范武林 張益明 林永平 莊永祥

作者單位：351199 福建省莆田市第一醫(yī)院

【關(guān)健詞】 經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢 局麻 復(fù)方利多卡因乳膏 雙氯芬酸鈉栓

前列腺癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，當(dāng)前世界范圍其發(fā)病率占惡性腫瘤二位，死亡率排第5 位［1］。雖然前列腺癌篩查方法很多，包括肛門(mén)指診、血PSA 水平、前列腺健康指數(shù)（PHI）以及多參數(shù)MRI，但確診仍需要穿刺活檢。前列腺穿刺活檢主要包括：經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢、經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢。經(jīng)直腸穿刺活檢存在嚴(yán)重感染風(fēng)險(xiǎn)，且較經(jīng)會(huì)穿刺相比前列腺尖部病變檢出率低［2-3］。經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢可以克服經(jīng)直腸穿刺存在的不足，但疼痛明顯，因而傳統(tǒng)的經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢需在手術(shù)室全麻狀態(tài)下進(jìn)行。筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)前列腺周圍神經(jīng)阻滯絕大多數(shù)患者可以耐受操作，但仍存在一定的痛苦，個(gè)別疼痛劇烈，基于老年人圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛，期望將患者的痛苦降到最低，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020 年1 月至2021 年10 月在本院擬行經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢患者126 例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：血TPSA＞10 ng/mL；4 ng/mL＜TPSA＜10 ng/mL 且f/t＜0.16 或PSAD＞0.15；直腸指診或MRI 或經(jīng)直腸彩超發(fā)現(xiàn)前列腺可疑結(jié)節(jié)，任意PSA。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：患者精神異?；蚶斫饬φ系K不能配合者；心肺功能障礙不能耐受穿刺者；急性感染期或凝血功能異?；蛑蹦c疾病或肝腎功能異常等存在穿刺禁忌者。將患者隨機(jī)分為觀察組（局麻聯(lián)合復(fù)方利多卡因乳膏及雙氯芬酸鈉栓）64 例和對(duì)照組（單獨(dú)應(yīng)用局麻）62 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 所有患者術(shù)前2 h 予開(kāi)塞露通便，便于直腸彩超探查；所有患者術(shù)前做好穿刺前宣教取得患者理解。觀察組術(shù)前1 h 用復(fù)方利多卡因乳膏5 g 涂抹會(huì)陰部并PE 手套覆蓋妥當(dāng)，并雙氯芬酸鈉栓50 mg 納肛（距肛門(mén)＞3 cm）?；颊咚统暯槿胧遥〗厥?，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因于肛門(mén)左右側(cè)外上穿刺部位皮下局部浸潤(rùn)麻醉各5 mL，置直腸探頭，在超聲引導(dǎo)下，利用麻醉用長(zhǎng)針于肛門(mén)外上方約1.5 cm 處進(jìn)針于左右側(cè)前列腺周邊包膜外各注射1%利多卡因5 mL 行前列腺周圍神經(jīng)阻滯。在超聲引導(dǎo)下利用Bard 18G 穿刺針穿刺，其中左、右葉各6 針，隨機(jī)或可疑結(jié)節(jié)加1 針，共13 針。穿刺標(biāo)本做好標(biāo)記并10%甲醛固定送病理科。利用視覺(jué)模擬評(píng)分表（visual analogue score VAS）對(duì)患者穿刺時(shí)疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，0 分為無(wú)疼痛，10 分為劇烈難以忍受的疼痛；評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥均由同一名醫(yī)師執(zhí)行并記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者年齡中位數(shù)為70 歲（53～86 歲）、前列腺體積中位數(shù)為52.43 mL（9.20～148.20 mL）、PSA 中位數(shù)為15.26 ng/mL（6.9～3331 ng/mL）、VAS 評(píng)分2 分（0～8分）。觀察組64 例、對(duì)照組62 例。術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥93 例（73.8%），其中頭暈及惡心3 例（2.4%）、血尿85例（67.5%）、尿潴留5 例（4.0%）。觀察組與對(duì)照組在年齡、前列腺體積、PSA 水平方面對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。觀察組VSA（1.16±0.86）與對(duì)照組VSA（2.24±1.33）差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

項(xiàng)目 觀察組 對(duì)照組 t 值 P 值年齡（歲） 69.78±8.49 69.95±7.34 1.21 0.904前列腺體積（mL） 59.20±33.99 65.00±33.81 0.96 0.338 PSA （ng/mL） 90.94±307.20 89.50±422.60 0.02 0.983 VSA 評(píng)分（分） 1.16±0.86 2.24±1.33 5.47 ＜0.001

2.2 在并發(fā)癥方面，觀察組49 例（頭暈惡心1 例、血尿45 例、尿潴留3 例），對(duì)照組44 例（頭暈惡心2 例、血尿40 例、尿潴留2 例），對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

經(jīng)直腸穿刺活檢不需特殊麻醉可在門(mén)診進(jìn)行，因此國(guó)內(nèi)外經(jīng)直腸活檢應(yīng)用更多，據(jù)統(tǒng)計(jì)在美國(guó)93.1%～99.2%的前列腺活檢是通過(guò)經(jīng)直腸進(jìn)行的［4］。經(jīng)會(huì)陰穿刺通常在全身麻醉或脊髓麻醉下進(jìn)行，其成本高，有研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)會(huì)陰穿刺較經(jīng)直腸穿刺的成本高153%［5］。因此探尋局麻下行經(jīng)會(huì)陰穿刺活檢的可行性使該手術(shù)能在門(mén)診進(jìn)行已成為了一種趨勢(shì)。筆者發(fā)現(xiàn)所有穿刺患者均能較好的耐受局麻下經(jīng)會(huì)陰穿刺活檢手術(shù)，其總的VAS 評(píng)分均值為2，這與目前國(guó)內(nèi)外其他研究［6-7］相一致。WETTERAUER 發(fā)現(xiàn)［8］，在42 例二次穿刺行局麻下經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢的患者中，相對(duì)其第一次的經(jīng)直腸穿刺活檢，有一半病人（23 例）認(rèn)為疼痛較之前更輕，三分之一（15 例）的病人與之前相比沒(méi)有差別。

經(jīng)直腸穿刺由于穿刺針通過(guò)直腸，患者有感染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，膀胱炎、前列腺炎、附睪炎和敗血癥的發(fā)生率在5%～7%之間，盡管使用了抗生素預(yù)防，但住院率高達(dá)2%［9］。經(jīng)會(huì)陰穿刺后感染率顯著降低［10］。在本研究中，筆者未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)發(fā)熱感染、大出血、嚴(yán)重心腦血管意外等并發(fā)癥；血尿（85 例、67.5%）為最常見(jiàn)并發(fā)癥，均為自限性，不需特殊處理；尿潴留5 例（4.0%），其中觀察組2 例，對(duì)照組3 例；3 例（2.4%）術(shù)中出現(xiàn)一過(guò)性的頭暈、惡心，其中觀察組1 例，對(duì)照組2 例；觀察組與對(duì)照組在并發(fā)癥方面對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

筆者發(fā)現(xiàn)觀察組與對(duì)照組相比，VAS 評(píng)分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；诶夏昊颊邍中g(shù)期多模式鎮(zhèn)痛及超前鎮(zhèn)痛理念，認(rèn)為經(jīng)會(huì)陰穿刺手術(shù)引起疼痛主要包括：①手術(shù)直接損傷外周神經(jīng)末梢，釋放致痛因子，激活外周傷害性感受器；②術(shù)中和術(shù)后炎癥反應(yīng)與修復(fù)，損傷后即刻合成釋放炎癥因子前列腺素、緩激肽等激活傷害性感受器。切口痛可以通過(guò)以局部麻醉、局麻藥浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛等方式進(jìn)行有效控制；炎性痛可以使用非甾體類抗炎藥進(jìn)行控制。觀察組患者術(shù)前1 h 提前結(jié)合患者使用雙氯芬酸鈉栓栓劑塞肛及復(fù)方利多卡因乳膏涂抹會(huì)陰部，以阻止外周損傷沖動(dòng)及炎癥因子的激活向中樞的傳遞及傳導(dǎo)，降低神經(jīng)致敏風(fēng)險(xiǎn)，以減少和消除術(shù)中術(shù)后疼痛。選用雙氯芬酸鈉栓栓劑直腸給藥，還有兩個(gè)優(yōu)勢(shì)：①直腸的環(huán)境被認(rèn)為是相對(duì)穩(wěn)定和穩(wěn)定的，它的酶活性較低，相對(duì)口服給藥對(duì)胃腸刺激較小；②藥物在全身吸收后可部分繞過(guò)肝臟，從而降低肝臟首過(guò)效應(yīng)，生物利用率較高。SENTURK 發(fā)現(xiàn)在經(jīng)直腸前列腺穿刺時(shí)提前1 h應(yīng)用雙氯芬酸鈉栓塞肛可替代利多卡因前列腺周圍神經(jīng)阻滯［11］；SEN 建議經(jīng)直腸穿刺活檢前列腺周圍神經(jīng)阻滯聯(lián)合曲馬多可更好控制患者疼痛不適［12］。筆者研究得出的結(jié)果與以上類似，因此認(rèn)為觀察組可以有效減輕患者經(jīng)會(huì)陰穿刺的疼痛癥狀。

綜上所述，經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺術(shù)術(shù)前應(yīng)用復(fù)方利多卡因乳膏及雙氯芬酸鈉栓結(jié)合利多卡因前列腺周圍神經(jīng)阻滯能明顯減少患者疼痛癥狀，安全有效且易于實(shí)施，值得臨床推廣應(yīng)用。