李慧輝 黃建華 魯光錢 楊偉吉*

腰椎間盤突出癥（lumber disc herniation，LDH），主要表現為腰腿痛、下肢麻木等臨床癥狀，對患者工作與生活產生影響，降低生活質量。腰椎間盤突出癥患者可采用中醫(yī)藥治療，實施辨證論治，在改善臨床癥狀、減輕不良反應、增強腰背肌力量、防止復發(fā)有獨特的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 至2021 年在本院收治的濕熱痹阻型腰椎間盤突出癥患者168 例，隨機分為3 組，空白組56 例，年齡21～57 歲，其中男36 例，女20 例；中位數（35.3±6.5），病程最長者3 年，最短者2 個月，中位數（1.8±0.9），L3-4 椎間盤突出9 例，L4-5 椎間盤突出21 例，L5-S1 椎間盤突出15 例，L4-5、L5-S1椎間盤突出11 例；治療組56 例，年齡20～57 歲，其中男37 例，女19 例；中位數（35.5±6.4），病程最長者3 年，最短者2 個月，中位數（1.9±0.9），L3-4 椎間盤突出7 例，L4-5 椎間盤突出23 例，L5-S1 椎間盤突出17 例，L4-5、L5-S1 椎間盤突出9 例；對照組56例，年齡23～56 歲，其中男35 例，女21 例；中位數（36.4±7.2），病程最長者3.2 年，最短者3 個月，中位數（2.0±1.0），L3-4 椎間盤突出6 例，L4-5 椎間盤突出24 例，L5-S1 椎間盤突出16 例，L4-5、L5-S1 椎間盤突出10 例。（1）納入標準：①以診斷標準為依據，確診疾病；②年齡20～65 歲之間；③資料齊全，包括腰椎正側、斜位片，L3-S1 腰椎間盤CT 圖像和腰椎MRI；④腰椎間盤輕度向后突出或偏側型突出（＜5 mm）；⑤臨床癥狀、體征與CT 和MR 檢查相一致。（2）排除標準：嚴重腰椎間盤突出（突出＞5 mm）；游離型椎間盤突出；極外側型椎間盤突出；使用MRI 診斷可見椎間盤變性；椎管狹窄；脊柱滑脫；側隱窩狹窄；黃韌帶肥厚；脊柱腫瘤；血清陰性脊柱關節(jié)?。患怪腥尽⒔Y核；患有血液系統(tǒng)疾病、嚴重肝功能不全、心腦血管疾病患者，或存在其它手術絕對禁忌證的患者；患有依托考昔片、彌可保片過敏的患者；消化道潰瘍；正在妊娠或者有妊娠安排的患者；目前正在參加另外研究的患者。三組患者在年齡、性別、病程、突出部位、痹阻濕熱型證候（舌苔、脈象）方面，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1、2。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

表1 三組患者基本情況和病變部位

表2 三組患者濕熱痹阻證候情況

1.2 診斷標準（1）西醫(yī)診斷標準：參照2005 年胡有谷［1］主編的《腰椎間盤突出癥》（人民衛(wèi)生出版社）第三版有關標準為依據，診斷疾病：①腰痛、下肢痛可見典型腰骶神經區(qū)疼痛，表現為下肢比腰部更疼痛；②按神經分布區(qū)域存在“反射改變、感覺異常、肌力減弱、肌肉萎縮”四種神經障礙體征中的兩種征象；③神經根張力試驗陽性；④影像學檢查：X 線示脊柱側彎，無生理曲度，病變處骨贅增生或椎間隙狹窄；使用CT、MRI 診斷可見腰椎間盤突出程度與部位。（2）中醫(yī)診斷標準：以《中醫(yī)病證診斷療效標準》（2012 年）［2］有關標準為依據，診斷疾病：①伴隨腰部外傷、勞損、受寒病史，多有慢性腰痛史；②疼痛呈下肢與臀部放射，隨著腹壓增加，疼痛加重；③脊柱向一側彎曲，病變處椎旁存在壓痛，且呈下肢放射痛，腰部活動受到限制；④下肢參與的神經支配區(qū)存在感覺減弱或感覺過敏，或肌肉萎縮，背伸肌力、跖屈肌力減弱，跟腱、膝反射消失或減弱。（3）證侯分類：濕熱痹阻型［2］腰腿疼痛，痛處可見熱感、肢節(jié)紅腫，且口渴不欲飲。苔黃膩，脈濡數或滑數。

1.3 治療方法 空白組：給予彌可保片（生產廠家：衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司制造），每次500 μg，3 次/d；連服14 d；對照組：給予四妙丸6 g，2 次/d（生產廠家：吉林紫鑫藥業(yè)股份有限公司），依托考昔片60 mg，1 次/d，彌可保片，每次500μg，3 次/d，持續(xù)用藥14 d；治療組：給予彌可保片500μg，3次/d，自擬黃龍合劑方湯劑煎湯劑，2 次/d，口服2 周，2 周為一療程（生黃芪25 g、炒白術15 g、茯苓15 g、當歸15 g、生地黃25 g、炒地龍15 g、龍膽草9 g、虎杖30 g、炒枳殼9 g、牛膝15 g、烏梢蛇30 g、車前子25 g 包煎、連翹15 g、生甘草6 g），如腰部疼痛明顯加炒杜仲15 g，下肢麻木加全蝎4 g、咳嗽、打噴嚏加澤瀉24 g，泛酸加煅瓦楞子15 g。

1.4 觀察指標 ①評估腰椎功能，以腰痛疾患療效評定標準（JOA 評分）為依據進行評估，由日本整形外科學會制定，內容有體征、癥狀、生活能力、膀胱功能，共0～29 分，主觀癥狀共9 分，包括腰腿麻木感、腰背痛等；體征共6 分，包括運動障礙、感覺障礙、直腿抬高試驗；生活能力共14 分，包括持重物、坐位、站立、臥床翻身等；膀胱功能共6 分，分為明顯受限、輕度受限、正常三個等級。②評估疼痛程度，使用腰痛視覺模擬評分法（VAS）進行評估，共0～10 分，10 分表示最疼痛，0 分表示無痛。

1.5 評估治療效果，以《中醫(yī)病癥診斷療效標準》［2］為依據，分為四個等級，腰椎功能評分下降95%，腰痛、腿痛等癥狀消失，直腿抬高試驗可見超過70°，表示治愈；腰椎功能評分下降60%～90%，腰痛、腿痛等癥狀改善，但未完全消失，實施直腿抬高試驗可見超過50°，表示顯效；腰椎功能評分下降25%～50%，腰痛、腿痛等癥狀好轉，表示顯效；不滿足以上情況，表示無效。總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數×100%。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用t檢驗。計數資料以［n（%）］表示，采用卡方檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組臨床療效比較 見表3

表3 三組臨床療效比較

2.2 三組治療前后VAS 評分比較 見表4。

表4 兩組治療前后VAS比較

2.3 三組治療前后JOA 評分比較 見表5。

表5 三組治療前后JOA評分比較

2.4 不良反應 治療組在治療過程中3 例發(fā)生腹脹癥狀，1 例出現便溏，對照組在治療過程中4 例發(fā)生腹脹癥狀，1 例出現燒心，空白組在治療過程中5 例發(fā)生腹脹癥狀，5 例出現燒心，對癥處理后，均能堅持完成療程。

3 討論

研究表明絕大多數腰椎間盤突出癥的患者可采取保守治療，近來，國內外學者普遍認為只有約10%的LDH 患者需要進行手術干預［3］，這一觀點得到國際上諸多LDH 治療指南的支持，北美脊柱外科學會（NASS）循證醫(yī)學臨床指南發(fā)展委員會發(fā)表的《LDH 神經根病的臨床診療指南》［4］中指出：LDH 隨著時間的推移，大多可發(fā)生縮小或萎縮/退變。隨著科學技術及現代醫(yī)學的發(fā)展，中醫(yī)藥治療腰椎間盤突出癥的機理被逐漸闡明，其臨床療效正被逐漸認可，用中醫(yī)藥治療腰椎間盤突出癥不僅可以有效緩解患者的疼痛等癥狀，而且還具有副作用小、操作便捷以及成本低廉的特點。針對腰椎間盤突出癥患者實施中醫(yī)藥保守治療，有助于腰椎功能改善，提高治療有效率，由此可見，保守治療是首選。中藥復方制劑中，莊健海等［6］通過對144 例濕熱型LDH 患者的研究，得出清濕利腰湯可明顯改善LDH患者疼痛及臨床癥狀的效果，其作用機制可能與降低外周血清炎癥介質一氧化氮（NO）及 5-羥色胺（5-HT）含量有關。

中醫(yī)認為，LDH 屬于“腰痹病”、“腰腿痛”等范疇，《丹溪心法·腰痛》謂：“腰痛主濕熱，腎虛，淤血，挫閃，有痰積”，根據患者的臨床表現，筆者觀察認為“濕”、“熱”、“瘀”是發(fā)生”濕熱痹阻型腰椎間盤突出癥”的重要原因，這與髓核對硬膜囊和神經根的壓迫和牽張力，髓核能夠釋放出化學介質，誘發(fā)繼發(fā)性變化，包括無菌性炎癥、神經體液改變、化學刺激、自身免疫反應等，與代謝產物排出障礙、微循環(huán)、肌纖維痙攣、毛細血管通透性增加具有相似觀點。腰椎間盤突出癥癥候為瘀滯經隧、濕阻筋脈、熱灼筋脈，自擬黃龍合劑就是針對以上發(fā)病機制提出的治療措施。方中生黃芪、烏梢蛇為君藥，奏益氣利水消腫、搜風止痛之功；龍膽草、地龍、虎杖、車前子、連翹、徐長卿為臣藥，有清熱通利、解痙止痛之功；當歸、生地、牛膝為佐藥，能滋陰行血；炒枳殼、炒白術、茯苓、生甘草為使藥，能補脾和中、調和諸藥。君、臣、佐、使共奏益氣消腫、清熱利濕、搜風止痛之功。現代藥理學證實：黃芪能降低腫瘤壞死因子（TNF-α）、細胞間黏附分子（ICAM-1）、白介素-1（IL-1）、白介素-6（IL-6）等炎癥相關因子的表達［7］，尤良震等［8］認為黃芪甲苷等有效成分能夠促進周圍神經再生、改善組織微循環(huán)。付遠飛等［9］研究證實地龍?zhí)崛∥锟纱偈寡装Y因子分泌減少，細胞外基質的合成增加，對核因子kB 信號通路的活性產生抑制，使得椎間盤髓核細胞的退變得以延緩，抑制炎癥因子表達、重塑髓核細胞外基質的作用。

本文也證實自擬黃龍合劑治療濕熱痹阻型腰椎間盤突出癥有很好的療效（P＜0.05），治療組、對照組、空白組分別在治療前后的比較7 d、14 d，VAS、JOA 評分（P＜0.05），治療組與對照組治療7 d、14 d 后比較，對照組與空白組治療7 d、14 d 后比較，VAS、JOA 評分均（P＜0.05）。四妙丸是四妙散的成藥，是治療濕熱證的經典方劑，與之相比，自擬黃龍合劑的療效總體好于四妙丸，且不良反應少，具有較高安全性，療效較穩(wěn)定且顯著，可能清利濕熱之力更強大，有效作用靶點更多有關，以期為LDH 患者的治療方案提供借鑒和參考。