尹笑笑 程蓮 李國青 顧秀婷* 王葦

干燥綜合征（Sjogren’s syndrome，SS）是一種比較常見的慢性系統(tǒng)性自身免疫性疾病，主要侵及涎腺及淚腺等外分泌腺。病理主要是外分泌腺和上皮組織淋巴細(xì)胞浸潤并形成慢性炎癥為主要特征，最終導(dǎo)致腺體功能的破壞［1］，患者常出現(xiàn)口腔和眼睛干澀。本病還可引起皮膚黏膜、關(guān)節(jié)肌肉、呼吸、血液、神經(jīng)等全身系統(tǒng)［2］出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，尤其是淋巴瘤、白細(xì)胞減低、肝損傷及肺間質(zhì)性病變等，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量［3］。單一存在不合并其他系統(tǒng)性自身免疫性疾病的稱原發(fā)性干燥綜合征（Primary Sjogren’s syndrome，pSS）。磁共振（Magnetic resonance image，MRI）與超聲（Ultrasound，US）作為診斷pSS 重要的影像學(xué)方法，但目前尚無針對兩者分級診斷進(jìn)行對比研究，本研究主要根據(jù) 2016 年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟/美國風(fēng)濕病協(xié)會（the European League Against Rheumatism/ American College of Rheumatology，EULAR/ ACR）頒布的原發(fā)性干燥綜合征（Primary Sjogren’s syndrome，pSS）診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，探討腮腺MRI、US 成像診斷pSS 的診斷效能以及評估腮腺MRI 分級與US 評分的一致性，為臨床診斷pSS 提供更好的影像學(xué)檢查手段。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年1 月至2019 年12 月在本院風(fēng)濕科收治的pSS 患者76 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）頭頸面部放射治療史；（2）活動性丙型肝炎病毒感染（PCR陽性）；（3）無吸毒、吸煙、酗酒史；（4）獲得性免疫缺陷綜合征；（5）淀粉樣變性、結(jié)節(jié)病、IgG4 相關(guān)性疾?。唬?）移植物抗宿主病。觀察組76 例，其中女性68例，男性8 例，年齡25～79（58.3±13.1）歲。對照組51例，女性46 例，男性5 例，年齡為30～80（57.8±12.9）歲。對照組中29 例無臨床癥狀，8 例患者有臨床癥狀但不符合“2016 EULAR/ ACR 診斷標(biāo)準(zhǔn)”，3 例糖尿病患者。所有患者均進(jìn)行MRI 腮腺成像和US 腮腺成像。

1.2 儀器與方法 （1）MR 儀器和檢查方法：SS 患者腮腺MR 檢查儀器采用德國西門子公司生產(chǎn)的超導(dǎo)型高場Verio3.0 MR，掃描線圈用頭顱相控陣線圈。檢查序列及掃描參數(shù)：檢查序列包括橫斷T1WI 序列、橫斷T2WI 序列、冠狀T2WI 序列和腮腺導(dǎo)管3Dspc（三維可變翻轉(zhuǎn)角快速自旋回波）序列。掃描參數(shù)橫斷T1WI：TR=710 ms、TE=9.4 ms、層厚=3 mm、層間距= 0.5 mm FOV=220 mm、平均采集次數(shù)（Average）2 次、矩陣為320×320；橫斷T2WI：TR=3,710 ms、TE=95 ms、層厚=3 mm、層間距=0.5 mm、FOV=220 mm、平均采集次數(shù)（Average）2 次、矩陣為256×256；冠狀位T2WI：TR=3,670 ms、TE=94 ms、層厚=3 mm、層間距=0.5 mm FOV=220 mm、平均采集次數(shù)（Average）2 次、矩陣為256×256 及3Dspc 序列：TR=3,000 ms、TE=737 ms、層厚=0.9 mm、FOV=280 mm、平均采集次數(shù)（Average）2次、矩陣為320×320。掃描范圍：從顱底到頜下腺，范圍包括兩側(cè)腮腺，3Dspac 包括兩側(cè)腮腺導(dǎo)管。（2）US儀器和檢查方法：所有患者腮腺的US 檢查使用飛利浦公司生產(chǎn)的Philips Affiniti 50 系列的彩色多普勒US 診斷儀，使用L12-5 的線陣探頭，選取淺表模式，探頭頻率為10～12 MHz。掃查腮腺時患者的頭部略微傾斜到與要掃描的一側(cè)相對的一側(cè)，以更好暴露檢查區(qū)域，應(yīng)同時掃查腮腺橫斷面及長軸，橫斷面及長軸切面均應(yīng)完整的掃查完腮腺。在長軸掃查顯示腮腺最大的切面測量上下徑，在橫斷面顯示腮腺最大的切面測量前后徑及左右徑。

1.3 圖像分析 每位患者兩側(cè)腮腺分級結(jié)果一致則選擇該分級，如果出現(xiàn)不一致選取圖像分級較高的一側(cè)記錄分級。磁共振腺體分級參照［5］的分級方法0級：腺體內(nèi)信號均勻，未見明顯脂肪信號；1級：腺體內(nèi)稀疏分布點狀細(xì)條狀高信號影，腺體內(nèi)可見少許小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)間隙清晰；2級：腺體內(nèi)彌漫分布網(wǎng)格狀高信號影，腺體內(nèi)彌漫分布小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)間隙清晰；3級：腺體內(nèi)可見彌漫分布的斑片狀高信號影，面積＜50%，殘留腺體呈多發(fā)結(jié)節(jié)狀，腺體內(nèi)可見大范圍的高信號影；4級：正常腺體萎縮基本被脂肪組織替代，脂肪組織面積＞50%。以腮腺分級≥1 級為陽性。

超聲評分參照［6］改良評分，0 分：腺體實質(zhì)呈密集點狀中等回聲；1 分：腺體實質(zhì)呈密集不均勻點狀中等回聲，局部可見直徑＜2 mm 小片狀低回聲；2 分：腺體實質(zhì)呈彌漫性小結(jié)節(jié)樣低回聲改變，直徑≥2 mm；3 分：腺體實質(zhì)低回聲融合呈大片狀與正常腺體回聲混雜或呈彌漫性低回聲；4 分：腺體萎縮，腺體實質(zhì)不均勻低回聲或中等回聲。以腮腺評分≥1 分為陽性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS l7.0 統(tǒng)計軟件。MRI 與US診斷方法一致性采用Kappa 檢驗，Kappa 值為1.00 說明兩種診斷方法完全的一致，Kappa 值在0.75～＜1.0 之間說明兩種診斷方法具有很高的一致性，Kappa 值在0.40～＜0.75 之間說明兩種診斷方法具有較高的一致性，Kappa 值＜0.4 說明兩種診斷方法一致性較差，MRI 與US 對pSS 分級的相關(guān)性采用Spearman’S 相關(guān)性分析方法分析，r值越接近l，表示兩種分級方法正相關(guān)關(guān)聯(lián)性越大。比較MRI、US 兩種檢查方法診斷pSS 的ROC曲線下面積。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI 診斷與臨床診斷結(jié)果的比較 MRI 診斷pSS的準(zhǔn)確度90.6%，敏感度98.7%，特異度78.4%。磁共振診斷結(jié)果與臨床診斷結(jié)果比較，兩組數(shù)據(jù)診斷一致性檢驗Kappa 值為0.797，兩種診斷具有較好的一致性。見表1。

表1 MRI與臨床診斷結(jié)果比較

2.2 US 與臨床診斷結(jié)果比較 US 診斷pSS 的準(zhǔn)確度88.2%，敏感度97.4%，特異度74.5%，US 診斷結(jié)果與臨床診斷結(jié)果比較，兩組數(shù)據(jù)診斷一致性檢驗Kappa值為0.745，兩種診斷具有較好的一致性。見表2。

表2 US與臨床診斷結(jié)果比較

2.3 MRI 和US 診斷ROC 曲線下面積 ROC 曲線得到MRI、US 的曲線下面積分別為0.886、0.859，MRI 和US 分級診斷pSS 的敏感度均達(dá)95%以上，ROC 曲線顯示MRI 檢查和US 檢查方法對pSS 診斷無顯著差異性（P＞0.05）。見圖3。

圖3 MRI與US診斷ROC曲線

2.4 MRI 分級和US 評分比較 對照組51 例中，MRI和US 分級診斷相同的有43 例，兩者共同診斷0 級的36 例，I 級的4 例，II 級的3 例，MRI 診斷0 級的有4例US 診斷為1 分，MRI 診斷I 級的有4 例US 診斷為0分，MRI 診斷II 級的有2 例US 診斷1 分。pSS 組MRI和US 分級診斷76 例對照中，二者診斷相同為56 例，MRI 和US 診斷的具體分級（見表3）。MRI 和US 分級診斷有較好的一致性，Kappa 值為0.627。對pSS 分級行Spearman 等級相關(guān)系數(shù)分析，關(guān)聯(lián)系數(shù)r為0.853，P＜0.01。

表3 pSS組MRI分級與US評分比較

3 討論

常規(guī)MRI 檢查可以清晰顯示兩側(cè)腮腺大小形態(tài)及腺體內(nèi)有無脂肪信號和結(jié)節(jié)，腺體與周圍組織分界關(guān)系。本研究中腮腺MRI 分級對于pSS 診斷的準(zhǔn)確度90.6%，敏感度98.7%，特異度78.4%。相較于既往的研究［7-8］，敏感度較高而特異度較低，最大的原因可能是本研究pSS 組病例納入標(biāo)準(zhǔn)是“2016 年EULAR/ACR的標(biāo)準(zhǔn)”，對照組51 例中有8 例按照2012 年標(biāo)準(zhǔn)是符合SS的但是按2016年標(biāo)準(zhǔn)因不具備干燥癥狀而不能診斷為SS，導(dǎo)致敏感度高于以往研究而特異度相對較低。其次僅納入pSS 患者，sSS 患者沒有納入研究可能導(dǎo)致了最終的結(jié)果與其他學(xué)者研究有所差別。

DELLI 等的研究表明US 對SS 患者的評分法具有很好的觀察者之間與觀察者內(nèi)部的相符性［9］。本研究中US 對pSS 診斷的敏感度97.4%，特異度74.5%，較以往的研究［10-11］敏感度稍高，而特異度略低。原因與腮腺MRI 分級討論中提到的原因類似。本研究中，pSS 組76 例患者腮腺MRI 分級與US 評分診斷對比，二者分級相同為56 例，Kappa 值為0.627，MRI 與US 分級診斷有較好的一致性。對兩者的分級行Spearman 等級相關(guān)系數(shù)分析，關(guān)聯(lián)系數(shù)r 為0.853（P＜0.01），顯示二者分級診斷具有顯著的相關(guān)性。pSS 組MRI 診斷III 級、IV級的分別有13 例和7 例，US 診斷3 分、4 分的分別有11 例和7 例，對于腮腺受累較嚴(yán)重的pSS 患者兩者診斷結(jié)果幾乎是一致的，因為分級較高的情況下腮腺腺體受累明顯，腺體實質(zhì)的改變在MRI 與US 上均很明顯，閱片醫(yī)師容易做出診斷。但MR 評級為I、II 級患者與US 評分為1 分、2 分的患者例數(shù)有較明顯差別，原因可能是MR 分級標(biāo)準(zhǔn)與US 評分標(biāo)準(zhǔn)差異導(dǎo)致。淋巴細(xì)胞沿導(dǎo)管周圍浸潤，導(dǎo)管上皮細(xì)胞增生引起阻塞，造成腺泡萎縮、纖維化和導(dǎo)管擴(kuò)張，隨后腺泡萎縮加重，由脂肪組織替代［12］，腮腺的MR 分級以脂肪信號為標(biāo)準(zhǔn)，偏向于反映導(dǎo)管病變。在US 上以結(jié)節(jié)大小為評分標(biāo)準(zhǔn)，淋巴細(xì)胞浸潤融合形成低回聲結(jié)節(jié)，是SS 的特征性表現(xiàn)［13］，另外受不同觀察者的經(jīng)驗差異，導(dǎo)致在腮腺病變較輕的情況下，MR 評級為I、II 級患者與US評分為1 分、2 分的患者例數(shù)有較明顯差別。既往少有對干燥綜合征的比較影像學(xué)研究，MRI 能反映導(dǎo)管病變，US 傾向于提示腺體病變，可相互進(jìn)行補(bǔ)充，兩者聯(lián)合診斷SS 是未來的發(fā)展方向。

綜上所述，MRI 和US 與臨床診斷具有較高的一致性，腮腺MRI 分級與US 評分具有較好的一致性，可以提示病變受累程度，為臨床治療及隨訪提供依據(jù)。MRI與US 對pSS 的診斷效能均較高，兩者均可以作為臨床診斷pSS 的重要影像學(xué)手段。