傅嘉茄，周紅琴

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310005

體肺側(cè)支動(dòng)脈是源自主動(dòng)脈或其他體循環(huán)動(dòng)脈的血管，多見(jiàn)于肺動(dòng)脈狹窄、閉鎖或狹窄繼發(fā)的肺供血減少[1]。側(cè)支血管與肺動(dòng)脈交界處易形成阻塞或狹窄，引起破裂出血，致嚴(yán)重的肺部功能受損，而大量咯血易造成失血性休克，危及生命。介入封堵術(shù)由于創(chuàng)傷小、治愈率高等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于治療體肺側(cè)支動(dòng)脈大量出血患兒，其采用經(jīng)皮導(dǎo)管介入線圈，封堵體肺側(cè)支動(dòng)脈，對(duì)糾正大咯血、改善心肺功能、提高患兒術(shù)后生存率具有較好的效果。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院2021年1月收治了1例因肺血管畸形導(dǎo)致體肺側(cè)支循環(huán)破裂出血引起大咯血的患兒，行體肺側(cè)支動(dòng)脈介入封堵術(shù)后成功止血，恢復(fù)良好?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患兒，男，10歲10個(gè)月，因“咳嗽伴咯血2 d”于2021年1月30日入院，入院前患兒咯血量約1 150 mL，為鮮紅色，含大量血凝塊。入院時(shí)，患兒心率115次/min，血壓101/78 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。血?dú)夥治觯喝樗?.3 mmol/L。血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.69×1012/L，血紅蛋白86 g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.86×109/L，中性粒細(xì)胞百分比91.5%。入院診斷：咯血、肺出血、體肺側(cè)支循環(huán)、急性上呼吸道感染、輕度貧血?；純喝朐汉笫兆∮诤粑鼉?nèi)科，醫(yī)囑予垂體后葉素、甲潑尼龍、阿莫西林克拉維酸鉀、酚磺乙胺等對(duì)癥治療。入院后2 h患兒再次出現(xiàn)咯血，量約200 mL，鮮紅色，心率142次/min，血壓113/73 mmHg，醫(yī)囑予增加垂體后葉素劑量及靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液500 mL后轉(zhuǎn)入兒童重癥監(jiān)護(hù)室治療，轉(zhuǎn)入后醫(yī)囑予禁食，面罩吸氧，阿莫西林克拉維酸鉀、垂體后葉素、生長(zhǎng)抑素、酚磺乙胺對(duì)癥處理，靜脈輸注紅細(xì)胞糾正貧血，血漿、凝血酶原復(fù)合物改善凝血功能等。患兒仍有持續(xù)咯血，轉(zhuǎn)入后4 h累計(jì)咯血量約823 mL，鮮紅色，醫(yī)囑予繼續(xù)增加垂體后葉素劑量，行呼吸機(jī)輔助治療。氣管插管后23 h，護(hù)士經(jīng)氣管插管吸出少量暗紅色分泌物，未見(jiàn)明顯出血，醫(yī)囑予減少垂體后葉素劑量。2月1日，胸部增強(qiáng)CT顯示兩肺磨玻璃樣、片絮狀密度增高影，以右肺中下葉明顯，符合肺出血征象。2月3日，心臟造影顯示右胸見(jiàn)一遷曲側(cè)支血管，直徑1.8 mm，診斷為異常體肺側(cè)支血管，供應(yīng)患側(cè)肺葉，暫無(wú)活動(dòng)性出血?；純河?月8日經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺行體肺側(cè)支動(dòng)脈介入封堵術(shù)，術(shù)后予機(jī)械通氣、止血等治療及對(duì)癥護(hù)理。2月9-10日，患兒2次行纖維支氣管鏡檢查均未見(jiàn)活動(dòng)性出血，2月11日拔除氣管插管，2月18日患兒病情好轉(zhuǎn)，順利出院。

2 護(hù)理

2.1 大咯血的急救護(hù)理

2.1.1病情觀察及體位處置

肺出血是兒童重癥監(jiān)護(hù)病房中較為兇險(xiǎn)的危重病癥，常表現(xiàn)為口、鼻腔出血及呼吸困難[2]。本例患兒入院前咯血量約1 150 mL，一次量最多約500～600 mL，為鮮紅色，含大量血凝塊，入院后仍有反復(fù)咯血，總量約1 023 mL，若不及時(shí)控制，將危及生命。發(fā)生咯血時(shí)，護(hù)士立即將患兒頭部偏向一側(cè)，必要時(shí)使用吸引器清理口、鼻腔內(nèi)的血液以防窒息；密切觀察患兒意識(shí)、面色及生命體征，咯血時(shí)有無(wú)窒息情況發(fā)生；保持頭低足高及患側(cè)臥位，使健肺通氣。輸血是預(yù)防失血性休克的重要治療方法。入院第2天，患兒血常規(guī)：血紅蛋白59 g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.84×1012/L，血小板計(jì)數(shù)74×109/L，2 d內(nèi)予靜脈輸注紅細(xì)胞6 U，血漿680 mL。輸血過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)生命體征，觀察患兒有無(wú)發(fā)熱、溶血、變態(tài)反應(yīng)等。入院第4天，血常規(guī)：血紅蛋白91 g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.85×1012/L，血小板計(jì)數(shù)75×109/L。經(jīng)過(guò)上述治療及護(hù)理，患兒生命體征平穩(wěn)，貧血情況改善。

2.1.2垂體后葉素用藥護(hù)理

垂體后葉素有收縮肺小動(dòng)脈和毛細(xì)血管作用，是咯血時(shí)應(yīng)用的首選藥[3]。該患兒咯血急性期垂體后葉素用量由0.02 IU/(kg·h)逐步上調(diào)，最高為0.1 IU/(kg·h)，聯(lián)合酚磺乙胺止血治療。期間觀察患兒咯血量、性質(zhì)并準(zhǔn)確記錄?；純菏褂煤粑鼨C(jī)輔助通氣后肺出血情況好轉(zhuǎn)，2 d后逐步減少垂體后葉素用量至0.02～0.03 IU/(kg·h)，至封堵手術(shù)前停止用藥。垂體后葉素含有催產(chǎn)素及加壓素:催產(chǎn)素具有收縮血管的作用，需每小時(shí)監(jiān)測(cè)患兒有無(wú)心率加快、血壓升高等，觀察靜脈穿刺處有無(wú)靜脈炎；加壓素具有抗利尿作用，可能出現(xiàn)尿量減少，出入量不平衡，護(hù)士通過(guò)留置導(dǎo)尿管，監(jiān)測(cè)患兒尿量的變化，準(zhǔn)確記錄患兒每小時(shí)出入量。應(yīng)用垂體后葉素期間，患兒心率、血壓維持在正常范圍，出入量保持平衡。

2.1.3呼氣末正壓通氣治療護(hù)理

肺出血急救期，通過(guò)應(yīng)用高水平呼氣末正壓進(jìn)行機(jī)械通氣治療，減少肺泡滲出，同時(shí)壓迫肺毛細(xì)血管，減少肺血流量，起到加壓止血的作用，是肺出血的主要治療方法之一[4]。該患兒氣管插管機(jī)械通氣，呼氣末正壓維持在8～9 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，23 h后，護(hù)士經(jīng)氣管插管吸出少量暗紅色分泌物，未見(jiàn)活動(dòng)性出血，30 h后吸出白色黏痰。長(zhǎng)期應(yīng)用高水平呼氣末正壓通氣治療可能會(huì)減少靜脈回流，導(dǎo)致氣胸、皮下氣腫、縱隔氣腫等并發(fā)癥，在肺出血停止后需要及時(shí)降低呼氣末正壓[4-5]。護(hù)理過(guò)程中密切觀察患兒有無(wú)出現(xiàn)氣管內(nèi)血性分泌物、黑便、皮膚腫脹、皮下捻發(fā)感、心率增快、血氧飽和度下降等，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血功能。本例患兒在介入封堵術(shù)后未見(jiàn)活動(dòng)性出血，將呼氣末正壓調(diào)至7 cmH2O，術(shù)后2 d逐步下調(diào)至5 cmH2O并維持至撤機(jī)。

2.2 氣道管理

患兒維持高水平呼氣末正壓通氣治療，在肺出血急性期進(jìn)行高頻次拍背、吸痰，容易誘發(fā)患者煩躁以及局部形成的血痂脫落，同時(shí)氣管脫開(kāi)吸痰會(huì)導(dǎo)致高氣道壓迅速下降，易引起再次出血。因此，在保證氣道通暢的前提下，盡量不拍背、吸痰，根據(jù)患兒的面色、痰鳴音、吸氣峰壓、血氧飽和度等判斷患兒是否需要吸痰，在出現(xiàn)痰鳴音加重、血氧飽和度<90%、有明顯氣道分泌物時(shí)進(jìn)行吸痰，吸痰前給予純氧吸入。腎上腺素有較強(qiáng)的血管收縮作用，局部使用可以起到止血的作用。吸痰結(jié)束后，在吸氣相予1∶10 000腎上腺素氣管內(nèi)滴注。本例患兒采用密閉式吸痰，保證了呼吸管道的密閉性，未出現(xiàn)因吸痰導(dǎo)致的出血。入院第6天，患兒胸部X線攝片：右肺呈“白肺”，余肺肺紋理增多，可見(jiàn)模糊斑片狀密度增高影，體溫波動(dòng)在37.5～38.2°C。介入封堵術(shù)后，肺出血得到控制，護(hù)士加強(qiáng)拍背、吸痰等肺部護(hù)理，每2 h叩背一次，頻率40～50次/min，每次3～5 min。封堵術(shù)后第3天，醫(yī)生予拔除氣管插管，采用鼻導(dǎo)管吸氧及霧化吸入治療，鼓勵(lì)患兒自行咳嗽，患兒體溫維持正常。封堵術(shù)后第9天，胸部X線攝片：兩肺病變較前吸收好轉(zhuǎn)。

2.3 體肺側(cè)支動(dòng)脈介入封堵術(shù)后護(hù)理

2.3.1患肢護(hù)理

患兒經(jīng)右側(cè)腹股溝穿刺行體肺側(cè)支動(dòng)脈介入封堵術(shù)，術(shù)后予無(wú)菌紗布包扎固定穿刺處，護(hù)士密切關(guān)注傷口敷料有無(wú)滲血、滲液，觀察傷口局部情況，如有滲血發(fā)生或血腫形成時(shí)，協(xié)助醫(yī)生局部加壓包扎止血，監(jiān)測(cè)凝血功能的變化；術(shù)后保持右下肢制動(dòng)2 h；每班測(cè)量雙側(cè)腿圍并記錄，觀察雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度；協(xié)助患兒每天2次進(jìn)行足部伸屈活動(dòng)，每次15～30 min，以減少臥床帶來(lái)的不適感[6]。術(shù)后當(dāng)天患兒術(shù)側(cè)腿圍較健側(cè)腿圍大約2 cm，醫(yī)生予患肢加壓包扎，術(shù)后第3天，患兒雙側(cè)腿圍相同。

2.3.2并發(fā)癥的觀察及預(yù)防

封堵器脫落：術(shù)后機(jī)械通氣治療時(shí)密切觀察患兒有無(wú)心率增高、血壓變化、血氧飽和度下降及氣管內(nèi)出現(xiàn)血性分泌物等情況，給予患兒充分鎮(zhèn)靜，避免術(shù)后煩躁；拔除氣管插管后，觀察患兒有無(wú)胸悶、呼吸困難等情況；復(fù)查胸部X線以了解封堵器位置是否良好，若發(fā)生移位或脫落，及時(shí)介入或手術(shù)取出。血栓形成：手術(shù)通過(guò)靜脈穿刺置入線圈樣封堵器，血小板易在穿刺處聚集，形成血栓，血栓脫落易引起肺栓塞等，術(shù)后觀察患兒是否存在肢體腫脹、呼吸困難、血氧飽和度下降等，尿色有無(wú)加深，復(fù)查B超是否有血栓形成。血管破裂：術(shù)后觀察患兒有無(wú)氣管內(nèi)血性分泌物、咯血復(fù)發(fā)，監(jiān)測(cè)患兒血常規(guī)、凝血功能。本例患兒術(shù)后無(wú)上述并發(fā)癥發(fā)生。

3 小結(jié)

體肺側(cè)支循環(huán)破裂出血臨床比較罕見(jiàn)，嚴(yán)重的肺出血易導(dǎo)致窒息、失血性休克等，封堵體肺側(cè)支動(dòng)脈對(duì)糾正大咯血、改善心肺功能、提高患兒術(shù)后生存率具有很好的效果。通過(guò)及時(shí)、準(zhǔn)確的急救護(hù)理、氣道管理及體肺側(cè)支動(dòng)脈介入封堵術(shù)后護(hù)理，患兒病情得到有效控制，順利出院。