韓孝洲 劉劍新 張勇 邱瑾 田長(zhǎng)海 劉旺 胡華軍

輸尿管結(jié)石絕大多數(shù)是由腎結(jié)石排到輸尿管而形成，結(jié)石在輸尿管中受阻可引起輸尿管梗阻并繼發(fā)腎盂感染，嚴(yán)重者可發(fā)生尿膿毒血癥（urosepsis）。尿膿毒血癥多伴有全身炎性反應(yīng)，患者病情危急，生命體征不穩(wěn)定，致死率高達(dá)22%～75%，需要及時(shí)治療［1-2］。輸尿管結(jié)石所致尿膿毒血癥一期進(jìn)行碎石治療侵襲性較大，可導(dǎo)致感染加重及擴(kuò)散，因此在治療上應(yīng)先行解除梗阻、充分引流腎內(nèi)感染性積液，待感染控制后二期處理結(jié)石［3］。目前常用的引流方式主要有2 種：輸尿管鏡下逆行雙J 管置入術(shù)（內(nèi)引流術(shù)）和經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)（外引流術(shù)）［4］。本研究回顧性分析內(nèi)引流術(shù)與外引流術(shù)治療輸尿管結(jié)石梗阻所致尿膿毒血癥，比較2 種引流方式的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年3 月至2022 年2 月本院收治的輸尿管結(jié)石梗阻合并尿膿毒血癥患者62 例的診療情況。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合輸尿管結(jié)石合并尿膿毒血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②有手術(shù)引流指征并接受了內(nèi)引流術(shù)或外引流術(shù)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①非輸尿管結(jié)石梗阻所致膿毒血癥；②輸尿管結(jié)石未合并膿毒血癥；③患有雙側(cè)輸尿管結(jié)石；④合并未經(jīng)控制的糖尿病、高血壓及主要器官功能障礙以及凝血系統(tǒng)疾病。擬定內(nèi)、外引流組間一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），實(shí)際內(nèi)、外引流組間一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書(shū)。

表1 擬定內(nèi)、外引流組和實(shí)際內(nèi)外引流組術(shù)前基本資料的比較

1.2 手術(shù)方法 （1）內(nèi)引流術(shù)：患者取截石位，采用尿道表面麻醉，術(shù)中對(duì)疼痛敏感、表面麻醉不能耐受患者加用靜脈基礎(chǔ)麻醉。輸尿管鏡直視下經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱至患側(cè)輸尿管開(kāi)口，逆行置入超滑導(dǎo)絲進(jìn)入輸尿管，輸尿管鏡沿導(dǎo)絲進(jìn)入輸尿管后，關(guān)閉或盡可能減少灌注流量，緩慢向上進(jìn)鏡，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后將導(dǎo)絲越過(guò)結(jié)石，沿導(dǎo)絲置入F6 雙J 管。對(duì)于結(jié)石嵌頓輸尿管導(dǎo)致導(dǎo)絲難以越過(guò)結(jié)石部位的患者，嘗試用導(dǎo)絲硬頭或者輸尿管鏡小心地將結(jié)石向上推離嵌頓部位后再置入導(dǎo)絲軟頭。（2）外引流術(shù)：患者取俯臥位，采用局部浸潤(rùn)麻醉，術(shù)中疼痛不能耐受者加用靜脈基礎(chǔ)麻醉。選擇肩胛下線與腋后線間第11 肋間或第12 肋下為穿刺點(diǎn)，穿刺角度近90°。穿刺點(diǎn)皮膚用尖刀切開(kāi)，采用兩部式穿刺針經(jīng)穿刺點(diǎn)沿B 超探查的方向刺入，經(jīng)腰背肌群至腎包膜，進(jìn)入腎盞至腎盂，拔出針芯見(jiàn)尿液流出后自穿刺針通道置入斑馬導(dǎo)絲，在穿刺處皮膚做約0.8 cm 長(zhǎng)的皮膚切口，固定好斑馬導(dǎo)絲并退出穿刺針。使用腎擴(kuò)張器撕開(kāi)鞘套裝自F6 到F16 沿導(dǎo)絲從皮膚進(jìn)入到腎盂逐級(jí)擴(kuò)張，將帶有撕開(kāi)鞘的F16 擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲推入腎盂，保留撕開(kāi)鞘并退出擴(kuò)張器。將F14 硅膠導(dǎo)尿管氣囊前端剪去，沿導(dǎo)絲通過(guò)撕開(kāi)鞘通道推入腎盂，去除撕開(kāi)鞘及導(dǎo)絲，腎盂分離明顯患者可將導(dǎo)尿管氣囊適當(dāng)充盈3～5 mL，將導(dǎo)尿管在皮膚處用絲線固定并接集尿袋。

1.3 觀察指標(biāo) 擬定內(nèi)、外引流組的手術(shù)成功率，實(shí)際內(nèi)、外引流組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后尿膿毒血癥控制時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況和后續(xù)治療情況。手術(shù)成功定義為成功置入雙J 管或腎造瘺管。手術(shù)時(shí)間為手術(shù)記錄單記錄時(shí)間，記錄自輸尿管鏡進(jìn)鏡或穿刺針進(jìn)針起，至輸尿管鏡退鏡或腎造瘺管固定止；轉(zhuǎn)換引流方式的5例僅統(tǒng)計(jì)轉(zhuǎn)換術(shù)式后引流成功的第2 種術(shù)式所用時(shí)間。手術(shù)并發(fā)癥記錄術(shù)后進(jìn)展為感染性休克、腎周血腫等的發(fā)生情況。尿膿毒血癥控制標(biāo)準(zhǔn)為同時(shí)滿足以下4 項(xiàng)：術(shù)后體溫正常3 d 以上，心率和呼吸頻率正常，外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和比例正常，降鈣素原≤0.5 ng/mL。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 擬定內(nèi)、外引流組手術(shù)成功率的比較 2 組手術(shù)成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.028，P=0.867）。內(nèi)、外引流術(shù)互為補(bǔ)充，總手術(shù)成功率為100%（62/62）。

2.2 實(shí)際內(nèi)、外引流組手術(shù)時(shí)間的比較 實(shí)際內(nèi)引流組手術(shù)時(shí)間（13.4±3.0）min，低于實(shí)際外引流組的（18.8±3.5）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.599，P＜0.001）。

2.3 實(shí)際內(nèi)、外引流組尿膿毒血癥治愈時(shí)間的比較 實(shí)際內(nèi)引流組術(shù)后尿膿毒血癥控制時(shí)間（6.0±1.1）d，高于實(shí)際外引流組的（5.5±1.2）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.675，P=0.010）。

2.4 實(shí)際內(nèi)、外引流組術(shù)后并發(fā)癥的比較 實(shí)際內(nèi)引流組術(shù)后3 例進(jìn)展為感染性休克，經(jīng)擴(kuò)容、抗感染治療治愈；實(shí)際外引流組術(shù)后2 例進(jìn)展為感染性休克，2例出現(xiàn)腎周血腫，均經(jīng)保守治療治愈。2 組總并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.457，P=0.499）。

2.5 實(shí)際內(nèi)、外引流組后續(xù)治療情況的比較 所有患者均于尿膿毒血癥控制、癥狀穩(wěn)定大于7 d 后接受二期碎石手術(shù)并最終成功碎石。實(shí)際內(nèi)引流組25 例行輸尿管鏡碎石術(shù)（TUL），2 例行TUL+體外震波碎石術(shù)（ESWL），2例經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL），1例PCNL+TUL，4 例行ESWL；實(shí)際外引流組6 例TUL，1 例TUL+ESWL，16 例PCNL，5 例PCNL+TUL。

3 討論

尿膿毒血癥是由于尿路感染引起的膿毒癥，患者多伴有全身炎癥反應(yīng)，病情嚴(yán)重、進(jìn)展迅速［5］。上尿路結(jié)石是引起梗阻的最常見(jiàn)病因［6］，結(jié)石梗阻導(dǎo)致尿液引流不暢、細(xì)菌積聚，腎內(nèi)壓力升高和腎功能受損，抗菌藥物通常很難到達(dá)病變部位，此時(shí)單純抗感染用藥的治療效果往往不甚理想［7］。合并尿膿毒血癥的輸尿管結(jié)石一期進(jìn)行碎石治療可導(dǎo)致感染加重［8］，因此在治療上應(yīng)在抗感染治療的同時(shí)先行解除輸尿管梗阻，待充分引流并控制感染后二期再行碎石治療［9］。輸尿管鏡下逆行雙J 管置入術(shù)在直視下將雙J 管置入輸尿管中，手術(shù)簡(jiǎn)單、損傷性小，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)鏡及置管，手術(shù)成功率較高［10］。但由于輸尿管本身具有三個(gè)狹窄的解剖與生理特點(diǎn)以及部分患者輸尿管扭曲狹窄及結(jié)石嵌頓，因此輸尿管鏡下也有可能置管失敗，操作困難時(shí)不應(yīng)強(qiáng)行進(jìn)鏡及置管，以免造成輸尿管黏膜及肌層損傷，甚至發(fā)生輸尿管穿孔、撕脫及斷裂的嚴(yán)重并發(fā)癥。同時(shí)有學(xué)者認(rèn)為逆行置管存在一定的不足，比如輸尿管鏡會(huì)增加尿路壓力、存在感染擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)［11］，雙J 管較細(xì)可能導(dǎo)致阻塞或引流不暢。經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)在尿膿毒血癥中有良好的效果［12］，穿刺后所留置的引流管比內(nèi)引流留置的雙J 管更粗，還可以進(jìn)行沖洗治療以確保引流通暢。但外引流的穿刺操作損傷了腎包膜和腎實(shí)質(zhì)，術(shù)后發(fā)生出血及血腫的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，部分無(wú)氣囊固定的造瘺管有意外脫落的風(fēng)險(xiǎn)［13］。為保證手術(shù)成功，腎穿刺一般需要在B 超或C 臂機(jī)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，要求具備特定的操作設(shè)備，也要求術(shù)者具有相應(yīng)的B 超或C 臂機(jī)的操作檢查水平，對(duì)于腎盂分離較輕的患者進(jìn)行穿刺有可能定位不確切、置管不成功。

本研究對(duì)內(nèi)、外引流2 種手術(shù)方式治療輸尿管結(jié)石梗阻所致尿膿毒血癥進(jìn)行比較，結(jié)果顯示內(nèi)、外引流均有較高的手術(shù)成功率，但2 種術(shù)式均有少量失敗病例，內(nèi)引流置管失敗的主要原因是結(jié)石嵌頓和輸尿管扭曲狹窄導(dǎo)致導(dǎo)絲和雙J 管不能越過(guò)結(jié)石；外引流置管失敗的主要原因是患腎積水較輕，穿刺針未能確定進(jìn)入腎盂。另一方面的原因，對(duì)于2 組手術(shù)困難的患者，術(shù)者從手術(shù)安全性考慮未強(qiáng)行追求手術(shù)成功率而改用替代引流方式，內(nèi)、外引流2 種術(shù)式互為替代和補(bǔ)充，以此避免及減少?gòu)?qiáng)行操作可能造成的嚴(yán)重并發(fā)癥。在手術(shù)時(shí)間方面，2 種引流方式手術(shù)時(shí)間均較短，相對(duì)而言內(nèi)引流的手術(shù)時(shí)間更短，這得益于目前成熟的輸尿管鏡操作技術(shù)。外引流因?yàn)樾枰狟 超定位、穿刺準(zhǔn)確并逐級(jí)擴(kuò)張?jiān)殳浲ǖ篮笤倭糁貌⒐潭ㄒ鞴?，故所需時(shí)間比內(nèi)引流稍長(zhǎng)。2 組術(shù)后根據(jù)血、尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及臨床經(jīng)驗(yàn)給予經(jīng)抗感染治療，尿膿毒血癥均及時(shí)得到有效控制，結(jié)果顯示外引流組所用時(shí)間更短，原因可能在于外引流術(shù)的引流管更粗從而使引流更為通暢。在手術(shù)并發(fā)癥方面，2 種術(shù)式術(shù)后均有少數(shù)患者進(jìn)展為感染性休克，這可能是尿膿毒血癥的自然進(jìn)程，也可能有手術(shù)創(chuàng)傷的原因，但2 組發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。外引流術(shù)因損傷腎包膜及腎實(shí)質(zhì)，有出血的可能，本研究中發(fā)生2 例腎周血腫證實(shí)了這種觀點(diǎn)。在后續(xù)治療中，2 組均于尿膿毒血癥控制1 周后接受了2 期碎石治療。內(nèi)引流術(shù)2 期較多的患者接受了TUL 治療，而外引流術(shù)較多的患者接受了PCNL 治療，2 組部分患者接受了TUL+PCNL 聯(lián)合手術(shù)，2 組患者最終均成功碎石，所有患者隨訪1～3個(gè)月恢復(fù)良好。留置雙J 管可起到抑制輸尿管蠕動(dòng)、擴(kuò)張輸尿管的作用，對(duì)于輸尿管較窄以及輸尿管上段結(jié)石擬行輸尿管軟鏡碎石的患者，可以提高二期輸尿管進(jìn)鏡及手術(shù)成功率，因此對(duì)于計(jì)劃二期進(jìn)行TUL 的患者而言，一期選擇內(nèi)引流術(shù)是更好的選擇。

綜上所述，內(nèi)引流術(shù)和外引流術(shù)均為一期治療輸尿管結(jié)石合并尿膿毒血癥的有效方法，能夠及時(shí)控制感染并為進(jìn)一步碎石創(chuàng)造良好的條件，相對(duì)而言內(nèi)引流手術(shù)時(shí)間更短而外引流控制尿膿毒血癥所需時(shí)間更短。2種引流術(shù)式互為補(bǔ)充，結(jié)石嵌頓或者輸尿管迂曲狹窄導(dǎo)致雙J 管置入困難者，可行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)替代；患腎積水較輕而經(jīng)皮腎穿刺困難者，可行輸尿管鏡下雙J管置入術(shù)替代。