黃馨睿，徐 敏

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，浙江杭州 310053;2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310018

世界衛(wèi)生組織將跌倒定義為突然發(fā)生的、不自主的、非故意的體位改變，導(dǎo)致跌落地面或更低平面[1]。跌倒發(fā)生率是國家進行護理質(zhì)量及醫(yī)療安全監(jiān)測的重要評價指標(biāo)[2]。國內(nèi)外對跌倒的關(guān)注人群主要為老年及存在運動功能障礙的人群，對血液病患者跌倒的相關(guān)研究較少。血液病患者的跌倒受到諸多特異性風(fēng)險因素的影響，發(fā)生率約37.5%，跌倒傷害的發(fā)生率約14.7%～24.3%，對患者的生理、心理等方面均產(chǎn)生顯著負面影響[3-5]。血液病患者的跌倒問題逐漸受到國內(nèi)外學(xué)者的重視，成為亟待解決的重要護理問題。本文通過綜述血液病患者跌倒的發(fā)生率、機制及跌倒傷害等臨床特征，闡述血液病患者跌倒相關(guān)風(fēng)險因素、評估現(xiàn)狀及防范的護理進展，幫助護理人員了解血液病患者跌倒的特異性影響因素，為構(gòu)建?？菩缘癸L(fēng)險評估工具提供思路及理論基礎(chǔ)，以期提高血液病患者跌倒管理質(zhì)量，降低跌倒發(fā)生率。

1 血液病患者跌倒的臨床特征

1.1 血液病患者跌倒發(fā)生率高

血液病患者受到疾病、治療等諸多因素的影響，易出現(xiàn)反復(fù)暈厥、活動能力下降等表現(xiàn)，其跌倒的發(fā)生率處于較高水平。國內(nèi)學(xué)者鮑紅霞等[3]研究發(fā)現(xiàn)，37.5%的血液病患者在3個月內(nèi)至少跌倒1次。已有調(diào)查[6-7]發(fā)現(xiàn)，作為跌倒高危人群的老年群體，6個月內(nèi)跌倒發(fā)生率為8.0%，12個月內(nèi)跌倒發(fā)生率約為19.4%。通過對比不難看出，血液病患者跌倒發(fā)生率顯著高于老年人，屬于跌倒高危人群。

1.2 血液病患者跌倒受到多重機制共同影響

血液病多屬慢性疾病，患者處于長期帶病狀態(tài)，由于受到疾病與治療等諸多因素的影響，血液病患者普遍存在骨髓抑制、肌肉力量下降、有效循環(huán)血容量不足等問題，導(dǎo)致其運動系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等功能受損，表現(xiàn)為感染、頭暈及活動能力下降等[8-9]。血液病患者跌倒的風(fēng)險因素包括疾病種類，實驗室檢查指標(biāo)，治療方式及年齡、性別等社會人口學(xué)因素，跌倒的發(fā)生受到多重機制的共同影響。

1.3 血液病患者跌倒危害性大

血液病患者存在血小板低、凝血功能差、骨質(zhì)破壞等問題，跌倒易引起患者發(fā)生骨折、出血等并發(fā)癥，甚至威脅患者的生命安全。研究[10-11]發(fā)現(xiàn)，血液病患者跌倒相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生率為14.7%～24.3%，高于老年人跌倒傷害的發(fā)生率(5.5%～11.9%)。

2 血液病患者跌倒的護理進展

2.1 血液病患者跌倒的影響因素

2.1.1疾病種類

癌癥是導(dǎo)致跌倒的重要危險因素，已有研究[12]表明，在所有住院癌癥患者中，血液系統(tǒng)癌癥患者的平均跌倒率最高。淋巴瘤及白血病是常見的惡性血液病，患者可能由于腫瘤腦轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致平衡能力及肢體運動能力下降，從而增加跌倒風(fēng)險。鮑紅霞等[3]通過分析血液病患者跌倒的風(fēng)險因素，證實淋巴瘤和白血病是導(dǎo)致跌倒發(fā)生的獨立危險因素。在良性血液病中，血友病患者由于存在關(guān)節(jié)疼痛、平衡能力差等問題，其跌倒發(fā)生率處于較高水平。李潔等[13]研究發(fā)現(xiàn)，血友病患者跌倒的發(fā)生率約為39.3%，與國外研究[14]的跌倒發(fā)生率(32.4%～50.0%)相似。

2.1.2實驗室檢查指標(biāo)

2.1.2.1 血紅蛋白

貧血對血液病患者跌倒風(fēng)險具有顯著影響[15]。研究[14]發(fā)現(xiàn)，血紅蛋白水平每下降10 g/L，跌倒的發(fā)生率就會增高45%。血紅蛋白水平降低或反復(fù)貧血是血液病患者的疾病特點，機體可能會對貧血狀態(tài)建立一定程度的耐受。由于血液病患者的特異性，血紅蛋白水平對跌倒風(fēng)險的影響存在一定爭議。普通住院患者的血紅蛋白<60 g/L即被視為存在跌倒高危風(fēng)險，而Miwa等[5]研究認為，血液病患者血紅蛋白<80 g/L時就會增加其跌倒風(fēng)險。劉淑萍等[16]將血紅蛋白<80 g/L的血液病患者評為跌倒高危。有學(xué)者研究得出不同的結(jié)論。王穎莉等[17]通過分析13例發(fā)生跌倒的血液病患者的基線資料發(fā)現(xiàn)，跌倒當(dāng)日或跌倒前最近一次患者屬于輕中度貧血(血紅蛋白61～118 g/L)，可能由于重度貧血的血液病患者多臥床休息，自主活動受限，其跌倒風(fēng)險相比輕中度貧血患者反而更小。現(xiàn)有研究已證實血紅蛋白對跌倒的影響，但關(guān)于血液病患者跌倒風(fēng)險預(yù)警的血紅蛋白臨界值尚無確切結(jié)論，有待進一步研究。

2.1.2.2 血清白蛋白

Eglseer等[18]研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良可能會增加80歲及以上老年人群的跌倒風(fēng)險。血清白蛋白作為住院患者營養(yǎng)不良風(fēng)險的篩查指標(biāo)，已有研究[5]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)血液病患者的血清白蛋白<35 g/L時，其跌倒風(fēng)險上升。

2.1.2.3 外周血粒細胞

血液病患者由于化療相關(guān)性藥物不良反應(yīng)及自身疾病因素的影響,易出現(xiàn)粒細胞缺乏癥(外周血中性粒細胞絕對值<0.5×109/L)[19]。粒細胞缺乏癥是血液系統(tǒng)中的急癥，患者病情進展迅速，常伴有消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等多系統(tǒng)感染，甚至繼發(fā)膿毒血癥或敗血癥。梁漢英等[19]研究表明，當(dāng)患者處于粒細胞缺乏期常伴有機體免疫力低下,出現(xiàn)活動無耐力，從而發(fā)生跌倒。

2.1.3治療方式

血液系統(tǒng)疾病常見的治療方式包括造血干細胞移植、免疫抑制治療、輸注血液制品、放療及化療等。研究[5]表明，造血干細胞移植是跌倒的危險因素。造血干細胞移植是導(dǎo)致機體骨骼肌密度和肌肉力量降低的重要原因，尤其在預(yù)處理階段(移植前大劑量放療、化療以抑制免疫功能)及移植后1～2周，患者會出現(xiàn)明顯疲乏及活動能力、營養(yǎng)狀態(tài)下降[9]。此外，血液病患者在化療時多采用水化療法，即在輸注化療藥物的同時給予大量的補液，從而減少藥物對身體的損害和不良反應(yīng)，降低肝腎毒性[20]。水化療法導(dǎo)致患者頻繁如廁或如廁時間延長，增加跌倒風(fēng)險。血液病患者常用靶向藥、細胞保護劑等化療藥物，部分化療藥(如利妥昔單抗、注射用氨磷汀等)易使患者出現(xiàn)低血壓反應(yīng)，導(dǎo)致暈厥性跌倒[18]；若聯(lián)合使用降壓類、鎮(zhèn)靜催眠類藥物，可能會進一步增加跌倒風(fēng)險。

2.1.4跌倒效能

跌倒效能是指個體在進行日常生活活動時對不發(fā)生跌倒的信心程度，反映了患者能采取適當(dāng)行為應(yīng)對跌倒、預(yù)防跌倒風(fēng)險因素的信念[21]，是影響血液病患者跌倒的重要因素。王穎莉等[17]研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生跌倒的血液病患者平均年齡為43.5歲，中青年血液病患者對活動能力的自我評估往往過高。跌倒效能過高的患者對健康宣教和自身存在的跌倒風(fēng)險不夠重視，不愿麻煩他人幫助其進行日常活動，因此增加了跌倒發(fā)生的可能性[22-24]。跌倒恐懼是指患者在活動時因害怕跌倒而造成的信心和效能降低的一種心理狀態(tài)[25]，是預(yù)測患者再次發(fā)生跌倒的重要評估指標(biāo)，一旦出現(xiàn)，很可能會持續(xù)存在，從而造成生理功能下降和跌倒風(fēng)險進一步增加的惡性循環(huán)。一項質(zhì)性研究[26]指出，大多數(shù)血友病患者對跌倒有恐懼情緒，并對其日常運動產(chǎn)生一定的抵觸心理。

2.1.5社會人口學(xué)因素

多項研究[3,16,27]表明，年齡和性別是影響血液病患者跌倒發(fā)生的重要因素。女性貧血患者的跌倒發(fā)生率高于男性貧血患者[27]。劉淑萍等[16]認為，年齡>60歲及年齡<8歲均屬于血液病患者跌倒的危險因素。血液病患者的年齡區(qū)間較大，尤其是患有血液系統(tǒng)惡性腫瘤的患者多為35歲以下的成年人和兒童[28]，年紀(jì)較小的患兒由于小腦發(fā)育尚未完善，加之疾病對生理狀態(tài)的負面影響，導(dǎo)致平衡功能較差，跌倒風(fēng)險因而上升。

2.2 血液病患者跌倒風(fēng)險的評估現(xiàn)狀

2.2.1普適性跌倒風(fēng)險評估量表敏感性不足

通過分析國內(nèi)外研究現(xiàn)狀發(fā)現(xiàn)，臨床上使用的量表多為普通住院患者或老年患者跌倒風(fēng)險評估量表，如Morse跌倒評估量表、約翰霍普金斯跌倒風(fēng)險評估量表、HendrichⅡ跌倒風(fēng)險評估量表等。多項研究[16-17]發(fā)現(xiàn)，使用普適性評估量表對血液病患者進行跌倒風(fēng)險評估的敏感性較差。通過分析上述常用跌倒風(fēng)險評估量表的條目不難看出,普適性跌倒風(fēng)險評估量表主要針對患者的軀體活動能力、認知功能、精神狀態(tài)、視力障礙等方面進行評估，未全面考慮血液病患者跌倒的風(fēng)險因素(如血紅蛋白等實驗室檢查指標(biāo)、疾病類型及治療方式等)。由此可見，這些量表的評估內(nèi)容對血液病患者的適用性較差，導(dǎo)致評估結(jié)果與臨床實際情況存在一定差異，將其用于評估血液病患者跌倒風(fēng)險的敏感性有待提高。

2.2.2血液病患者特異性跌倒風(fēng)險評估工具尚未得到推廣與應(yīng)用

國外尚無構(gòu)建血液病患者跌倒評估工具的相關(guān)研究報道，國內(nèi)已有研究團隊嘗試構(gòu)建適用于血液病患者的特異性跌倒評估工具或在現(xiàn)有普適性跌倒風(fēng)險評估量表的基礎(chǔ)上進行改良。李若冰等[29]通過問卷調(diào)查與訪問數(shù)據(jù)庫的方法對120例血液病患者及其陪護人員基本信息進行調(diào)查，構(gòu)建血液病跌倒高?；颊哳A(yù)測模型。該模型篩選跌倒高危對象具有較好的區(qū)分度，但其樣本量有限，在模型預(yù)測出血液病跌倒高?；颊吆?，未設(shè)置與各影響因素相關(guān)的單因素干預(yù)研究來判斷各影響因素的有效性。因此，有待后續(xù)納入更多研究對象驗證并開展相應(yīng)的干預(yù)研究。劉淑萍等[16]在普適性跌倒評估工具的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床經(jīng)驗增加了血液病特異性評估條目(年齡≤8歲；頭暈、眩暈、體位性低血壓；血紅蛋白<80 g/L；體溫≥39℃)，對于評估血液病患者的跌倒風(fēng)險可能具有更高的特異性。綜上，自制血液病患者跌倒風(fēng)險評估工具尚未得到推廣與應(yīng)用，其應(yīng)用的敏感性及構(gòu)建過程的科學(xué)性有待進一步驗證。

2.3 血液病患者跌倒防范的建議

2.3.1準(zhǔn)確和科學(xué)的風(fēng)險評估是跌倒防范的前提

血液病患者跌倒的風(fēng)險因素具有較高的特異性，護理人員應(yīng)在使用普適性跌倒風(fēng)險評估量表的基礎(chǔ)上，根據(jù)血液病的?？铺攸c，加強對特異性風(fēng)險因素的評估[18]。跌倒風(fēng)險會隨著疾病及治療方案進展而變化，因此評估工作應(yīng)動態(tài)變化。

2.3.2構(gòu)建血液病患者跌倒防范分級管理方案

構(gòu)建分級管理方案是降低醫(yī)療成本，提升照護質(zhì)量的有效方法[30-31]。目前臨床上對跌倒事件的管理普遍使用分級管理模式。血液病患者的年齡、臨床表現(xiàn)及跌倒認知水平等因素具有較大的差異性，對應(yīng)不同等級的跌倒風(fēng)險，未來護理人員可進一步探索血液病患者跌倒防范分級管理方案，有利于降低患者的跌倒風(fēng)險，具有一定的臨床價值。

2.3.3提升血液病患者跌倒防范自我管理水平

護理人員在預(yù)防患者跌倒、提高患者的自我管理能力方面發(fā)揮著重要作用。Lim等[32]通過質(zhì)性訪談100例住院患者發(fā)現(xiàn)，許多住院患者對跌倒事件的發(fā)生持冷漠態(tài)度，甚至認為跌倒的后果并不嚴重。血液病患者跌倒風(fēng)險認知水平及依從性是影響其自我管理水平的重要因素。研究[18]發(fā)現(xiàn)，護士對血液病患者的跌倒預(yù)防宣教內(nèi)容缺乏針對性，且對宣教效果不夠重視，不利于提升患者的跌倒防范意識。由于血液病患者群體的中青年患者占較大比例，其跌倒防范意識可能更差，因此，護理人員應(yīng)提高其對跌倒危害的認知程度，從環(huán)境安全、藥物管理、心理支持等多角度進行個體化健康宣教，掌握好宣教時機并對高危因素進行重點強化。

3 結(jié)語

血液病患者的跌倒具有發(fā)生率高、機制復(fù)雜、跌倒危害大的臨床特征，其跌倒風(fēng)險受到疾病種類、部分實驗室檢查指標(biāo)、治療方式、跌倒效能及社會人口學(xué)等諸多因素的影響，且這些影響因素均具有血液病?？菩?。目前臨床上多使用普適性跌倒風(fēng)險評估量表，評估內(nèi)容缺乏特異性，不適用于血液病患者。臨床護理人員應(yīng)根據(jù)血液系統(tǒng)疾病的?？铺攸c進行跌倒風(fēng)險的評估與管理，目前血液病特異性跌倒風(fēng)險評估工具尚不成熟，未來應(yīng)進一步開發(fā)具有高敏感性的血液病患者跌倒風(fēng)險評估工具，構(gòu)建科學(xué)有效的血液病患者跌倒防范分級管理方案，提升血液病患者跌倒自我管理水平，以期提高跌倒預(yù)防管理的護理質(zhì)量，降低血液病患者的跌倒發(fā)生率。