韓佳珺 蔣林華*

肺癌是我國(guó)最為常見(jiàn)的癌種之一，因其高發(fā)病率、高病死率的特點(diǎn)，越來(lái)越受到廣大民眾的重視［1］。隨著影像技術(shù)的進(jìn)步及新型冠狀病毒的席卷全球，胸部CT 的普及率明顯上升，更多早期肺部病變被發(fā)現(xiàn)。但文獻(xiàn)報(bào)道［2］，超過(guò)半數(shù)的肺癌患者，發(fā)現(xiàn)時(shí)已處于晚期。晚期肺癌患者，多伴有全身多處轉(zhuǎn)移的情況。肺癌常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位包括骨、腦、肝臟、腎上腺等部位，這些部位往往能受到廣大醫(yī)患的關(guān)注。而消化道轉(zhuǎn)移，這一較少的轉(zhuǎn)移部位，往往會(huì)被忽視。本研究收集本院收治原發(fā)性肺癌伴消化道轉(zhuǎn)移患者的病例資料，結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其臨床表現(xiàn)、輔助檢查、病理結(jié)果、胃腸道轉(zhuǎn)移部位、胃腸道轉(zhuǎn)移時(shí)的其他轉(zhuǎn)移部位、肺腫瘤診斷與發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移之間的時(shí)間間隔、治療情況以及預(yù)后等，以加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)該轉(zhuǎn)移部位的認(rèn)識(shí)，從而提高早期診斷、早期治療，以免誤診、漏診。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010 年7 月至2022 年3 月本院收治的原發(fā)性肺癌伴消化道轉(zhuǎn)移的患者共10 例。均為男性患者。年齡52～77（61.7±9.3）歲。觀測(cè)的指標(biāo)包括原發(fā)性肺癌的發(fā)病部位、病理類(lèi)型及治療方法，消化道轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)，診斷依據(jù)，轉(zhuǎn)移部位，轉(zhuǎn)移時(shí)是否存在其他轉(zhuǎn)移，肺腫瘤診斷與發(fā)現(xiàn)消化道轉(zhuǎn)移之間的時(shí)間間隔，治療情況以及預(yù)后等資料進(jìn)行回顧性分析。其中“時(shí)間間隔”定義為從確診原發(fā)性肺癌到通過(guò)影像學(xué)方法檢測(cè)到胃腸道轉(zhuǎn)移的時(shí)間。當(dāng)與原發(fā)性肺癌同時(shí)或在術(shù)前檢查過(guò)程中檢測(cè)到腸轉(zhuǎn)移時(shí)，間隔定義為“同時(shí)”?！按婊顣r(shí)間”定義為檢測(cè)到胃腸道轉(zhuǎn)移至身故或隨訪日期的時(shí)間間隔。

2 結(jié)果

10 例患者中，7 例出現(xiàn)消化道癥狀如穿孔、梗阻、黑便；3 例無(wú)明顯消化道癥狀，于診斷肺癌時(shí)通過(guò)行PETCT 同期發(fā)現(xiàn)。非同時(shí)發(fā)現(xiàn)的時(shí)間間隔為（301.3±289.5）天。術(shù)后病理為腺癌5 例，大細(xì)胞癌2 例，腺癌合并大細(xì)胞癌2 例，腺鱗癌1 例。消化道病變部位為小腸4例，胃2 例，結(jié)腸2 例，小腸合并結(jié)腸2 例。10 例患者中有5 例患者同期伴有其他非消化道部位的轉(zhuǎn)移。共8 例患者行消化道手術(shù)，其中急診手術(shù)3 例。10 例患者均于不同時(shí)期接受過(guò)化療、放療、靶向、免疫等其一或多種方法。5 例已故患者，平均存活時(shí)間（59.2±50.3）天，均＜6 個(gè)月。5 例患者目前仍在定期隨訪，其中4例仍定期治療中。見(jiàn)表1。

表1 10例患者臨床數(shù)據(jù)

3 討論

肺癌常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位包括骨、腦、肝臟、腎上腺等部位，消化道轉(zhuǎn)移的臨床病例較為罕見(jiàn)。且大部分患者已無(wú)法耐受頻繁的腹部增強(qiáng)CT、PET-CT、胃腸鏡等檢查，從而造成診斷的遺漏或延誤。因而，臨床上需更加警惕此轉(zhuǎn)移部位的發(fā)生。2018 年一項(xiàng)366 例患者的回顧性研究指出，小腸（59.6%）是胃腸道中最常受累的器官，結(jié)直腸（25.6%）緊隨其后。本研究中小腸轉(zhuǎn)移率40%，結(jié)腸轉(zhuǎn)移率20%，胃轉(zhuǎn)移率20%，小腸及結(jié)腸同時(shí)轉(zhuǎn)移率20%［3］。最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位也為小腸?？梢?jiàn)，小腸、結(jié)腸及胃是原發(fā)性肺癌消化道轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位，其中小腸最為常見(jiàn)。

針對(duì)這些消化道轉(zhuǎn)移病例，可能存在腹痛、腹脹、便血等癥狀。本研究10 名患者中，穿孔4 例，梗阻1例，黑便2 例，無(wú)癥狀3 例。與其他研究大致相符。因此對(duì)于原發(fā)性肺癌患者，術(shù)后出現(xiàn)腹痛、腹脹、黑便等病情時(shí)，需警惕消化道轉(zhuǎn)移的可能。日常隨訪過(guò)程中，也需關(guān)注消化道轉(zhuǎn)移的可能性。已知的檢查方法包括內(nèi)鏡、腹部CT 及PET-CT 等。內(nèi)鏡普遍難度較大，病人耐受度差，且腸轉(zhuǎn)移多累及黏膜下層，而黏膜層多保持完整，因此發(fā)現(xiàn)難度大。腹部CT 根據(jù)是否存在腸壁增厚，腸道穿孔，及周?chē)馨徒Y(jié)腫大的情況，來(lái)判別是否存在消化道轉(zhuǎn)移可能，以及相應(yīng)的部位及數(shù)量。早期檢出率較低，且需進(jìn)一步檢查來(lái)驗(yàn)證。PET-CT 價(jià)格較高，但能提高無(wú)癥狀性胃腸道轉(zhuǎn)移患者以及部分無(wú)法耐受有創(chuàng)性操作患者的胃腸道轉(zhuǎn)移的診斷率。臨床上需根據(jù)病人的個(gè)體化情況而選用最為合適的隨訪及評(píng)估方法。本研究中有三名無(wú)癥狀患者，均由PET-CT 檢出，其中兩名患者較早進(jìn)行了原發(fā)及轉(zhuǎn)移部位的手術(shù)，得到了不錯(cuò)的術(shù)后生存期?？梢?jiàn)PET-CT 對(duì)于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)現(xiàn)及治療，具有較為積極的意義。

隨著肺腺癌發(fā)病率的大幅度上升，相應(yīng)的消化道轉(zhuǎn)移人數(shù)似乎也有所增加。2018 年浙大附二院的回顧性研究指出，鱗狀細(xì)胞癌（28.5%），腺癌（27.6%）和大細(xì)胞癌（20.9%）是三種最常見(jiàn)的組織學(xué)類(lèi)型。本研究10 例病例中，腺癌5 例，大細(xì)胞癌2 例，大細(xì)胞癌合并腺癌2 例，腺鱗癌1 例。除1 例患者為中分化癌外，其余患者均為低分化及未分化癌，惡性程度較高。本研究有4 例患者發(fā)生穿孔，2 例為大細(xì)胞癌，1 例為大細(xì)胞癌合并腺癌，1 例為低分化腺癌。似乎也預(yù)示著含有大細(xì)胞癌成分的原發(fā)性肺癌患者，發(fā)生腸穿孔的可能性更高。1 位未發(fā)生腸穿孔的大細(xì)胞癌患者，因PETCT 提示消化道病變而較早的進(jìn)行消化道手術(shù)，似乎降低了日后腸穿孔的概率，同時(shí)也進(jìn)一步驗(yàn)證了PET-CT的優(yōu)勢(shì)。當(dāng)然這兩點(diǎn)還需要更多的病例來(lái)進(jìn)行驗(yàn)證。

考慮肺腺癌消化道轉(zhuǎn)移時(shí)，CK7、TTF-1 陽(yáng)性，而CK20、CDX-2 陰性。腺鱗癌患者的癌組織內(nèi)可見(jiàn)腺癌及鱗癌兩種成分，其中鱗癌成分可致P63、P40、CK5/6等免疫組化標(biāo)記陽(yáng)性。而大細(xì)胞癌的診斷，需結(jié)合分化程度及各項(xiàng)免疫標(biāo)記物。因此通過(guò)相關(guān)的免疫組化的結(jié)果，對(duì)于鑒別消化道腫瘤是否為原發(fā)還是轉(zhuǎn)移具有重要意義。本研究中，所有患者的肺及消化道的病理檢驗(yàn)均于本院進(jìn)行，所以兩次病理結(jié)果的對(duì)比對(duì)于診斷腸道病變是否原發(fā)還是轉(zhuǎn)移也有很大的臨床意義。

原發(fā)性肺癌胃腸道轉(zhuǎn)移患者整體預(yù)后不佳。大部分患者，可能已存在全身其他部位的轉(zhuǎn)移。ANDREA 等的研究發(fā)現(xiàn)診斷原發(fā)性肺癌至發(fā)現(xiàn)胃腸道轉(zhuǎn)移之間的中位時(shí)間為2 個(gè)月，中位總生存期為4 個(gè)月［4］。我國(guó)報(bào)告的幾例小腸轉(zhuǎn)移患者平均生存期僅為2～4 個(gè)月［5-6］。雖然原發(fā)性肺癌患者出現(xiàn)消化道轉(zhuǎn)移后，整體治療效果不佳，但盡早、積極的手術(shù)干預(yù)有利于改善患者癥狀，并可能改善生存期。本研究中，共有6 例患者在發(fā)現(xiàn)消化道轉(zhuǎn)移時(shí)，同期存在如骨、腎上腺等部位的轉(zhuǎn)移。3 例患者因存在急腹癥，被迫行急診手術(shù)。已故的5 例患者，隨訪存活期為15 d 至133 d，均未超過(guò)6 個(gè)月。其中3 例發(fā)現(xiàn)腸道轉(zhuǎn)移時(shí)已存在其他部位的轉(zhuǎn)移，1 例因后續(xù)治療期間基礎(chǔ)疾病而離世，1 例因消化道手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥而離世。健在的5 例患者中，已有兩位生存期超過(guò)半年，1 例可能得益于手術(shù)的徹底，1 例可能得益于手術(shù)聯(lián)合化療、靶向以及免疫這一綜合治療模式?？梢?jiàn)，原發(fā)性肺癌消化道轉(zhuǎn)移整體中位生存期確實(shí)不高，但手術(shù)的徹底聯(lián)合日新月異的術(shù)后治療方案，可能得到不錯(cuò)的治療效果。

綜上所述，原發(fā)性肺癌伴消化道轉(zhuǎn)移臨床發(fā)生率較低，但對(duì)于惡性程度較高的晚期肺癌患者，尤其出現(xiàn)明顯的消化道癥狀時(shí)，需警惕消化道轉(zhuǎn)移的可能，以免漏診、誤診。盡早干預(yù)可能可以改善患者的預(yù)后。