林海青 金耀峰 賈少華 許偉斌 鈕燕 孫哲思*

Hoffa 骨折在股骨的外側(cè)髁比較多見，是一種發(fā)生率較低的骨折類型，僅占股骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)病率的8.7%～13%，且高發(fā)于青壯年人群。Hoffa 骨折主要原因是高能量損傷，但對(duì)于患有骨質(zhì)疏松癥的人群，低能量損傷也可能會(huì)導(dǎo)致Hoffa 骨折［1］。近些年，也有學(xué)者研究指出醫(yī)源性因素也是Hoffa 骨折不可忽視的原因。Hoffa 骨折因?yàn)榘l(fā)生率低，故其臨床上病例較少，臨床上又因?yàn)楣晒趋撂厥饨馄式Y(jié)構(gòu)，Hoffa 骨折又屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。本研究采用肱骨近端鎖定鋼板（Philos 鋼板）結(jié)合空心釘切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療Hoffa 骨折9 例，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2010 年5 月至2017 年5 月收治的Hoffa 骨折9 例，共9 髁（股骨內(nèi)側(cè)髁骨折3 例，外側(cè)髁骨折6 例），其中男5 例，女4 例；年齡20～62歲（平均41.5 歲）。參照Letenneur 分型標(biāo)準(zhǔn)，筆者對(duì)9 例病例進(jìn)行分型：Ⅰ型6 例，Ⅱ型0 例，Ⅲ型3 例。所有病例均為閉合性骨折，手術(shù)時(shí)間在傷后3～10 d（平均5.5 d），其中有5 例病例在骨折的同時(shí)合并有內(nèi)側(cè)副韌帶、前交叉韌帶或半月板損傷。致傷原因：7 例為車禍傷，2 例為墜落傷。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的隨訪，時(shí)間為13～24 個(gè)月（平均15 個(gè)月）。

1.2 方法 患者仰臥位，選擇腰麻或氣管插管全身麻醉。術(shù)中作髕旁前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)直切口，充分暴露骨折部位，屈曲膝關(guān)節(jié)后運(yùn)用撬撥和骨塊推頂動(dòng)作，進(jìn)行骨折復(fù)位，同時(shí)將血腫植入骨折端及骨折周邊，若一個(gè)切口復(fù)位困難或固定不佳，可以運(yùn)用聯(lián)合后外或后內(nèi)側(cè)切口進(jìn)行骨折的復(fù)位及固定。對(duì)于Ⅰ、Ⅲ型Hoffa 骨折，于髕旁股骨髁髕面外（內(nèi)）側(cè)垂直于骨折面前后位固定2～4 枚空心釘，釘尾置于軟骨下，如骨折塊較小，空心釘植入困難，則使用克氏針固定，在于股骨內(nèi)外髁放置肱骨近端鎖定鋼板（Philos 鋼板）內(nèi)固定，術(shù)中如同時(shí)伴有交叉韌帶、半月板或內(nèi)側(cè)副韌帶損傷應(yīng)予以手術(shù)修補(bǔ)。術(shù)后24 h 按圍手術(shù)期用藥使用抗生素，同時(shí)進(jìn)行抗凝，預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后根據(jù)術(shù)中骨折固定的牢固程度，早期無負(fù)重下進(jìn)行功能鍛煉，在CPM 機(jī)下功能鍛煉，并依據(jù)患肢骨折愈合情況逐步增加負(fù)重功能鍛煉［2］。

2 結(jié)果

9 例患者術(shù)后的隨訪時(shí)間為13～24 個(gè)月（平均15 個(gè)月）。術(shù)后3～5 個(gè)月骨折均達(dá)骨性愈合，平均愈合時(shí)間為3.5個(gè)月。術(shù)后所有病例切口I期甲級(jí)愈合，無感染病例、未發(fā)現(xiàn)術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂和后期骨吸收壞死。膝關(guān)節(jié)功能均在術(shù)后早期得到康復(fù)鍛煉，參考Letenneur 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：9 例患肢膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)均＞110°，均達(dá)到優(yōu)良。典型病例（見圖1～3）。

圖1 患者女性43歲 Letenneur III Hoffa骨折術(shù)前X線及CT

3 討論

圖2 空心釘結(jié)合Philos鋼板內(nèi)固定術(shù)后X線

圖3 空心釘結(jié)合Philos鋼板內(nèi)固定術(shù)后3個(gè)月X線，骨折基本愈合，膝關(guān)節(jié)屈伸功能基本正常

Hoffa 骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)不穩(wěn)定骨折，需要對(duì)骨折及關(guān)節(jié)面進(jìn)行解剖復(fù)位，所以關(guān)節(jié)內(nèi)骨折在直視下復(fù)位尤為重要，不當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路可能會(huì)導(dǎo)致骨折端不能充分暴露，進(jìn)而影響骨折的復(fù)位和固定不良，進(jìn)而發(fā)生骨折端移位、關(guān)節(jié)面復(fù)位不良，螺釘脫落、缺血性骨壞死或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥［3］。目前Hoffa 骨折手術(shù)入路在臨床上并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，一般根據(jù)不同的hoffa 骨折Letenneur 分型及合并損傷選擇不同的手術(shù)入路［4-5］。通過本組手術(shù)發(fā)現(xiàn)對(duì)于Ⅰ、Ⅲ型Hoffa 骨折，通過前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)入路均可獲得良好的骨折端暴露，可直視下進(jìn)行骨折及關(guān)節(jié)面復(fù)位，內(nèi)固定植入［6］。前外側(cè)入路通過切開關(guān)節(jié)囊和髕旁支持帶，通過股直肌與股內(nèi)、外側(cè)肌間隙進(jìn)入，將髕骨向?qū)?cè)牽拉后就可以暴露股骨髁關(guān)節(jié)面及骨折位置。采取后外側(cè)或后內(nèi)側(cè)入路時(shí)，主要通過髂脛束和股外側(cè)肌之間間隙來暴露股骨外側(cè)髁，而股骨內(nèi)側(cè)髁顯露則需從股內(nèi)側(cè)肌后側(cè)間隙進(jìn)入，通過肌間隙暴露骨折端，可減少創(chuàng)傷及出血［7］。對(duì)于Ⅱ型Hoffa 骨折，采用后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)入路進(jìn)行骨折端暴露時(shí)，骨折塊上幾乎沒有軟組織附著，對(duì)于骨折復(fù)位及由后向前進(jìn)行螺釘固定方便和穩(wěn)定。

筆者發(fā)現(xiàn)單純使用螺釘內(nèi)固定方式在目前臨床上治療Hoffa 骨折中最為常見，同時(shí)也被認(rèn)為是治療Hoffa骨折金標(biāo)準(zhǔn)，其中以空心拉力螺釘運(yùn)用較為多見［8］。臨床研究表明，在Hoffa 骨折的手術(shù)治療中，僅采用空心拉力螺釘治療的療效是讓人滿意的。其他如空心雙頭加壓螺釘，皮質(zhì)骨螺釘，松質(zhì)骨螺釘，Herbert 釘?shù)仍谂R床上也有醫(yī)師采用［9］。多數(shù)研究者認(rèn)為，在Hoffa 骨折手術(shù)治療中，至少采用2 枚或2 枚以上的螺釘才能實(shí)現(xiàn)骨折穩(wěn)定、抗旋轉(zhuǎn)固定，需盡可能遵循將螺釘垂直于骨折線并且平行于髁內(nèi)外側(cè)斜面打入的原則。也有學(xué)者提出，僅采用空心拉力釘內(nèi)固定，對(duì)骨折提供的固定強(qiáng)度有限，在一些復(fù)雜的粉碎骨折中，骨折端無法承受來自膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻時(shí)所產(chǎn)生的側(cè)方應(yīng)力以及脛骨平臺(tái)對(duì)股骨后髁的垂直剪切應(yīng)力［10］。國內(nèi)外也有一些學(xué)者提出單純通過螺釘固定在一些復(fù)雜Hoffa 骨折中容易出現(xiàn)內(nèi)固定的松動(dòng)、移位甚至斷裂，是骨折治療失敗的主要原因。而聯(lián)合支撐鋼板固定治療，可使得骨折端得到堅(jiān)強(qiáng)的固定效果，可有效避免骨折斷端移位以及滑動(dòng)情況發(fā)生，抗剪切應(yīng)力也得到了加強(qiáng)［11］。本院在Hoffa 骨折中，使用螺釘固定基礎(chǔ)上，結(jié)合肱骨近端鎖定鋼板（Philos 鋼板），作為支撐鋼板固定，這種固定方式能顯著增加對(duì)骨折端的固定強(qiáng)度，特別對(duì)于老年骨質(zhì)疏松癥患者非常適用［12］。本研究所采用肱骨近端鎖定鋼板（Philos 鋼板）遠(yuǎn)端螺釘有角度穩(wěn)定性，可對(duì)骨折固定更加可靠，更加有利于患者在術(shù)后早期進(jìn)行屈伸功能鍛煉，更快更好恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，減少術(shù)后并發(fā)癥，療效確切滿意，在目前Hoffa 骨折治療中，為廣大臨床工作者提供一種新的手術(shù)固定選擇方式。

Hoffa 骨折在臨床上發(fā)生率較低，臨床醫(yī)師容易出現(xiàn)疏忽，通常在膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片上，骨折線容易被同側(cè)或?qū)?cè)股骨髁重疊遮擋，如果不仔細(xì)閱片，容易出現(xiàn)漏診。而薄層CT 全方位掃描及二維、三維重建有助于股骨髁冠狀位隱匿性骨折診斷［13］。Hoffa 骨折分型古老，1978 年由LETENNEUR 提出，距今已有40 余年。此分型界限不清，骨折移位后更加模糊，且對(duì)于粉碎性Hoffa 骨折、內(nèi)外側(cè)髁骨折無法進(jìn)行分類。隨著內(nèi)固定發(fā)展，Hoffa 骨折目前治療方法爭議越來越大，早期主要通過螺釘固定，使得內(nèi)固定方式較為局限。近年來其內(nèi)固定方式經(jīng)過廣大學(xué)者的改良，使用螺釘結(jié)合鋼板固定的方式逐漸增加。然而40 多年來，尚無普遍公認(rèn)的方法處理固定Hoffa 骨折，臨床上也缺少專門治療Hoffa 骨折鋼板內(nèi)固定。以致于近些年有報(bào)道，一些學(xué)者使用LISS 鋼板或橈骨遠(yuǎn)端鋼板治療Hoffa 骨折，也取得不錯(cuò)療效［14］。而本院使用肱骨近端Philos 鋼板，沒有LISS 鋼板的厚重，優(yōu)于橈骨遠(yuǎn)端鋼板抗剪切力。而且橈骨遠(yuǎn)端鋼板在臨床使用中，需根據(jù)股骨髁形狀進(jìn)行塑形，而Philos 鋼板在使用過程中，能相對(duì)良好與骨面貼合，一般不需要塑形［15］。

綜上所述，Hoffa 骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，在術(shù)前需通過薄層CT 掃描進(jìn)行確診及分型，并通過分型設(shè)計(jì)手術(shù)入路及固定方式，才能在手術(shù)中對(duì)關(guān)節(jié)面進(jìn)行解剖復(fù)位，并在術(shù)中減少軟組織損傷，于肌層下插板，對(duì)骨折提供堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，在術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，才能更好恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，減少術(shù)后并發(fā)癥。