馬貽芳，施丹華，廖美仙，趙雪紅

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

輸尿管-髂動(dòng)脈瘺(arterio-ureteral fistula，AUF)指發(fā)生在髂動(dòng)脈與輸尿管之間的異常通道，導(dǎo)致大量動(dòng)脈血流入輸尿管，其發(fā)病急，病死率高達(dá)23%[1-2]。幾乎所有患者在病程中都會(huì)出現(xiàn)肉眼血尿甚至排出血塊，血尿可持續(xù)出現(xiàn)或間斷出現(xiàn)，嚴(yán)重者出現(xiàn)低血壓甚至休克，也有一部分患者初始表現(xiàn)為腰腹部疼痛、尿路感染等情況[1]。根據(jù)發(fā)病原因的不同，AUF可分為原發(fā)性AUF(15%)和繼發(fā)性AUF(85%)，直腸癌手術(shù)結(jié)合放療、子宮手術(shù)是繼發(fā)性AUF的危險(xiǎn)因素[3]。繼發(fā)性AUF患者術(shù)中探查常見(jiàn)輸尿管跨髂血管處輸尿管與周?chē)M織、髂血管緊密粘連[4]。2021年10月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治1例直腸癌放療并發(fā)腎積水后行輸尿管支架置入術(shù)患者，在更換輸尿管支架時(shí)突發(fā)AUF相關(guān)大出血休克，手術(shù)室團(tuán)隊(duì)緊急啟動(dòng)多學(xué)科協(xié)作診療模式進(jìn)行救治，患者成功止血?，F(xiàn)將手術(shù)室搶救護(hù)理配合措施報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，68歲，2021年10月25日因“直腸癌術(shù)后輸尿管支架置入術(shù)后5年，血尿1個(gè)月”入院?；颊?年前因直腸癌術(shù)后行放療,并發(fā)腎積水后行輸尿管支架置入術(shù)。醫(yī)生考慮為支架位置改變誘發(fā)出血，予住院更換輸尿管支架。既往史：直腸癌術(shù)后輸尿管支架置入術(shù)后5年、子宮肌瘤剔除術(shù)后5年、甲狀腺切除術(shù)后20年。實(shí)驗(yàn)室檢查提示尿路感染。醫(yī)生考慮患者肉眼血尿明顯且血紅蛋白進(jìn)行性下降，排除手術(shù)禁忌后，在全身麻醉下為患者行輸尿管鏡檢查術(shù)，術(shù)中輸尿管鏡進(jìn)入膀胱后，見(jiàn)膀胱內(nèi)大量血塊，用異物鉗拔除左側(cè)輸尿管金屬支架后，立即見(jiàn)左側(cè)輸尿管口噴射樣鮮血涌出，內(nèi)鏡下視野缺失，心電監(jiān)護(hù)提示患者血壓進(jìn)行性下降，予去甲腎上腺素1 μg/(kg·min)持續(xù)微泵靜脈注射。患者入手術(shù)室血壓151/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率85次/min，術(shù)前血紅蛋白121 g/L，治療后患者血壓仍極度不平穩(wěn)，血壓下降至100/51 mmHg，心率125次/min，血紅蛋白46 g/L，提示患者呈失血性休克狀態(tài)。手術(shù)醫(yī)生即刻中轉(zhuǎn)行剖腹探查術(shù)，剖腹探查見(jiàn)左側(cè)輸尿管跨髂血管處，輸尿管與周?chē)M織、髂血管緊密粘連，喪失正常解剖間隙，無(wú)法分離。根據(jù)上述發(fā)現(xiàn)，手術(shù)醫(yī)生考慮該患者有AUF可能，手術(shù)室團(tuán)隊(duì)迅速啟動(dòng)術(shù)中多學(xué)科協(xié)作診療模式進(jìn)行救治。患者被迅速轉(zhuǎn)運(yùn)至雜交手術(shù)室并行血管造影，結(jié)果顯示左腎動(dòng)脈及左髂總、左髂外動(dòng)脈造影未見(jiàn)明顯出血點(diǎn)，考慮為左髂內(nèi)動(dòng)脈來(lái)源出血。血管外科醫(yī)生予彈簧栓栓塞左髂內(nèi)動(dòng)脈，并在左髂總、髂外動(dòng)脈置入覆膜支架各1枚后，血管造影顯示左髂總、髂外動(dòng)脈血流通暢，左髂內(nèi)動(dòng)脈完全不顯影，提示栓塞成功?；颊咝g(shù)后生命體征平穩(wěn)，血紅蛋白79 g/L，轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行后續(xù)綜合治療，術(shù)后未再發(fā)生出血。

2 搶救配合

2.1 術(shù)前制訂腔內(nèi)手術(shù)大出血搶救應(yīng)急預(yù)案并進(jìn)行演練

該例患者有直腸癌術(shù)后輸尿管支架置入術(shù)史、放療史、子宮手術(shù)史，是繼發(fā)性AUF的高危人群。護(hù)士對(duì)該患者術(shù)中可能發(fā)生的情況進(jìn)行充分的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，在常規(guī)大出血搶救流程基礎(chǔ)上，科室制訂了腔內(nèi)手術(shù)大出血的應(yīng)急預(yù)案并進(jìn)行情景演練，針對(duì)手術(shù)人員分工、手術(shù)間設(shè)置、用物準(zhǔn)備制訂了詳細(xì)周密的計(jì)劃。

2.2 術(shù)中搶救配合

2.2.1快速統(tǒng)籌安排醫(yī)護(hù)人員與手術(shù)間

術(shù)中醫(yī)生發(fā)現(xiàn)該患者內(nèi)鏡視野下涌現(xiàn)大量鮮血，血壓持續(xù)下降，巡回護(hù)士立即通知手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)迅速進(jìn)行人員調(diào)配及手術(shù)間安排，安排2名以上護(hù)士協(xié)助搶救(1名協(xié)助洗手護(hù)士，立刻準(zhǔn)備剖腹探查手術(shù)器械與耗材；另1名協(xié)助巡回護(hù)士，做好開(kāi)放2條靜脈通路、備血等各項(xiàng)工作)；迅速建立術(shù)中多學(xué)科協(xié)作診療模式進(jìn)行救治，緊急邀請(qǐng)相關(guān)科室(血管外科、介入科、胃腸外科、普外科、麻醉科、輸血科等)專(zhuān)家會(huì)診，迅速進(jìn)行病情評(píng)估，規(guī)范診療流程，針對(duì)不同病因采取不同的治療方法。該例患者在短時(shí)間內(nèi)因大量失血而處于休克狀態(tài)，各器官系統(tǒng)缺血、低氧，若不及時(shí)糾正，患者可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的腦組織低氧性損傷。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)決定立即進(jìn)行剖腹探查術(shù)，查明出血原因并作出相應(yīng)的治療及抗休克干預(yù)。

2.2.2緊急中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)的護(hù)理配合

1名巡回護(hù)士將內(nèi)鏡器械與膀胱鏡鏡頭整理至無(wú)菌臺(tái)上，做好鏡頭固定；關(guān)閉光源，停止水泵。洗手護(hù)士快速準(zhǔn)備開(kāi)放手術(shù)所需的敷料、器械和用物(無(wú)損傷阻斷鉗、動(dòng)脈夾等)，與巡回護(hù)士仔細(xì)、快速完成清點(diǎn)并做好記錄；配合醫(yī)生進(jìn)行剖腹探查，及時(shí)提供止血用品。另1名巡回護(hù)士負(fù)責(zé)開(kāi)放2條靜脈通路，選用18號(hào)留置針，并配合麻醉醫(yī)生進(jìn)行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺；核對(duì)備血醫(yī)囑，緊急聯(lián)系輸血科備血，準(zhǔn)備輸血用物。經(jīng)2人核對(duì)無(wú)誤后，巡回護(hù)士立即執(zhí)行輸血，并對(duì)手術(shù)中所用的紅細(xì)胞懸浮液與血漿、藥物等保留血袋、安瓿瓶等，血袋術(shù)后送回輸血科，安瓿瓶與麻醉藥箱一起送回藥劑科以進(jìn)行核對(duì)。剖腹探查術(shù)后，手術(shù)醫(yī)生考慮該患者有AUF可能，患者1個(gè)月前出現(xiàn)肉眼血尿、血塊排出，伴腰部隱痛，符合AUF典型臨床表現(xiàn)，術(shù)后5年首次出現(xiàn)血尿符合術(shù)后AUF延遲發(fā)病的特點(diǎn)。同時(shí)，該患者5年來(lái)每年更換1次輸尿管支架，本次住院醫(yī)生拔出左側(cè)輸尿管金屬支架后見(jiàn)輸尿管口噴射樣鮮血涌出，拔出金屬支架是出血加重的誘因。其原因可能是：原先的金屬支架對(duì)患者AUF瘺口具有一定的壓迫止血作用，拔出支架后壓迫止血作用減弱，進(jìn)而加重出血；支架放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)(每次超過(guò)1年)，其與患者AUF周?chē)M織緊密粘連，拉扯支架使瘺口周?chē)M織撕裂而加重出血。因此，手術(shù)醫(yī)生立即暫停剖腹探查手術(shù)，確?；颊甙踩螅D(zhuǎn)至雜交手術(shù)室，進(jìn)行進(jìn)一步搶救。

2.2.3安全轉(zhuǎn)運(yùn)手術(shù)間的三方配合

對(duì)于有盆腔手術(shù)史或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，醫(yī)護(hù)人員的預(yù)見(jiàn)性判斷至關(guān)重要[5]。巡回護(hù)士準(zhǔn)備雜交手術(shù)室，提前開(kāi)啟手術(shù)室備用，確保儀器、設(shè)備的正常運(yùn)行，準(zhǔn)備介入手術(shù)器械與物品。手術(shù)室護(hù)士配合麻醉醫(yī)生準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)床以及轉(zhuǎn)運(yùn)所需氧氣鋼瓶、呼吸皮囊、監(jiān)護(hù)儀、輸液微泵。開(kāi)放探查手術(shù)結(jié)束后，洗手護(hù)士和手術(shù)醫(yī)生核對(duì)盆腔填塞紗布數(shù)量，仔細(xì)清點(diǎn)紗布數(shù)量，清點(diǎn)無(wú)誤，手術(shù)醫(yī)生用無(wú)菌貼膜完全覆蓋切口，并確保粘貼牢固；洗手護(hù)士將無(wú)菌臺(tái)面覆蓋無(wú)菌巾，連同使用過(guò)的紗布單獨(dú)袋裝一并轉(zhuǎn)運(yùn)至雜交手術(shù)室。外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和護(hù)士三方一起，將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至雜交手術(shù)室。

2.2.4介入栓塞手術(shù)的配合

數(shù)字減影血管造影術(shù)前，介入手術(shù)人員應(yīng)注意自身防護(hù)，需正確穿戴防護(hù)鉛圍脖、鉛防護(hù)服。醫(yī)生在進(jìn)行腹股溝消毒時(shí)，注意保護(hù)患者下腹部皮膚貼膜粘貼牢固，保證盆腔切口不被污染[6]。洗手護(hù)士整理介入操作臺(tái)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，遵醫(yī)囑配制肝素溶液(12 500 U肝素+0.9%氯化鈉溶液8 mL)；根據(jù)患者血管情況選擇穿刺針、穿刺鞘、雙J管、各類(lèi)導(dǎo)絲；用配制好的肝素溶液對(duì)穿刺針、雙J管、導(dǎo)絲進(jìn)行排氣和(或)濕潤(rùn)；及時(shí)擦拭從患者體內(nèi)撤出的手術(shù)用物；打開(kāi)高值耗材前與手術(shù)醫(yī)生確認(rèn)型號(hào)；介入栓塞手術(shù)完成后整理介入手術(shù)使用的敷料、器械，完成清點(diǎn)。泌尿外科醫(yī)生經(jīng)盆腔切口放置輸尿管支架，仔細(xì)檢查無(wú)出血，清點(diǎn)敷料、器械無(wú)誤，予縫合腹腔。經(jīng)介入栓塞手術(shù)后，該例患者循環(huán)衰竭表現(xiàn)明顯改善，血壓140/72 mmHg，血紅蛋白79 g/L，手術(shù)結(jié)束即刻內(nèi)鏡檢查結(jié)果顯示出血停止。

3 小結(jié)

AUF導(dǎo)致的術(shù)中大出血病情兇險(xiǎn)，高效的救治至關(guān)重要，通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)配合，采用積極抗休克治療，同時(shí)及時(shí)剖腹探查，迅速發(fā)現(xiàn)病因，并行血管介入栓塞治療，控制出血，避免病情惡化，最終患者恢復(fù)良好。