shù)方法改變或術(shù)后非計(jì)劃二次手術(shù)也將退出研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法將納入的患者分為神經(jīng)阻滯組和對(duì)照組，各31 例。兩組患者年齡、ASA 分級(jí)、BMI、合并2 型糖尿?。═2DM）例數(shù)、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理批件號(hào)：2020-R158，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法 （1）麻醉方法 患者入室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、脈搏血氧飽和度、心電圖、腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）、手術(shù)體積描計(jì)指數(shù)（SPI）。全身麻醉誘導(dǎo)藥為：咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.3 mg/kg、依托咪酯0.4 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg，人工面罩通氣5 min 后行氣管插管術(shù)。術(shù)中持續(xù)靜脈泵注丙泊酚、瑞芬太尼，維持45 ≤BIS ≤55、20 ≤SPI＜50。神經(jīng)阻滯組 ：全身麻醉誘導(dǎo)后進(jìn)行區(qū)域神經(jīng)阻滯。根據(jù)前期研究經(jīng)驗(yàn)［1］，操作者位于患者右側(cè)，患者取平臥位，雙臂外展行TAPB：超聲探頭置于左側(cè)腋前線與髂前上棘交點(diǎn)，采取平面內(nèi)技術(shù)穿刺到達(dá)腹內(nèi)斜肌腱膜與腹橫肌腱膜之間，注射0.5%鹽酸羅哌卡因10 mL，可觀察到腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間被低回聲局麻藥充盈，即阻滯成功，對(duì)側(cè)操作方法及局麻藥用量完全一致。TAPB 完成后行RSB：超聲探頭置于左側(cè)腹直肌臍部水平位置，觀察到完整的腹直肌后超聲下進(jìn)針，當(dāng)穿刺針到達(dá)腹直肌后鞘中外1/3 時(shí)，注射0.5%鹽酸羅哌卡因5 mL，可觀察到局麻藥在腹直肌后鞘內(nèi)呈“月牙形”擴(kuò)散，表示阻滯成功，對(duì)側(cè)操作方法及局麻藥用量完全一致。神經(jīng)阻滯完成15 min 后可進(jìn)行手術(shù)，切皮時(shí)若SPI 沒有明顯變化，則不需要增加瑞芬太尼血藥濃度，證明TAPB 聯(lián)合RSB 完全起效且阻滯完善。（2）對(duì)照組：為了不對(duì)患者造成額外的傷害，對(duì)照組患者不進(jìn)行安慰劑對(duì)照，而采取空白對(duì)照，即術(shù)前不作任何處理。

1.3 觀察指標(biāo) （1）疼痛程度：視覺模擬疼痛量表（visual analogue pain scale，VAS）是臨床常用疼痛評(píng)估工具，總分0～10 分，其中0 分表示完全無痛，10 分表示難以忍受的劇烈疼痛（如分娩劇痛）［3］。術(shù)前作VAS評(píng)分宣教，術(shù)后6 h（T1）、12 h（T2）、24 h（T3）、48 h（T4）分別評(píng)價(jià)患者VAS 評(píng)分。（2）手術(shù)時(shí)間及術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛：記錄所有患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)后當(dāng)VAS 評(píng)分≥4 分時(shí)給予鹽酸曲馬多注射液50 mg 肌注，記錄兩組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的患者例數(shù)、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生例數(shù)。為了防止鎮(zhèn)靜催眠藥物對(duì)老年患者產(chǎn)生嚴(yán)重的呼吸抑制作用，盡量不另外使用藥物干預(yù)睡眠。（3）睡眠質(zhì)量：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）是常用睡眠質(zhì)量篩查工具，通過問卷調(diào)查患者術(shù)前1 個(gè)月的睡眠質(zhì)量，表示其基礎(chǔ)睡眠狀態(tài)，總分21 分，當(dāng)PSQI＜7 分時(shí)表示存在睡眠障礙［4］。與PSQI 不同，St Mary’s 醫(yī)院睡眠問卷（st mary’s hospital sleep questionnaire，SMH）從入睡障礙（0～3 分）、睡眠持續(xù)時(shí)間（0～4 分）、夜醒次數(shù)（0～4 分）、睡眠深度（0～7 分）、睡眠滿意度（0～5 分）、日間清醒度（0～5 分）共5 個(gè)維度，系統(tǒng)的分析單次睡眠質(zhì)量，總分28 分，得分越高表示睡眠質(zhì)量越好［5］。因此，本研究術(shù)前1 d 采用PSQI 評(píng)估患者睡眠質(zhì)量，術(shù)后第1 天、術(shù)后第2 天采用SMH 評(píng)估記錄患者睡眠質(zhì)量。（4）高敏C 反應(yīng)蛋白（high sensitivity c-reactive protein，hs-CRP）水平：分別于術(shù)前1 d、術(shù)后第1 天、術(shù)后第2 天的早晨7 點(diǎn)抽取患者外周靜脈血，檢測記錄hs-CRP 水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)VAS 評(píng)分、hs-CRP 比較采用重復(fù)測量的方差分析。計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)VAS 評(píng)分比較 與對(duì)照組比較，神經(jīng)阻滯組患者T1～T4 各時(shí)點(diǎn)VAS 評(píng)分均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較［（±s），分］

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較［（±s），分］

注：相比于T1 時(shí)點(diǎn)，*P＜0.05

組別 n T1 T2 T3 T4神經(jīng)阻滯組 31 1.8±0.9 2.3±1.1 1.6±1.0 1.0±0.8*對(duì)照組 31 2.6±1.0 2.8±1.0 2.5±1.0 1.5±1.0*t 值 -0.317 -2.145 -3.264 -2.038 P 值 0.002 0.036 0.002 0.046

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與對(duì)照組比較，神經(jīng)阻滯組患者需要的補(bǔ)救鎮(zhèn)痛更少，惡心嘔吐發(fā)生率也更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛比較

2.3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)睡眠質(zhì)量比較 兩組患者術(shù)前1天PSQI 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第1 天及術(shù)后第2 天，神經(jīng)阻滯組SMH 評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者各時(shí)點(diǎn)睡眠質(zhì)量比較（±s）

表4 兩組患者各時(shí)點(diǎn)睡眠質(zhì)量比較（±s）

術(shù)后第1 天SMH 評(píng)分組別 n 術(shù)前1 d PSQI 評(píng)分術(shù)后第2 天SMH 評(píng)分神經(jīng)阻滯組 31 7.2±2.1 20.5±2.2 21.5±2.1對(duì)照組 31 8.3±2.3 18.9±1.9 20.0±2.5 t 值 -1.910 3.190 2.620 P 值 0.061 0.002 0.011

2.4 兩組患者各時(shí)點(diǎn)hs-CRP 水平比較 兩組患者術(shù)前1 d hs-CRP 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后第1 天及術(shù)后第2 天，兩組患者h(yuǎn)s-CRP 水平均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與對(duì)照組比較，神經(jīng)阻滯組術(shù)后第1 天及術(shù)后第2 天hs-CRP 水平明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表5。

表5 兩組患者各時(shí)點(diǎn)hs-CRP水平比較（±s）

表5 兩組患者各時(shí)點(diǎn)hs-CRP水平比較（±s）

注：與術(shù)前1 d 比較，*P＜0.05

組別 n 術(shù)前1 d 術(shù)后第1 天 術(shù)后第2 天神經(jīng)阻滯組 31 5.1±1.8 7.5±2.5* 7.6±2.3*對(duì)照組 31 4.5±1.9 12.1±2.9* 12.4±2.5*t 值 1.314 -6.641 -7.703 P 值 0.194 ＜0.001 ＜0.001

2.4 術(shù)后睡眠質(zhì)量與hs-CRP 相關(guān)性分析 術(shù)后第1天SMH 評(píng)分與hs-CRP 水平呈極強(qiáng)負(fù)相關(guān)（r=0.-906，P＜0.05），術(shù)后第2 天SMH 評(píng)分與hs-CRP 水平呈極強(qiáng)負(fù)相關(guān)（r=-0.847，P＜0.05）。

3 討論

根據(jù)前期研究中積累的臨床經(jīng)驗(yàn)，前外側(cè)腹壁由淺到深分別為腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，T7-L1 脊神經(jīng)前支在腋中線穿深筋膜，并在腹內(nèi)斜肌腱膜與腹橫肌腱膜之間的潛在間隙內(nèi)成叢，將局麻藥注射到腹內(nèi)斜肌腱膜和腹橫肌腱膜之間即可阻滯前外側(cè)腹壁感覺神經(jīng)，此即TAPB。腹直肌前側(cè)腱劃與腹直肌鞘相連緊密，但在后側(cè)腹直肌鞘與腹直肌之間卻存在著連續(xù)性的巨大潛在疏松腔隙，并有T7-T11 脊神經(jīng)前支的終末支匯聚于此，將局麻藥注射在腹直肌后鞘的潛在間隙內(nèi)，即可阻滯腹壁中線及兩側(cè)感覺神經(jīng)，即RSB。腹腔鏡腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)完全腹膜外修復(fù)術(shù)式的手術(shù)范圍恰好僅局限于腹壁，這是本研究采取TAPB 聯(lián)合RSB 的解剖基礎(chǔ)［6］。判斷全麻患者神經(jīng)阻滯是否起效最好的參數(shù)就是SPI，這是一種反映患者疼痛程度的指標(biāo)，當(dāng)SPI 顯著升高超過50 時(shí)，表示全麻患者存在明顯疼痛，反之，若SPI＜50 且沒有明顯波動(dòng)，說明鎮(zhèn)痛完善［7］。本研究就是根據(jù)切皮時(shí)SPI 無明顯升高判定TAPB 聯(lián)合RSB 已經(jīng)起效且阻滯完全的。

疼痛會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的睡眠剝奪，反之，睡眠剝奪也可誘發(fā)脊髓興奮性增強(qiáng)和外周感受器敏化，最終導(dǎo)致痛覺主觀感受增強(qiáng)［8］。根據(jù)《加速康復(fù)外科中國專家共識(shí)暨路徑管理指南（2018）》要求，積極完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛是促進(jìn)患者康復(fù)的必要措施［9］。本研究以患者既往1 個(gè)月的睡眠質(zhì)量代表患者基礎(chǔ)睡眠質(zhì)量，并證實(shí)了兩組患者術(shù)前睡眠質(zhì)量并無明顯差異，排除了術(shù)前睡眠質(zhì)量對(duì)術(shù)后疼痛主觀感受的影響，結(jié)果表明，TAPB 聯(lián)合RSB 顯著減輕了患者術(shù)后疼痛，改善了術(shù)后睡眠質(zhì)量，這對(duì)患者術(shù)后康復(fù)顯然是有利的。

非特異度炎性標(biāo)志物hs-CRP 升高提示術(shù)后深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)顯著增加［10］。一項(xiàng)針對(duì)健康更年期婦女的研究表明，睡眠深度不足，睡眠時(shí)間小于5 h 可導(dǎo)致hs-CRP 顯著升高［11］，但術(shù)后睡眠質(zhì)量對(duì)術(shù)后hs-CRP 水平的影響仍未見報(bào)道。本研究結(jié)果表明，TAPB聯(lián)合RSB 可顯著降低疝修補(bǔ)老年患者術(shù)后hs-CRP 水平，且術(shù)后第1 天、術(shù)后第2 天SMH 評(píng)分與hs-CRP水平均呈極強(qiáng)負(fù)相關(guān)，證實(shí)改善術(shù)后睡眠質(zhì)量可降低術(shù)后hs-CRP 水平，TAPB 聯(lián)合RSB 在預(yù)防老年患者術(shù)后深靜脈血栓中可能發(fā)揮積極的作用。

綜上所述，在老年患者全身麻醉腹腔鏡腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)中，腹橫肌平面阻滯聯(lián)合腹直肌鞘阻滯可明顯緩解術(shù)后疼痛，改善患者術(shù)后睡眠質(zhì)量，降低術(shù)后hs-CRP 水平，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。