羅汝秀 王芳 鄔真*

當盆底組織因衰老、損傷出現(xiàn)病理變化時，盆腔臟器乃至相應器官的生理狀態(tài)及功能發(fā)生病理改變，出現(xiàn)系列臨床有關(guān)癥狀，稱為盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor dysfunction，PFD），包括盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）、壓力性尿失禁（sress urine incontinence，SUI）等［1］。妊娠和分娩是PFD 的獨立危險因素［2］，高達42%的經(jīng)產(chǎn)婦患有尿失禁（urinary incontinence，UI），初產(chǎn)婦中亦有 12%～35%受UI 困擾，此外，約三分之二的經(jīng)產(chǎn)婦有盆腔器官脫垂的解剖學證據(jù)［3］。盆底肌訓練（pelvic floor muscle training，PFMT）是SUI 的一線保守治療方法［4］。有學者發(fā)現(xiàn)初產(chǎn)婦產(chǎn)后4 個月進行PFMT 對女性盆底肌肉和性功能有積極影響［5］，但亦有學者認為產(chǎn)后PFMT 無法證明可以降低PFD 的風險［6］。為更好了解PFMT 對初產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能的影響，筆者進行以下研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料方與法

1.1 臨床資料 前瞻性連續(xù)隊列研究，選取2019 年1月至12 月間在本院產(chǎn)科門診進行產(chǎn)后隨訪的孕婦200例，隨機分為PFMT 組（n=100）和對照組（n=100）。（1）納入標準：足月；單胎；初產(chǎn)婦；無盆腔手術(shù)史；無妊娠合并癥及并發(fā)癥；認知能力正常；無泌尿系統(tǒng)感染及器質(zhì)性疾病。（2）排除標準：早產(chǎn)；多胎；經(jīng)產(chǎn)婦；有嚴重基礎(chǔ)疾病（如心臟病、糖尿病、高血壓等）；有盆腔手術(shù)史；語言障礙。PFMT 組產(chǎn)婦統(tǒng)一于產(chǎn)后6周開始PFMT 方案，而對照組產(chǎn)婦產(chǎn)后1 年內(nèi)均未進行任何形式的盆底肌鍛煉，亦無自主盆底訓練。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（第2018012 號），所有患者簽署知情同意書。

1.2 評估和檢查 所有參加者在產(chǎn)后6 周、3 個月和12 個月接受臨床檢查和問卷評估，包括陰道收縮壓力檢測、盆腔器官脫垂POP-Q 量化評估和問卷調(diào)查。并于產(chǎn)后12 個月問卷調(diào)查產(chǎn)婦對盆底功能的滿意度。陰道收縮壓力（vaginal contraction pressure，VCP）［7］：被檢查者取仰臥位，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲，將陰道壓力計放入陰道腔內(nèi)約3.5 cm 處，將設(shè)備校準至 0。然后口頭指示被檢查者以最大的感知進行三次盆底肌收縮（每次3 s）。只有會陰明顯向內(nèi)運動的收縮才被認為有效，同時大腿、臀部和腹部肌肉保持不收縮狀態(tài)。取三個收縮峰的平均值用于分析。盆腔器官脫垂評估：檢查過程安靜環(huán)境下，患者自主排空膀胱后取膀胱截石位，消毒外陰和尿道外口，囑受試者做valsalva 動作（屏氣用力）進行POP-Q 定量測定［8］。POP-Q 分度標準：0度：無盆腔器官脫垂；I 度：盆腔脫垂的最低點位于處女膜上＞1 cm，（即＜1 cm）；II 度：盆腔脫垂的最低點位于處女膜上或下1 cm，（即＞-1 cm～＜1 cm）；III 度：盆腔脫垂的最遠部分位于處女膜下＞1 cm，但小于陰道長度（即＞1 cm）；IV 度：下生殖道完全外翻，盆腔脫垂的最低點至少與陰道長度相等。調(diào)查問卷：采取尿失禁簡式問卷（UDI-6）［9］進行評估。筆者分別評估了總分和每個項目。

1.3 PFMT 方案 PFMT 組參加者均由物理治療師單獨治療，產(chǎn)后6 周開始，每周兩次，每次30 min，持續(xù) 8周。所有參加者都接受由耐力和速度訓練組成的 PFMT方案。訓練可以在一天中的任何時間進行，站立、仰臥和坐位體位均可進行。訓練前排空膀胱，做收緊肛門及陰道的動作，開始時每次收縮會陰不少于3 s，然后放松，再重復上述動作共兩次，接著行快速收縮會陰肌肉5 次，如此反復進行10～15 min，每日2～3 次；或者不刻意分組，自擇時段每天做150～200 次，8 周為一療程。物理治療師在完成基礎(chǔ)訓練方案后，根據(jù)參加者的具體PFD 情況，可設(shè)計具有特定生物反饋的個性化課程，其中個性化調(diào)整不超過整體治療的 20%。如果參加者主動訓練的PFMT 強度較弱（Oxford＜2），則使用PHENIX USB 8 神經(jīng)肌肉刺激治療系統(tǒng)（Electronic Concept Lignon Innovation，Montpellier，F(xiàn)rance）提供電刺激。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件。計量數(shù)據(jù)用最小值、最大值、中位數(shù)、四分位距或平均值和標準差表示。通過t檢驗和卡方檢驗進行兩組間的比較，spearman 檢驗用于相關(guān)性分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、產(chǎn)后BMI 指數(shù)、胎兒出生體重、產(chǎn)程時間、吸煙和哺乳等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），在產(chǎn)后6 周臨床檢查和問卷評估時，兩組在陰道收縮壓力、POP-Q 分級、UDI-6 問卷評分等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），具有可比性。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組陰道收縮壓力的比較 隨著產(chǎn)后時間的推移，陰道收縮壓力逐漸增大，但PFMT 組增大更為明顯；在產(chǎn)后3 個月和12 個月時，PFMT 組的陰道收縮壓明顯大于同期對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.001）。見表2、3。

表2 產(chǎn)后3個月和12個月陰道收縮壓的變化

表3 產(chǎn)后兩組陰道收縮壓力的比較

2.3 兩組盆腔器官脫垂的比較 產(chǎn)后盆腔器官的脫垂主要表現(xiàn)為輕中度（Grade 1～3），無Grade 4。隨著產(chǎn)后時間的推移，兩組POP-Q 分度逐漸由Grade 2、3 向Grade 1、2 轉(zhuǎn)變，但同時期的PFMT 組和對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表4 兩組盆腔器官脫垂POP-Q量化評估的比較

2.4 兩組相關(guān)問卷評估的比較 在產(chǎn)后3 個月和12 個月，兩組間有明顯差異。但兩組的尿頻和會陰部疼痛癥狀在產(chǎn)后3 個月和12 個月并無統(tǒng)計學差異，且UDI-6總得分兩組間無統(tǒng)計學差異。

表5 兩組UDI-6問卷評估的比較

2.5 產(chǎn)后12 個月時各指標間的相關(guān)性分析 產(chǎn)后12個月時，急迫性尿失禁和尿頻的相關(guān)系數(shù)為0.628，和少量漏尿的相關(guān)系數(shù)為0.114，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。壓力性尿失禁和少量漏尿的相關(guān)系數(shù)為0.792，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。急迫性尿失禁和壓力性尿失禁的相關(guān)系數(shù)雖然有0.263，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表6 產(chǎn)后12個月時各指標間的相關(guān)性分析

2.6 產(chǎn)后12 個月影響產(chǎn)婦盆底功能滿意度的因素分析 經(jīng)統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后12 個月兩組盆底功能滿意度的差異有統(tǒng)計學意義（見表7）。因變量為是否滿意，自變量為有無PFMT 訓練、產(chǎn)后12 個月VCP 值、急迫性尿失禁等級、壓力性尿失禁等級、少量漏尿等級、排尿困難等級，納入二元Logistic 回歸模型，發(fā)現(xiàn)尿頻降低產(chǎn)婦滿意度，而PFMT 提高產(chǎn)婦滿意度（見表8）。

表7 產(chǎn)后12個月兩組盆底功能滿意度的區(qū)別（n）

表8 產(chǎn)后12個月影響產(chǎn)婦盆底功能滿意度的因素分析

3 討論

完整的神經(jīng)肌肉功能和盆腔器官支持是維系正常盆腔臟器功能的關(guān)鍵因素［10］。研究表明，妊娠和分娩會造成神經(jīng)、肌肉和結(jié)締組織被壓迫、拉伸或撕裂，因此會對盆底產(chǎn)生損傷［11］。PFMT 是一種主動盆底康復的方法，1948 年美國婦科醫(yī)師ARNOLD 首次描述了運動恥骨尾骨肌肉，故也稱凱格爾運動，是指通過盆底肌的主動反復收縮和放松，可增強盆底肌支持尿道、膀胱、子宮和直腸的張力，增加尿道阻力，恢復盆底肌，從而預防和治療PFD［12］。PFMT 可改變盆底神經(jīng)的興奮頻率，有效增強盆底肌張力和肌力，對膀胱和尿道起到良好的支撐作用，同時尿道括約肌力量的增強可以幫助女性在腹壓增強時快速、有力地關(guān)閉尿道，避免尿失禁的發(fā)生。有研究表明，約 57% SUI 患者經(jīng)過PFMT 后可得到治愈［13］。

本研究中，PFMT 組和對照組人口統(tǒng)計學和臨床特征相似，表明研究人群平衡。兩組產(chǎn)婦在產(chǎn)后6 周時，陰道收縮壓力、盆腔器官脫垂和PFD 相關(guān)問卷UDI-6量表評分方面無明顯差異，可進行比較。本研究采用陰道收縮壓力、盆腔器官脫垂POP-Q 量化評估和UDI-6問卷調(diào)查等檢測盆底功能情況。經(jīng)過8 周盆底肌鍛煉，PFMT 組在產(chǎn)后3 個月和12 個月時，陰道收縮壓力明顯強于對照組，說明PFMT 對盆底肌力具有增強作用。UDI-6 問卷的總得分方面雖然兩組不存在統(tǒng)計學差異，主要表現(xiàn)在尿頻和會陰部疼痛無明顯統(tǒng)計學差異，其中尿頻是泌尿生殖道的刺激性癥狀，而會陰部疼痛是不適癥狀，但UDI-6 問卷中與盆底肌明顯相關(guān)的壓力性癥狀如壓力性尿失禁和少量漏尿方面，兩組在產(chǎn)后3個月和12 個月間均有明顯差異，說明PFMT 在增強盆底肌肌力的基礎(chǔ)上，可改善因盆底肌松弛而引起的漏尿情況。此外，同一組產(chǎn)婦，其產(chǎn)后12 個月的陰道收縮壓力強于產(chǎn)后3 個月，凸顯了時間在盆底恢復中的重要性。兩組在盆腔器官脫垂POP-Q 量化評分方面沒有統(tǒng)計學區(qū)別，可能是因為盆腔器官脫垂是盆底肌長期松弛的結(jié)果，無法在短期內(nèi)見效。本研究僅觀察產(chǎn)后12 個月的盆底肌肌力和相關(guān)癥狀，后續(xù)有待進一步延長產(chǎn)后觀察時間再得出結(jié)論。產(chǎn)后12 個月各指標的分析中發(fā)現(xiàn)，急迫性尿失禁和尿頻相關(guān)，兩者均為刺激癥狀，可能和膀胱不穩(wěn)定性、逼尿肌的過度活躍有關(guān)；壓力性尿失禁和少量漏尿相關(guān)，兩者均為壓力癥狀，可能和產(chǎn)后盆底肌松弛相關(guān)［14］。產(chǎn)后12 個月產(chǎn)婦對盆底功能的滿意度PFMT 組明顯高于對照組，Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)尿頻是產(chǎn)婦滿意度的危險因素，而PFMT 則提高產(chǎn)婦滿意度，預判PFMT 是產(chǎn)后產(chǎn)婦盆底功能滿意度的保護性因素。

然而PFMT 治療效果受患者依從性影響，且部分患者發(fā)力位置不準確，往往難以達到滿意的治療效果［15］。因此本研究安排物理治療師單獨治療，判斷盆底肌發(fā)力位置是否正確，并指導調(diào)整盆底肌收縮的強度，了解患者的訓練效果，通過一段時間的治療，使患者可以自主進行標準的PFMT，達到最佳治療效果。

綜上所述，妊娠和分娩是PFD 的獨立危險因素，產(chǎn)后6周開始有監(jiān)督的正確的PFMT可改善產(chǎn)婦盆底功能，提高盆底肌收縮力，減輕產(chǎn)后壓力性尿失禁和少量漏尿等痛苦，值得臨床應用及推廣。