劉 政，岳仁宋

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072)

小便數(shù)，又稱尿頻，是臨床常見的一種癥狀。成人正常白天排尿4～6次，夜間0～2次，次數(shù)明顯增多者稱為尿頻[1]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)見于急性膀胱炎、糖尿病、尿崩癥、神經(jīng)源性膀胱、尿路感染以及膀胱過度活動綜合征等疾病。其與“小便頻數(shù)”“小便不禁”“遺尿”等中醫(yī)癥候相似，歸屬于“淋證”“消渴”“癃閉”等范疇[1-2]。

1 小便數(shù)中醫(yī)認(rèn)識

小便頻數(shù)，由體內(nèi)水液代謝失常所致。《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，形象地概括水液的生成、輸布及排泄過程。人體內(nèi)水液代謝與脾、肺、腎、肝、三焦和膀胱等臟腑密切相關(guān)[3]，其中尿液排泄與腎、膀胱、三焦尤為密切，同時(shí)還受心的主導(dǎo)。

腎主水，《素問·逆調(diào)論》言：“腎者水藏，主津液”，膀胱為州都之官，主貯藏津液，二者共同主宰尿液的貯藏和排泄，如《諸病源候論·諸淋候》論小便由來之言：“膀胱與腎為表里，俱主水。水入小腸，下于胞，行于陰，為溲便。”若腎陽虛憊，溫化不能；或腎氣不充，固攝失職；亦或者膀胱為邪氣所壅滯，氣化不利，皆可致水液輸布排泄異常，明代醫(yī)家張景岳《類經(jīng)附翼》云：“陽不化氣，則水精不布，水不得火，則有降無升，所以直入膀胱而飲一溲二，以致泉源不滋，至今天壤枯涸者，皆真陽不足，氣化失司所致”，就明確指出腎臟氣化異常、水液升降乖戾可引起尿頻[4]?！端貑枴れ`蘭秘典論》云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，三焦是人體水液運(yùn)行的主要通道，具有引導(dǎo)水液滲入膀胱，使之成為尿液的功能[5]。除運(yùn)行水液之外，三焦還主司氣化，張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中指出：“人之一身，皆氣所撐懸也，此氣在下焦為元?dú)?，在中焦為中氣，在上焦為大氣”，并提出“人體之氣化以三焦為總綱”，將整個機(jī)體的物質(zhì)代謝過程都?xì)w于氣化[6-7]。三焦主持諸氣，以氣化作用統(tǒng)領(lǐng)臟腑功能，是氣、血、津、液、精升降出入的通道，三焦水道氣化不利，則元?dú)獠坏弥芰饔谌硇衅錃饣?，水液不循常道，直趨而下，?dǎo)致小便異常。心為君主之官，五臟六腑之大主，主宰人體神志，統(tǒng)領(lǐng)各種精神活動。若心神被擾，精神意志統(tǒng)攝失調(diào)，臟腑功能紊亂，亦可致排便異常，常出現(xiàn)本無小便卻尿意頻頻的病理表現(xiàn)。

2 驗(yàn)案舉隅

小便頻數(shù)的中醫(yī)病機(jī)復(fù)雜，病位多不單一，臨床治療亦頗為棘手，但總不離“氣化不利”四字，岳仁宋教授在長期的臨床實(shí)踐中常以通關(guān)丸、封髓丹、潛陽封髓丹、縮泉丸四首為基礎(chǔ)方隨證加減，以恢復(fù)膀胱氣化功能為要，臨床療效顯著，現(xiàn)結(jié)合臨床驗(yàn)案列舉如下。

2.1 通關(guān)丸——膀胱濕熱，氣化不利

通關(guān)丸，又名滋腎通關(guān)丸，出自李東垣《蘭室秘藏》，由黃柏、知母各一兩、肉桂五分組成。原用治“不渴而小便閉，熱在下焦血分”而癥見小便癃閉，點(diǎn)滴而下，甚則不通，口不渴者?！短m室秘藏》指出：“熱閉于下焦者，腎也，膀胱也，乃陰中之陰，陰受熱邪，閉塞其流?！卑螂撞亟蛞?，司氣化，熱邪壅塞下焦，膀胱氣化不利而小便無以化生，故見或癃或閉，點(diǎn)滴而下。治法仍須用氣味俱陰之藥，除其熱，泄其閉。故以黃柏瀉膀胱之熱，知母清金水之源，一燥一潤，相須為用；佐以辛熱之肉桂，溫陽化氣，恢復(fù)膀胱氣化功能?！吨T病源侯論》言：“五谷五味之津液，悉歸于膀胱，氣化分入血脈，以成骨髓也。而津液之余者，入胞則為小便?！毙”悴煌ɑ蛐”泐l數(shù)，皆與膀胱氣化不利相關(guān)，若膀胱濕熱，下焦蒸化、回收不及，開闔失司，則可見“膀胱不藏，水泉不止”之象。故岳仁宋教授用此方治療邪熱壅滯、氣化不利所致之小便頻數(shù)者，亦能取得顯著療效。

案例1，楊某，女，78歲，2021年10月9日初診。因“反復(fù)陣發(fā)性頭昏10余年，尿頻尿痛10余天”入院，刻下癥見：陣發(fā)性頭昏，時(shí)有胸悶、氣短，小便短數(shù)，伴尿急尿痛，時(shí)有漏尿，夜尿頻，約每時(shí)1次。舌紫暗，苔白膩微黃，脈滑。中醫(yī)診斷：淋證(下焦?jié)駸嶙C)；西醫(yī)診斷：尿路感染。小便常規(guī)：白細(xì)胞：246.4/μL，細(xì)菌：41 265.8/μL；尿細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定：大腸埃希菌，計(jì)數(shù)10萬cfu/mL。中藥予八正散加減清熱利濕，處方：通草15 g，車前子30 g，萹蓄15 g，酒大黃2 g，滑石15 g，瓜蔞20 g，薤白15 g，黃芪30 g，燈心草15 g，瞿麥15 g，梔子15 g，粉萆薢15 g。3劑，2日1劑，水煎服。西藥予頭孢唑肟鈉1 g(每12 h 1次)靜滴抗炎殺菌。

復(fù)診(2021年10月16日)：患者復(fù)查小便常規(guī)：白細(xì)胞：3.5/μL，細(xì)菌：2.4/μL，停用頭孢唑肟鈉，此時(shí)患者尿痛癥狀已消失，但仍見尿頻尿急，漏尿癥狀未見改善，伴頭昏，時(shí)有胸悶氣短，動則氣喘，舌淡紅，苔白膩微黃。處方予滋腎通關(guān)丸合舉元煎加減：黃柏15 g，知母15 g，肉桂10 g，醋鱉甲15 g，黃芪30 g，人參10 g，麩炒白術(shù)15 g，升麻10 g，甘草10 g。連服4劑后尿頻癥狀明顯改善，已能控制排尿，頭昏氣短癥狀亦緩解。

按：患者入院尿路感染診斷明確，經(jīng)西藥抗感染，中藥八正散清熱利濕對癥治療后，患者尿痛癥狀消失，但仍見尿頻尿急，指標(biāo)雖已正常，但膀胱氣化功能未及時(shí)恢復(fù)，“爐煙雖熄，灰中有火”，考慮下焦?jié)駸釟埩?，膀胱氣化不利，兼有中氣下陷。故以滋腎通關(guān)丸加鱉甲滋陰清熱、化氣攝津，舉元煎益氣升提，諸藥合用，濕熱去而氣化利，脾健運(yùn)而中氣升，方證對應(yīng)，用兵入神。

2.2 封髓丹——心火亢旺，水火不交

封髓丹出自元代許國禎《御藥院方·補(bǔ)虛損門》，原方由黃柏三兩、縮砂仁一兩半、甘草二兩組成，書中記載其“降心火，益腎水”，用治心火偏旺、腎水不足之夢交遺精，《醫(yī)宗金鑒》稱其為“固精之要藥”。清代醫(yī)家鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分姓J(rèn)為該方“重在調(diào)和水火”“能治一切虛火上沖，牙疼，咳嗽，喘促，面腫，喉痹，耳腫，目赤，鼻塞，遺尿，滑精諸癥”。方中黃柏味苦入心，稟冬寒水之氣而入腎，瀉火堅(jiān)陰以固腎為君，《得配本草》言：“川柏補(bǔ)水，以其能清自下泛上之陰火，火清則水得堅(jiān)凝，不補(bǔ)而補(bǔ)也?！秉S元御《玉楸藥解》言：“清升濁降，全賴中氣，中氣非旺，則樞軸不轉(zhuǎn)，脾陷胃逆。凡水脹腫滿、噎膈泄利、胎墜肛脫諸證，皆升降反常，清陷濁逆故也。”砂仁辛香而竄，溫而不烈，和而不爭，通暢三焦，溫行六腑，使脾升胃降，納化正常，氣血津液生化有源，后天之本得到不斷充養(yǎng)而發(fā)揮納氣歸腎的作用[8]。故《神農(nóng)本草經(jīng)疏》謂：“縮砂蜜，氣味辛溫而芬芳，香能入脾，辛能潤腎，為開脾胃之要藥，和中氣之正品。若兼腎虛氣不歸元，非此為向?qū)Р粷?jì)?！备什菡{(diào)和上下，兼能伏火，使真火伏藏。三藥合用，“苦甘化陰，辛甘化陽，陰陽化合，交會脾胃，水火既濟(jì)，心腎相交”(《御藥院方》)。該方用治心火亢旺、心腎不交之尿頻，尤其是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的神經(jīng)源性膀胱效果較佳。

案例2，高某，女，67歲，2021年9月24日初診。因“發(fā)現(xiàn)血糖升高11余年，尿頻尿急1月余”入院，刻下癥見：尿頻尿急，小便量少，伴有不盡感，疲倦乏力，時(shí)有頭昏、腹脹，伴心慌胸悶、心情煩躁，唇周陣發(fā)性瘙癢，自覺唇角時(shí)有跳動感，全身皮膚烘熱、手腳心灼熱感，伴汗出。舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈浮澀。中醫(yī)診斷：消渴(陰火上乘，心腎不交證)；西醫(yī)診斷：2型糖尿病周圍神經(jīng)病變、神經(jīng)源性膀胱。予封髓丹合升陽散火湯加減交通心腎、升陽散火，處方：黃柏15 g，砂仁10 g，炙甘草10 g，羌活15 g，獨(dú)活15 g，醋北柴胡15 g，防風(fēng)15 g，人參10 g，白芍15 g，葛根30 g，升麻15 g，生甘草10 g。4劑后患者尿頻尿急改善，尿不盡感緩解，全身烘熱及手腳心灼熱感減輕。繼續(xù)守上方再服4劑后患者訴尿頻尿急癥狀大減，頭昏腹脹亦緩解，烘熱已除，出院繼續(xù)予上方7劑，以鞏固療效。

按：心藏神，馭精氣，主導(dǎo)五臟六腑的正常生理功能；腎藏精，司二便。心腎相交，精神互用，控制小便的正常排泄。婦人七七之后，天癸漸竭、腎水漸衰，心火獨(dú)亢于上，在上則見心情煩躁，在下則見膀胱不攝，尿頻尿急。加之中氣內(nèi)傷，脾氣不升，陰火上乘土位，故疲倦乏力、頭昏腹脹、全身烘熱?！镀⑽刚摗わ嬍硠诰胨鶄紴闊嶂姓摗吩唬骸捌⑽笟馑ィ?dú)獠蛔?，而心火?dú)盛……脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位，故脾證始得?！蓖蹩咸谩鹅`蘭要覽》記載：“脾上交于心，下交于腎”“心腎不能自交，必謀中土”。故以封髓丹交通心腎，加升陽散火湯健運(yùn)中州、益氣升提，中焦氣機(jī)斡旋，上通下達(dá)，心腎交和，則小便正常，如李用粹《證治匯補(bǔ)》記載：“五臟之精華，悉運(yùn)于脾，脾旺則心腎相交?！贝祟惢颊?，往往屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)神經(jīng)源性膀胱范疇，尿意頻頻而量不多，伴尿不盡感，常有憂思疑慮、情緒敏感等精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

案例3，陽某，女，71歲，2021年11月8日初診。因“發(fā)現(xiàn)血糖升高20余年，遺尿1年，加重10天”來院就診，現(xiàn)病史：發(fā)現(xiàn)血糖升高20余年，目前降糖方案為“阿卡波糖片50 mg tid、鹽酸二甲雙胍片500 mg bid”，平素未規(guī)律監(jiān)測血糖，偶測空腹血糖8+mmol/L。1年前開始出現(xiàn)遺尿，咳嗽時(shí)明顯，10天前癥狀加重，不咳則遺，伴大便失禁?？滔掳Y見：尿急遺尿，咳嗽時(shí)加重，小便色黃，無尿痛，頭昏，記憶力差，反應(yīng)略遲鈍，偶見大便難以自控，雙下肢麻木，納可，眠差，入睡困難，易早醒。舌紅尖甚，苔白厚微黃，脈滑。既往有頸動脈斑塊病史20余年，腦梗死病史3余年，現(xiàn)長期口服瑞舒伐他汀片鈣片、阿司匹林腸溶片。中醫(yī)診斷：消渴(心腎不交證)、遺尿；西醫(yī)診斷：2型糖尿病、2型糖尿病性周圍神經(jīng)病、2型糖尿病性周圍血管病變、腦梗死后遺癥期、頸動脈粥樣斑塊形成。中藥予封髓丹合導(dǎo)赤散合菖蒲郁金湯加減清心瀉火、交通心腎，處方：黃柏15 g，砂仁10 g，生甘草10 g，酒黃連5 g，小通草15 g，淡竹葉15 g，石菖蒲15 g，郁金15 g，熟地黃15 g，肉桂10 g，煅赤石脂30 g，炒雞內(nèi)金15 g，鹽荔枝核30 g。10劑，2日1劑，水煎服。

復(fù)診(2021年11月29日):患者訴遺尿情況明顯好轉(zhuǎn)，大便不禁癥狀亦緩解，感激涕零。繼續(xù)予上方10劑鞏固療效。

按：患者既往長期糖尿病史，此次因尿頻入院，心火亢于上，下移于小腸，故見尿頻，小便黃，舌紅尖甚；腎精虧于下，腦髓失養(yǎng)，則見頭昏，記憶力差；心腎失于交和，神明失主，故反應(yīng)遲鈍，眠差，臟腑失于主宰，功能失調(diào)，則二便失禁。治療以封髓丹交通心腎，導(dǎo)赤散清心瀉火、引熱下行，加菖蒲郁金湯開竅醒神，恢復(fù)神志的正常功能，熟地黃益精填髓，肉桂溫腎助氣化，煅赤石脂澀腸止瀉，炒雞內(nèi)金和鹽荔枝核則為岳仁宋教授常用降糖藥對，用于改善血糖。諸藥合用，心神得開，腎精得養(yǎng)，心腎交和，意志有所主宰，故二便失禁皆改善。

2.3 潛陽封髓丹——心陽浮越，陰寒內(nèi)盛

潛陽封髓丹出自火神派鼻祖鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌?，原方由西砂一兩、姜汁炒附子八錢、龜板二錢、甘草五錢組成，用治“頭面忽浮腫，色青白，身重欲寐，一閉目覺身飄揚(yáng)無依者”。究其所因，鄭氏言：“君火之弱，不能鎮(zhèn)納群陰，以致陰氣上騰，蔽塞太空，而為浮腫。所以面現(xiàn)青黑，陰氣太盛，逼出元陽，故閉目覺飄揚(yáng)無依。此際一點(diǎn)真陽，為群陰阻塞，不能歸根，若欲歸根，必須蕩盡群陰，乾剛復(fù)振?！狈街猩叭适帨礻幏x，歸腎納氣，鄭欽安言其能“宣中宮一切陰邪”，附子辛熱入腎，溫補(bǔ)真陽，真陽為君火之種，補(bǔ)真火即是壯君火也。龜板得水之精氣而化生，鄭氏言其具有“通陰助陽之功”，佐以甘草補(bǔ)益中焦，與砂仁相伍，培土制水，使火隨水歸而發(fā)揮補(bǔ)土伏火、調(diào)和水火的作用?！皾撽枴庇衷弧皾擙垺保兑捉?jīng)》中有“潛龍勿用”之說法，即陽氣初生，尚且微弱，不當(dāng)有所作為，當(dāng)繼續(xù)潛藏涵養(yǎng)，韜光養(yǎng)晦[9]。心陽虛衰，虛陽浮越于外則上熱；心陽不能下溫腎水，腎水獨(dú)寒于下則下寒，下寒則膀胱與腎氣化不利，小便頻數(shù)，故法宜“潛陽”，壯真陽，潛浮陽，恢復(fù)陰陽既濟(jì)的功能。

2.4 縮泉丸——膀胱虛寒

縮泉丸又名固真丹，出自《魏氏家藏方》，由烏藥、益智仁、山藥三味等分組成。吳崑《醫(yī)方考》言：“膀胱之氣，貴于沖和，邪氣熱之則便澀，邪氣實(shí)之則不出，正氣寒之則遺尿，正氣虛之則不禁?！蹦I與膀胱相表里，腎主水，膀胱為津液之府，腎氣不足則膀胱虛寒，下元虛冷，既不能溫水化氣，又不能約制水液，以致水液直趨而下，見小便頻數(shù)、遺尿不止。方中益智仁溫化腎氣，固精縮尿，《雷公炮制藥性解》言：“主遺精虛漏，小便余瀝”；烏藥行氣散寒，能除膀胱腎間冷氣，以止小便頻數(shù)；山藥入肺、脾、腎三經(jīng)，可“健脾氣、止遺泄”，健脾補(bǔ)腎，固澀精氣，三藥合用，可用治“腎氣虛弱，膀胱虛寒”所致之小便頻數(shù)，或遺尿不禁。

案例4，王某，男，83歲，2021年11月2日初診。因“發(fā)現(xiàn)血糖升高23年，血糖控制不佳1月余”入院?，F(xiàn)病史：患者23年前因體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，目前降糖方案為“甘精胰島素14iu睡前皮下注射、阿卡波糖片早75 mg，午、晚各50 mg，口服”。1月余前測晚餐后血糖升高，多為14+mmol/L，伴多飲，欲食，尿頻，尿量多，遂來我院就診?？滔掳Y見：神清，精神可，口不干，多飲，欲食，唇周皮色紅，散發(fā)痤瘡，尿頻，小便量多，時(shí)有漏尿，夜尿4～5次，怕冷，雙下肢乏力冷痛，偶覺頭昏頭痛。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)，尺脈偏沉。既往史：13年前因前列腺癌行前列腺切除術(shù)。中醫(yī)診斷：消渴(陽氣虛弱證)；西醫(yī)診斷：2型糖尿病、2型糖尿病性周圍神經(jīng)病、2型糖尿病周圍血管內(nèi)病變、前列腺癌術(shù)后。西醫(yī)對癥予胰島素及降糖藥物控制血糖。中醫(yī)治療予潛陽封髓丹、二仙湯、縮泉丸、通關(guān)丸合方加減溫腎助陽、縮尿止遺，處方：龜甲15 g，附片15 g，生甘草10 g，仙茅10 g，淫羊藿20 g，巴戟天15 g，當(dāng)歸15 g，黃柏10 g，知母10 g，肉桂10 g，烏藥15 g，益智仁30 g，山藥15 g。服藥4劑，患者訴日間尿頻癥狀改善，夜尿仍多，唇周未見痤瘡新發(fā)。繼續(xù)守上方服用4劑，患者尿頻癥狀改善明顯，尿量亦較前減少，夜尿2～3次，怕冷及口干癥狀減輕，繼續(xù)予上方加減治療后尿頻癥狀好轉(zhuǎn)出院。

按：患者尿頻量多，時(shí)有漏尿，兼有怕冷，雙下肢冷痛，一派虛寒之象。前列腺位于人體會陰之上，膀胱下部，其與膀胱之氣相通。吳崑《醫(yī)方考》云：“脬氣者，太陽膀胱之氣也”，太陽又名“巨陽”，其陽氣亢旺，藏蓄津液，主司氣化?；颊咔傲邢侔┣谐g(shù)病史，病程日久，太陽經(jīng)輸不利，陽氣不充，陽虛寒凝之象顯，陰翳伏藏，氣化不及，津液失布，則口不干而多飲，尿頻量多?！耙稽c(diǎn)真陽”浮越于上，則見唇周色紅，痤瘡散發(fā)。方中潛陽封髓丹潛攝浮陽，又合二仙湯、縮泉丸溫助下元、除陰翳，“腎苦燥，急食辛以潤之”，通關(guān)丸滋陰溫腎，制約諸藥溫燥，兼助氣化。砂仁化濕開胃，患者本食欲亢進(jìn)，加之血糖控制不佳，故去砂仁。諸藥合用，溫腎祛寒，潛陽化氣，真陽得復(fù)，小便得收。

3 結(jié)語

綜上可知，岳仁宋教授以通關(guān)丸、封髓丹、潛陽封髓丹、縮泉丸四首為基礎(chǔ)方隨證加減治療小便數(shù)，辨病位以心、腎、膀胱、三焦為多，治法總不離以恢復(fù)膀胱氣化功能為要，臨床辨證精準(zhǔn)，方藥運(yùn)用靈活，故療效顯著。但小便數(shù)病因病機(jī)復(fù)雜，治療亦非以上方劑所能概括，正確辨證并加強(qiáng)方藥針對性，則能極大地提高臨床療效。