葉笑君 俞琤* 金雪靜 翁軼南

宮頸成熟度與產(chǎn)程發(fā)動(dòng)及進(jìn)展密切相關(guān)。目前臨床普遍采用Bishop 評(píng)分法測(cè)量下段宮頸成熟度，取決于檢查醫(yī)師的操作技能和經(jīng)驗(yàn)。通過(guò)宮頸彈性成像對(duì)分娩前宮頸組織軟硬度定量分析，從而間接推測(cè)出臨產(chǎn)前整體宮頸成熟情況［1］。本研究通過(guò)經(jīng)陰道超聲檢查足月妊娠產(chǎn)婦宮頸彈性成像各項(xiàng)數(shù)據(jù)，探討評(píng)估宮頸彈性與第一產(chǎn)程的相關(guān)性以及與第一產(chǎn)程中潛伏期和活躍期的相關(guān)性。為生產(chǎn)第一產(chǎn)程時(shí)間的預(yù)測(cè)提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2021 年4 月至12 月在杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢查足月待產(chǎn)孕婦為研究對(duì)象。年齡23～39（29.07±3.65）歲；孕周37～41+周（39.14±1.02）周。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：整個(gè)產(chǎn)檢時(shí)期超聲均未發(fā)現(xiàn)明顯異常者；孕周37～41+周；單胎、頭位；于分娩前24 h 內(nèi)行宮頸彈性成像檢查者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：既往經(jīng)陰道分娩女性；有高血壓、甲狀腺功能減退癥、糖尿病等妊娠合并癥者；雙胎或多胎妊娠；胎位異常；曾行宮頸錐切治療者。所有孕婦檢查前簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)【2021】醫(yī)倫審K第（10）號(hào)-10。

1.2 儀器與方法 （1）儀器：使用Samsung Medison 型彩色多普勒超聲診斷儀，VR5-9 腔內(nèi)探頭，頻率5～9 MHz，配備彈性成像軟件，具有實(shí)時(shí)組織彈性定量分析功能。（2）檢查方法：因經(jīng)腹超聲檢查需充盈膀胱來(lái)顯示宮頸，充盈的膀胱容易壓迫宮頸，使得測(cè)值不準(zhǔn)確；且足月臨產(chǎn)前胎先露位置低，經(jīng)腹部無(wú)法顯示完整宮頸；故本研究均選擇經(jīng)陰道超聲檢查?；颊吲趴瞻螂缀笮谐Ｒ?guī)經(jīng)陰道婦科超聲檢查，獲取胎兒平靜狀態(tài)下宮頸正中矢狀切面，記錄宮頸位置、形態(tài)、有無(wú)占位病變，保持探頭靜止，選擇彈性成像模式，囑患者平靜呼吸，等待控制條變綠自動(dòng)凍結(jié)成像。宮頸彈性成像是利用子宮動(dòng)脈搏動(dòng)的細(xì)微振動(dòng)而產(chǎn)生的固有壓縮進(jìn)行成像。從藍(lán)色到紅色表示硬度升高，即從軟”到“硬”。每個(gè)孕婦獲取3 次彈性圖像，各參數(shù)取平均值［2］。選取宮頸內(nèi)外口點(diǎn)沿宮頸管黏膜的回聲線(xiàn)做三線(xiàn)測(cè)量宮頸長(zhǎng)度（CL），若內(nèi)口呈“V”型開(kāi)放，則測(cè)量宮頸閉合段長(zhǎng)度。包繞宮頸內(nèi)外口，軟件自動(dòng)計(jì)算彈性對(duì)比指數(shù)（ECI）、宮頸硬度比（HR）、宮頸內(nèi)口應(yīng)變平均值（IOS）、宮頸外口應(yīng)變平均值（EOS）、IOS/EOS 比值；其中ECI代表宮頸各點(diǎn)均一性，ECI 越小，均一性越高，硬度越高；ECI 越大，均一性越差，硬度越低，指數(shù)范圍0～10。硬度比（HR）：變化范圍0（軟）～100%（硬），見(jiàn)圖1。

圖1 分娩前宮頸彈性成像圖

1.3 臨床數(shù)據(jù)來(lái)源 調(diào)取電子病歷系統(tǒng)中每一位產(chǎn)婦病程及分娩記錄。在2020 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)發(fā)布的《正常分娩指南》中，推薦以宮口擴(kuò)張5 cm 作為活躍期的標(biāo)志.以宮縮逐漸增強(qiáng)，宮頸管消失至宮口開(kāi)大5 cm 為第一產(chǎn)程潛伏期。宮口開(kāi)5 cm 至開(kāi)全（10 cm）為第一產(chǎn)程活躍期［3］。將足月臨產(chǎn)者根據(jù)臨床情況分為第一產(chǎn)程正常組（經(jīng)陰道分娩57 例）和第一產(chǎn)程延長(zhǎng)組（剖宮產(chǎn)7 例，排除因其他因素剖宮產(chǎn)者），分析兩組間彈性成像參數(shù)的差異；將57 例成功行陰道分娩者的第一產(chǎn)程分為第一產(chǎn)程潛伏期組和第一產(chǎn)程活躍期組，分析該兩組時(shí)間與宮頸彈性成像數(shù)據(jù)的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示。第一產(chǎn)程正常組與第一產(chǎn)程延長(zhǎng)組兩組間各參數(shù)的差異比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)；正態(tài)分布資料采用Pearson 相關(guān)分析評(píng)價(jià)宮頸組織彈性成像各指標(biāo)間相關(guān)性及產(chǎn)程間相關(guān)性；若不符合正態(tài)分布，則選用Spearman 相關(guān)分析。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 本研究67例足月單胎妊娠初產(chǎn)婦中，57 例臨產(chǎn)孕婦經(jīng)陰道分娩（第一產(chǎn)程正常組），7例因第一產(chǎn)程延長(zhǎng)行剖宮產(chǎn)（第一產(chǎn)程延長(zhǎng)組），3 例因?qū)m縮乏力，胎心監(jiān)護(hù)疑胎兒窘迫行剖宮產(chǎn)。

2.2 宮頸彈性成像而參數(shù)一致性檢驗(yàn)，見(jiàn)表1。

表1 操作者間和操作者內(nèi)部測(cè)量宮頸彈性成像參數(shù)的—致性（n=10）

2.3 第一產(chǎn)程正常組與第一產(chǎn)程延長(zhǎng)組間宮頸彈性成像參數(shù)的比較 見(jiàn)表2。

表2 第一產(chǎn)程正常組與第一產(chǎn)程延長(zhǎng)組之間各彈性參數(shù)比較（±s）

表2 第一產(chǎn)程正常組與第一產(chǎn)程延長(zhǎng)組之間各彈性參數(shù)比較（±s）

注：CL：宮頸長(zhǎng)度；ECI：彈性對(duì)比指數(shù)；HR：硬度比；IOS：宮頸內(nèi)口應(yīng)變平均值；EOS：宮頸外口應(yīng)變平均值

組別 n ECI HR（%） IOS EOS CL（cm）第一產(chǎn)程正常組 57 4.00±1.68 53.35±15.41 0.36±0.12 0.39±0.10 2.69±0.86第一產(chǎn)程延長(zhǎng)組 7 2.29±0.34 70.00±7.88 0.29±0.04 0.31±0.04 3.66±0.29統(tǒng)計(jì)值 2.645 -2.773 1.586 1.852 -2.950 P 值 0.010 0.007 0.118 0.069 0.004

2.4 臨產(chǎn)前宮頸彈性成像參數(shù)和第一產(chǎn)程時(shí)間及第一產(chǎn)程潛伏期、活躍期的相關(guān)性分析 選取經(jīng)陰道分娩順利的57 例孕婦第一產(chǎn)程分第一產(chǎn)程潛伏期組與第一產(chǎn)程活躍期組。57 例產(chǎn)婦臨產(chǎn)前宮頸彈性成像各個(gè)參數(shù)符合正態(tài)分布。應(yīng)用Pearson 相關(guān)分析，第一產(chǎn)程總時(shí)間與ECI 呈負(fù)相關(guān)（r=-0.403，P＜0.05），第一產(chǎn)程總時(shí)間與CL、HR、IOS、EOS、IOS/EOS 均無(wú)明顯相關(guān)；第一產(chǎn)程潛伏期與ECI 呈負(fù)相關(guān)（r=-0.419，P＜0.05），與CL、HR、IOS、EOS、IOS/EOS 均無(wú)明顯相關(guān)性，活躍期與IOS/EOS 呈負(fù)相關(guān)（r=-0.448，P＜0.05），與CL、ECI，、HR、IOS、EOS 均無(wú)明顯相關(guān)性。

3 討論

在整一個(gè)生產(chǎn)過(guò)程受多方面因素影響。產(chǎn)婦心理狀態(tài)、分娩疼痛感、胎兒是否入盆、胎頭的位子、宮縮強(qiáng)度與頻率以及宮頸成熟度等都會(huì)影響產(chǎn)程的進(jìn)展，其中宮頸成熟是最重要的因素。宮頸成熟是一個(gè)自身主動(dòng)過(guò)程［4］，因此通過(guò)檢測(cè)宮頸的成熟度來(lái)間接預(yù)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展成為研究方向。已有研究表明，宮頸成熟度與年齡、孕齡、月經(jīng)周期均無(wú)相關(guān)性［5］。伴隨孕周增加，宮頸組織可發(fā)生一系列復(fù)雜的生理變化［6］。目前臨床上常規(guī)通過(guò)宮頸Bishop 評(píng)分［7］來(lái)評(píng)估宮頸成熟度，其依賴(lài)于檢查醫(yī)師的操作技能和經(jīng)驗(yàn)，缺乏客觀(guān)定量指標(biāo)。此外，內(nèi)診只能感知下段宮頸與外口，對(duì)于整個(gè)宮頸變化情況無(wú)法檢測(cè)，多次內(nèi)診觸摸宮頸對(duì)產(chǎn)婦造成明顯不適，抵觸心理明顯。普通經(jīng)陰道超聲僅可觀(guān)察內(nèi)口開(kāi)放狀態(tài)及CL。宮頸彈性成像作為評(píng)價(jià)宮頸組織軟硬度的檢測(cè)方法，常應(yīng)用于宮頸腫瘤早期診斷與宮頸機(jī)能不全引發(fā)早產(chǎn)相關(guān)性研究［8］，目前更多學(xué)者通過(guò)對(duì)宮頸彈性成像各參數(shù)分析，以預(yù)測(cè)分娩進(jìn)展。既往研究探討宮頸彈性預(yù)測(cè)臨產(chǎn)的可行性結(jié)論未能達(dá)成一致［9-10］，同時(shí)早期彈性成像技術(shù)利用組織受到內(nèi)部或外部壓力前后信號(hào)移位轉(zhuǎn)換為實(shí)時(shí)彩色圖像［11］，常用的靜態(tài)彈性成像測(cè)值與操作者施加的壓力有關(guān)，可重復(fù)性差。本研究使用E-cervix 軟件是利用子宮動(dòng)脈搏動(dòng)及呼吸的影響觸發(fā)宮頸組織的應(yīng)變［12］，測(cè)量感興趣區(qū)應(yīng)變力差異來(lái)反映該區(qū)域內(nèi)組織應(yīng)變力的均一性，可以降低人工操作不穩(wěn)定性，組間組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC 均＞0.7，表明同一操作者與不同操作者對(duì)于同一孕婦宮頸彈性成像重復(fù)測(cè)量可信度高。

本研究中發(fā)現(xiàn)第一產(chǎn)程正常組孕婦ECI 高于第一產(chǎn)程延長(zhǎng)組孕婦，第一產(chǎn)程正常組CL、HR 均低于第一產(chǎn)程延長(zhǎng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與王妙倩等［13］研究成果一致，說(shuō)明宮頸組織彈性均一性差，硬度比低，更有利于生產(chǎn)。本次研究進(jìn)一步探討宮頸彈性成像各參數(shù)與第一產(chǎn)程中潛伏期、活躍期時(shí)間的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)ECI與第一產(chǎn)程總時(shí)間呈負(fù)相關(guān)（r=-0.403，P＜0.05），與第一產(chǎn)程潛伏期時(shí)間呈負(fù)相關(guān)（r=-0.419，P＜0.05），而與第一產(chǎn)程活躍期時(shí)間不相關(guān)，表明當(dāng)ECI 越大（均一性越差，硬度越低），第一產(chǎn)程所需時(shí)間越久，且ECI 在整個(gè)第一產(chǎn)程中主要反映潛伏期的宮頸變化。IOS/EOS僅與第一產(chǎn)程活躍期時(shí)間呈負(fù)相關(guān)（r=-0.448，P＜0.05），從潛伏期進(jìn)入活躍期（即宮口開(kāi)大5 cm）時(shí)，此時(shí)宮頸內(nèi)外口均軟化程度越高，當(dāng)內(nèi)口軟化程度進(jìn)一步超過(guò)外口時(shí)，加速活躍期進(jìn)展，這與影響活躍期進(jìn)展因素相對(duì)單一有關(guān)?；钴S期宮頸整體受胎兒胎位、宮縮強(qiáng)度影響較小，與宮頸本身成熟軟化程度關(guān)系密切。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)ECI 與CL、HR 呈負(fù)相關(guān)，即ECI 越低，則宮頸成熟度越低（硬），HR 越高，CL 越長(zhǎng)。而HR 與CL呈正相關(guān)，但都與第一產(chǎn)程不相關(guān)，僅可表示宮頸硬度越大，CL 縮短的可能越小，兩者都無(wú)法代表實(shí)際的宮頸成熟度。宮頸彈性成像部分參數(shù)之間相關(guān)性較弱，這也可能與總樣本量較少有關(guān)，可增加樣本量來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。第一產(chǎn)程延長(zhǎng)組樣本量較少，通過(guò)分娩記錄及既往研究［13］發(fā)現(xiàn)大部分分娩進(jìn)展未達(dá)到第一產(chǎn)程延長(zhǎng)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，即已出現(xiàn)宮縮乏力、胎兒窘迫等危及胎兒生命安全情況，需立即進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，因此樣本量獲得較少，為獲得更多樣本量以期設(shè)立多中心聯(lián)合研究。

綜上所述，在傳統(tǒng)Bishop 評(píng)分法基礎(chǔ)上，宮頸彈性成像可實(shí)現(xiàn)數(shù)字化、標(biāo)準(zhǔn)化用于客觀(guān)評(píng)價(jià)分娩前宮頸組織軟化程度，彌補(bǔ)了普通超聲對(duì)組織硬度評(píng)估的不足。實(shí)現(xiàn)Bishop 評(píng)分法結(jié)合超聲宮頸彈性成像，對(duì)第一產(chǎn)程進(jìn)行精準(zhǔn)化管理。