黃海麗，盧芳燕

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus，RSV)是具有高度傳染性的RNA病毒，是5歲以下兒童下呼吸道感染最常見的病原體[1]，臨床癥狀可從鼻炎到毛細(xì)支氣管炎、肺炎，重癥者可引起呼吸衰竭，甚至死亡。RSV感染是造成嬰幼兒病毒性呼吸道感染住院的首要因素，免疫力低下的嬰幼兒會(huì)造成原發(fā)疾病加重[2]。有研究[3]顯示，兒童肝移植術(shù)后RSV感染會(huì)增加患兒的平均住院時(shí)間及病死率。2021年2月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院肝移植中心收治1例膽道閉鎖患兒行多米諾肝移植術(shù)后并發(fā)RSV感染，經(jīng)治療和護(hù)理，患兒術(shù)后恢復(fù)良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患兒，女，8個(gè)月，出生后3 d發(fā)現(xiàn)皮膚黃染，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷膽道閉鎖，2個(gè)月時(shí)行“剖腹探查+膽道造影+膽腸吻合術(shù)”，術(shù)后患兒反復(fù)發(fā)熱，醫(yī)生考慮為膽管炎。為行肝移植來浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院就診，予多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診并完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，入院第3天行多米諾肝移植術(shù)，供肝來自7個(gè)月楓糖尿病的患兒。術(shù)后患兒轉(zhuǎn)入肝移植監(jiān)護(hù)室，術(shù)后第1天，胸部X線攝片提示兩肺少許炎癥。術(shù)后第3天，患兒呼吸頻率50次/min，醫(yī)生聽診雙肺呼吸音聞及哮鳴音，呼吸機(jī)氧濃度60%；動(dòng)脈血?dú)馐狙醴謮?0 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、二氧化碳分壓50 mmHg；胸部X線攝片提示兩肺炎性滲出；呼吸道病毒篩查：RSV陽性。術(shù)后第5天，肝臟B超提示肝動(dòng)脈流速增快考慮狹窄，醫(yī)囑予肝素鈉抗凝治療。術(shù)后第9天，肝臟B超提示移植肝血流通暢。術(shù)后第10天,胸部X線攝片提示兩肺少許炎癥，經(jīng)呼吸機(jī)鍛煉后，動(dòng)脈血?dú)馐狙醴謮?10 mmHg、二氧化碳分壓35 mmHg，醫(yī)生予順利拔除氣管插管，改經(jīng)鼻高流量吸氧。術(shù)后醫(yī)囑予甲潑尼龍、他克莫司抗排異，注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、利奈唑胺抗感染，更昔洛韋、利巴韋林抗病毒，布地奈德平喘等治療。術(shù)后18 d，患兒病情穩(wěn)定，順利出院。

2 護(hù)理

2.1 嚴(yán)格執(zhí)行隔離措施及預(yù)防醫(yī)院感染

RSV主要經(jīng)過鼻咽黏膜或眼黏膜接觸含病毒的分泌物或污染物傳播，飛沫傳播是最常見的傳播途徑[2]。術(shù)后第3天，患兒呼吸道病毒篩查：RSV陽性。醫(yī)囑予患兒轉(zhuǎn)入單間病房隔離(千級(jí)層流)，做好飛沫隔離標(biāo)識(shí)。氣管插管期間，使用密閉式吸痰管，每次吸痰后用10 mL 0.9%氯化鈉溶液沖洗管道，當(dāng)出現(xiàn)可見污染或破損時(shí)及時(shí)更換，導(dǎo)管使用最長(zhǎng)時(shí)間不超過7 d[4]。所有床旁物品專人專用，患兒使用一次性奶瓶、奶嘴。采用腳踏式帶蓋垃圾桶收集醫(yī)療廢物，醫(yī)療廢物達(dá)到黃色醫(yī)療廢物垃圾袋或者利器盒的三分之二時(shí)，予以有效封口，確保封口嚴(yán)密。使用雙層黃色醫(yī)療廢物垃圾袋盛裝醫(yī)療廢物，采用鵝頸結(jié)式封口，分層封扎。醫(yī)護(hù)人員穿一次性隔離衣進(jìn)入病房，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。每天3次用消毒濕巾擦拭患兒的床單位進(jìn)行消毒，遵循從上到下、由里到外、從清潔到污染、從左到右的原則[5]；每天3次使用2 000 mg/L含氯消毒液清潔地面。術(shù)后第10～11天，護(hù)士間隔24 h 2次留取患兒痰標(biāo)本進(jìn)行呼吸道病毒篩查，均為陰性，醫(yī)囑予解除隔離。期間未發(fā)生院內(nèi)交叉感染。

2.2 呼吸道護(hù)理

2.2.1集束化護(hù)理預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎指氣管插管或氣管切開患者在接受機(jī)械通氣48 h后，或者拔除氣管插管48 h內(nèi)發(fā)生的肺炎，是最常見的醫(yī)院感染性疾病之一。該例患兒肝移植術(shù)后氣管插管10 d，在氣管插管期間：抬高床頭30～45°，并在患兒膝下墊軟枕，防止患兒下滑的同時(shí)提高患兒舒適度；加強(qiáng)口腔護(hù)理，每4～6 h使用葡萄糖氯己定漱口液進(jìn)行口腔沖洗，操作前確保氣囊壓力充足，于一側(cè)口角注入沖洗液，另一側(cè)進(jìn)行負(fù)壓吸引；每班監(jiān)測(cè)口插管的刻度并記錄，每4 h監(jiān)測(cè)氣囊壓力，維持氣囊壓20～25 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)；及時(shí)傾倒冷凝水，積水杯處于管路最低位，防止冷凝水逆流至濕化罐及患兒口腔，有肉眼可見的污染時(shí)及時(shí)更換導(dǎo)管；為降低耗氧及口插管帶來的不適感，遵醫(yī)囑予咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、右美托咪定1 μg/kg鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜期間用舒適行為量表(Comfort Behavior Scale，CBS)評(píng)估鎮(zhèn)靜程度。CBS總分30分，6～11分為深度鎮(zhèn)靜，12～16分為輕度鎮(zhèn)靜或適度鎮(zhèn)靜，17～30分為鎮(zhèn)靜不足[6]。此患兒鎮(zhèn)靜期間CBS評(píng)分12～16分。每天7:00暫停咪達(dá)唑侖，降低右美托咪定為0.5 μg/kg，8:00醫(yī)生、護(hù)士共同評(píng)估患兒肌力、咳嗽反射、氧合指數(shù)、自主呼吸情況，決定當(dāng)天是否拔管?；純涸跉夤懿骞芷陂g未發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

2.2.2呼吸機(jī)霧化吸入治療的護(hù)理

布地奈德霧化治療兒童RSV感染相關(guān)喘息的療效顯著，可快速緩解患兒癥狀，改善患兒的炎癥介質(zhì)水平，并降低喘息復(fù)發(fā)的概率[7]。氣管插管期間行霧化吸入可促進(jìn)排痰，解除支氣管痙攣。術(shù)后第3天，患兒呼吸頻率50次/min，醫(yī)生聽診雙肺呼吸音聞及哮鳴音，呼吸機(jī)氧濃度60%，動(dòng)脈氧分壓70 mmHg，二氧化碳分壓50 mmHg，胸部X線攝片提示兩肺炎性滲出。遵醫(yī)囑予以布地奈德1 mg+異丙托溴銨500 μg+0.9%氯化鈉溶液2 mL每天4次呼吸機(jī)霧化吸入。霧化時(shí)呼氣端連接過濾器以吸附氣溶膠，避免損壞呼吸機(jī)內(nèi)部精密部件。術(shù)后第4天，患兒行呼吸機(jī)霧化時(shí)心率160次/min，呼吸頻率55次/min，血氧飽和度90%，聽診雙肺呼吸音聞及痰鳴音。呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)顯示鋸齒樣壓力波形，患兒在壓力控制模式下潮氣量下降，護(hù)士考慮氣道分泌物引起，立即進(jìn)行吸痰。過濾器會(huì)增加氣道阻力，患兒霧化結(jié)束后及時(shí)取下過濾器。術(shù)后第8天，聽診患兒雙肺未聞及哮鳴音，呼吸頻率25～35次/min。術(shù)后第10天，呼吸機(jī)氧濃度40%，動(dòng)脈氧分壓110 mmHg，二氧化碳分壓35 mmHg，胸部X線攝片提示兩肺少許炎癥，經(jīng)呼吸機(jī)鍛煉后，醫(yī)生順利拔除口插管。

2.2.3經(jīng)鼻高流量濕化氧療的護(hù)理

經(jīng)鼻高流量濕化氧療指一種通過高流量鼻塞持續(xù)為患者提供可以調(diào)控并相對(duì)恒定吸氧濃度(21%～100%)、溫度(31～37 ℃)和濕度、高流量(8～80 L/min)的治療方式[8]。術(shù)后第10天，患兒順利拔除口插管，改經(jīng)鼻高流量濕化氧療，患兒體重7.5 kg，設(shè)置氧氣流速18 L/min、濕化溫度34℃、氧濃度50%。護(hù)士每小時(shí)監(jiān)測(cè)患兒心率、呼吸、血壓、體溫、經(jīng)皮血氧飽和度、給氧濃度、氧流量及濕化溫度并記錄；觀察患兒是否安靜，自主呼吸情況，有無鼻翼扇動(dòng)、吸氣性凹陷，有無呼吸暫停和皮膚發(fā)紺。術(shù)后第12天，患兒動(dòng)脈血?dú)庋醴謮?04 mmHg、二氧化碳分壓41 mmHg，醫(yī)囑予氧氣流速下調(diào)至12 L/min，氧濃度下調(diào)為40%，期間聞及雙肺有痰鳴音，予經(jīng)口鼻吸痰，患兒心率100～124次/min，血氧飽和度維持在98%～100%，呼吸頻率28～36次/min。術(shù)后第14天改雙鼻導(dǎo)管2 L/min吸氧。

2.3 最小化免疫抑制劑治療期間預(yù)防排異的護(hù)理

肺部感染是肝移植術(shù)后的常見并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者死亡的常見原因[9]。為控制RSV所致的肺部感染，采用最小化免疫抑制劑治療方案，但需高度警惕急性排斥反應(yīng)[10]。術(shù)后第1天，醫(yī)囑予靜脈注射甲潑尼龍5 mg/kg，以后每天遞減1 mg/kg，第6天改口服甲潑尼龍片4～8 mg/d維持。該患兒他克莫司首次給藥時(shí)間由術(shù)后24 h推遲到術(shù)后35 h，起始劑量0.75 mg每12 h一次。為確保劑量的精確性，采用專用容器稀釋全量后，抽取所需劑量使用。用藥期間關(guān)注患兒肝功能、免疫抑制劑濃度的趨勢(shì)圖。術(shù)后患兒他克莫司濃度3.3～10.9 ng/mL，未發(fā)生急性排異反應(yīng)。

2.4 規(guī)范抗凝護(hù)理

兒童肝移植術(shù)后血栓形成的發(fā)生率較成人移植高，其原因包括兒童血管管徑纖細(xì)，吻合難度高，解剖變異多及抗凝酶缺乏等導(dǎo)致術(shù)后高凝狀態(tài)[11]。該患兒術(shù)后6 h引流液顏色淡血性，醫(yī)囑予靜脈注射肝素鈉，起始劑量10 U/(kg·h)。術(shù)后第5天，肝臟B超提示肝動(dòng)脈流速增快考慮狹窄，醫(yī)囑予增加肝素鈉劑量至15 U/(kg·h)。術(shù)后第9天，肝臟B超提示移植肝血流通暢。術(shù)后第14天，醫(yī)囑予改為口服華法林抗凝治療。肝素抗凝治療最主要的并發(fā)癥是出血，護(hù)理措施為每小時(shí)檢查傷口敷料及頸內(nèi)靜脈穿刺處有無滲血；擠壓腹腔引流管，保持引流通暢，觀察引流液的顏色、性狀和量；觀察患兒意識(shí)、瞳孔、肌張力等顱內(nèi)出血征象；口腔、皮膚護(hù)理時(shí)動(dòng)作輕柔，注意有無牙齦出血及皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑；觀察大便顏色，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。每天檢查凝血功能和血紅蛋白，維持活化部分凝血活酶時(shí)間50～80 s。

3 小結(jié)

兒童肝移植術(shù)后并發(fā)RSV感染比較少見，通過嚴(yán)格的隔離措施，預(yù)防醫(yī)院感染；通過集束化護(hù)理，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生；通過呼吸機(jī)霧化，改善患兒喘息；實(shí)施免疫抑制劑用量最小化，預(yù)防排異反應(yīng)；規(guī)范抗凝，改善肝動(dòng)脈血流。積極治療及護(hù)理干預(yù)促進(jìn)了患兒康復(fù)，提高了患兒生活質(zhì)量。