趙景州 候園園 李 柱

1.鄭州市第九人民醫(yī)院,河南 鄭州 450012； 2.開(kāi)封市中醫(yī)院，河南 開(kāi)封 475000

焦慮障礙已成為全球最常見(jiàn)的精神障礙，在我國(guó)的患病率逐年上升，治療費(fèi)用昂貴，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。有研究[2]表明焦慮障礙的終身患病率為1.8%～28.8%。由此可以看到焦慮障礙已成為影響世界各個(gè)國(guó)家公共衛(wèi)生的重要難題。中醫(yī)學(xué)中并無(wú)“焦慮障礙”這一病名，但就其癥狀和發(fā)病機(jī)制而言，可分屬于“郁證”“百合病”“不寐”“臟躁”等病證。肝郁化火證是焦慮障礙的主要中醫(yī)證型。由于抗焦慮藥多存在嚴(yán)重的不良反應(yīng)和成癮性，中醫(yī)藥治療焦慮障礙優(yōu)勢(shì)明顯。

李柱教授系河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師，國(guó)醫(yī)大師張學(xué)文教授的學(xué)術(shù)繼承人。行醫(yī)數(shù)十載，具有扎實(shí)的中醫(yī)理論知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)中醫(yī)腦病診治經(jīng)驗(yàn)頗豐，特別是對(duì)焦慮障礙的中醫(yī)診治，形成了自己獨(dú)特的見(jiàn)解。其自擬方劑柴胡安神湯，經(jīng)多年臨床使用，治療肝郁化火證焦慮障礙療效確切，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)中并無(wú)“焦慮障礙”這一病名，但就其癥狀而言，可分屬于“郁證” 或以“郁證”論治?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》雖無(wú)郁證病名，但有較多情志致郁的描述，如《靈樞·本神》云“愁憂者，氣閉塞而不行”，說(shuō)明憂思會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，閉塞不行。張仲景的《金匱要略》提出“臟躁”“梅核氣”“奔豚氣”等病證，其記載的“甘麥大棗湯”“半夏厚樸湯”“奔豚湯”等經(jīng)典方劑沿用至今。符為民認(rèn)為焦慮癥的病因主要為七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、素體虧虛等，情志失調(diào)是最為常見(jiàn)的致病因素，病位在心、肝、膽，痰熱內(nèi)擾，心神不寧為最常見(jiàn)病機(jī)[3]。趙宏波等[4]認(rèn)為廣泛性焦慮癥病機(jī)以肝郁氣滯、心脾兩虛、陰虛內(nèi)熱為本,瘀、熱為標(biāo),病位主要在肝、心、 脾、腎四臟。以疏肝為根本治則,兼以益氣養(yǎng)血,補(bǔ)腎健脾,清熱活血。董燕等[5]指出七情所傷和情志不遂是廣泛性焦慮癥的病因，以肝氣郁結(jié)，郁滯不暢，氣郁化火， 病程日久，肝腎虧虛為基本病機(jī)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，治療上以理氣解郁、補(bǔ)腎滋陰為根本。從目前發(fā)表的文獻(xiàn)可知廣泛性焦慮癥中醫(yī)辨證分型研究現(xiàn)狀較為混亂，缺乏規(guī)范、統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2008 年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南西醫(yī)疾病部分》[6]中將焦慮癥分為肝郁化火證、瘀血內(nèi)阻證、痰火擾心證、陰虛內(nèi)熱證、心脾兩虛證、心膽氣虛證、腎精虧虛證、心腎不交證。熊航等[7]通過(guò)現(xiàn)代統(tǒng)計(jì)學(xué)方法總結(jié)出廣泛性焦慮癥的中醫(yī)證型分布規(guī)律，實(shí)證以肝郁化火、肝氣郁結(jié)和膽熱痰擾為主要證型，虛證以心脾兩虛、心肝陰虛和心肝血虛三型為主，虛實(shí)夾雜則以心腎不交、肝郁脾虛和肝陽(yáng)上亢三型為主，其中肝郁化火、心脾兩虛和心腎不交為臨床常見(jiàn)證型。胡瑞[8]認(rèn)為廣泛性焦慮癥屬于亞健康狀態(tài)，臨床分為以下五類證型：肝郁化火證、痰熱上擾證、氣滯血瘀證、肝腎陰虛證、心膽氣虛證。由以上可歸納出廣泛性焦慮癥病位主要在肝，與心、脾、腎皆有關(guān)，其中肝郁化火證為最常見(jiàn)證型。

葉天士在《臨證指南醫(yī)案·肝火》指出“肝者將軍之官。相火內(nèi)寄。得真水以涵濡。真氣以制伏。木火遂生生之機(jī)。本無(wú)是癥之名也。蓋因情志不舒則生郁。言語(yǔ)不投則生嗔。謀慮過(guò)度則自竭。斯罷極之本。從中變火。攻沖激烈?！睆?qiáng)調(diào)了肝在情志疾病發(fā)生發(fā)展中的重要性。清代醫(yī)家王孟英在其著作中提出“肝主一身之氣,七情之病必由肝起”的觀點(diǎn)，至今仍為臨床所用。李柱教授認(rèn)為七情內(nèi)傷和情志失調(diào)是焦慮障礙的常見(jiàn)致病因素，病位主要責(zé)之于肝，肝郁氣滯是其基本病機(jī)，肝郁化火是其主要中醫(yī)證型。正如《靈樞·本神》云“愁憂者，氣閉塞而不行”，說(shuō)明憂思會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，閉塞不行。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，情志刺激后人體處于應(yīng)激狀態(tài)，啟動(dòng)炎癥機(jī)制，釋放炎癥因子，逐漸破壞人體內(nèi)環(huán)境與穩(wěn)態(tài)，使神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂進(jìn)而產(chǎn)生一系列連鎖病理反應(yīng)，使機(jī)體處于病態(tài)[9]。治療上以疏肝為主，兼以清熱化痰、安神定志，益氣健脾養(yǎng)血。

2 方藥分析

目前，治療本病多以西醫(yī)治療為主，時(shí)間長(zhǎng)、效果差、費(fèi)用高、不良作用大等都是制約本病療效的原因[10]， 而中醫(yī)藥在本病的治療上具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)。李柱教授在前人基礎(chǔ)上，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)立自擬方柴胡安神湯，該方由小柴胡湯和安神定志丸化裁而來(lái)，由柴胡、黃芩、炒梔子、遠(yuǎn)志、石菖蒲、珍珠母、炒酸棗仁、甘草組成。方中柴胡為君，《滇南本草》謂其能“行肝經(jīng)逆結(jié)之氣，止左脅肝氣疼痛”，具有疏肝解郁、行氣止痛之效；黃芩、梔子苦寒，清熱瀉火除煩為臣；佐以遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神，石菖蒲、珍珠母鎮(zhèn)驚安神，炒酸棗仁寧心安神；甘草調(diào)和諸藥為使藥。諸藥合用，共奏疏肝清火、安神定志之效。

現(xiàn)代藥理研究[11]表明柴胡中的皂苷類成分具有免疫調(diào)節(jié)、抗炎等藥理作用，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明小柴胡湯能顯著降低關(guān)節(jié)炎大鼠模型血清中的IL-6、TNF-α含量。遠(yuǎn)志醋酸乙酯部位提取物對(duì)戊巴比妥鈉閾下催眠劑量的小鼠具有中樞性鎮(zhèn)靜催眠和抗焦慮作用，和石菖蒲合用，在一定程度上提高了遠(yuǎn)志的生物利用度[12]。研究[13]發(fā)現(xiàn)珍珠母具有鎮(zhèn)靜、調(diào)節(jié)免疫力作用，在臨床上廣泛用于神經(jīng)衰弱、精神分裂癥、抑郁癥等精神心理類疾病的治療。王守勇等[14]研究發(fā)現(xiàn)含有多糖和黃酮類組分配方的酸棗仁湯可明顯降低大鼠血清 IL- 2 含量 (P<0.05)，升高血清 TNF- α 含量 (P<0. 01)，并推測(cè)酸棗仁湯組分配方對(duì)大鼠的免疫功能有一定影響，其所含的多糖和黃酮類成分可能是影響血清細(xì)胞因子水平的物質(zhì)基礎(chǔ)。

3 驗(yàn)案舉例

楊某,男,41歲,已婚,初診:2020年3月5日。主訴：失眠、煩躁易怒1年余。現(xiàn)病史：患者1年前因生氣出現(xiàn)失眠，焦慮，煩躁易怒，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院多次就診，給予口服藥物治療(具體藥物不詳)未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，今為求中醫(yī)治療遂來(lái)我院就診?，F(xiàn)癥見(jiàn)：表情焦慮，煩躁易怒，入睡困難，夜眠2～3小時(shí)，時(shí)有飲食量少，飲食寒涼后易腹瀉，小便正常，大便2日1次，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。焦慮抑郁測(cè)試：焦慮指數(shù)24分，抑郁指數(shù)7分，強(qiáng)迫指數(shù)2分。西醫(yī)診斷：焦慮狀態(tài)。中醫(yī)診斷：郁證(肝郁化火證)。治法：疏肝解郁，清肝瀉火。方藥：柴胡安神湯加減。處方：柴胡12 g，黃芩10 g，炒梔子10 g，遠(yuǎn)志15 g，石菖蒲15 g，珍珠母30 g，炒酸棗仁20 g，甘草6 g，炒白術(shù)10 g，牡丹皮15 g，香附10 g，郁金10 g。顆粒劑6劑，日1劑。水沖200 mL，分早晚兩次服用。二診：2020年3月11日，患者焦慮、夜眠差癥狀較前好轉(zhuǎn)，夜晚可間斷入睡，現(xiàn)出現(xiàn)納差，胃滿，于初診方加炒麥芽30 g健胃消食，共6劑，服法同前。三診：2020年3月17日，患者焦慮、煩躁易怒癥狀減輕，繼續(xù)口服中藥，予二診方基礎(chǔ)上加半夏10 g 、炒雞內(nèi)金10 g開(kāi)胃化痰，共6劑，服法同前。四診：2020年3月23日，患者夜眠可6～7小時(shí)，煩躁、焦慮癥狀已好轉(zhuǎn)，予三診方基礎(chǔ)上去炒梔子、牡丹皮，共9劑，服法同前。五診：2020年4月1日，患者癥狀穩(wěn)定，予四診方基礎(chǔ)上加茯苓10 g 健脾，共6劑，中藥改為2日1劑，沖服，每日分早晚兩次服用。

按語(yǔ): 焦慮障礙屬中醫(yī)“郁證”范疇，多以情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛、失眠等為主要表現(xiàn)。患者郁怒過(guò)重，怒則傷肝，肝氣郁結(jié)，導(dǎo)致肝失疏泄，氣機(jī)運(yùn)行不暢，故焦慮易怒；肝火擾心，故心失所養(yǎng)，故夜寐不安；肝木橫逆，克伐脾土，導(dǎo)致脾胃虛弱，運(yùn)化失司，故飲食量少、飲食寒涼后易腹瀉，根據(jù)舌苔脈象故辨證為肝郁化火。治當(dāng)疏肝清火、安神定志，以柴胡安神湯加減。方中柴胡為君，《滇南本草》謂其能“行肝經(jīng)逆結(jié)之氣，止左脅肝氣疼痛。 ”具有疏肝解郁、行氣止痛之效，香附、郁金增強(qiáng)其疏肝解郁之效；黃芩、梔子、牡丹皮苦寒，清熱瀉火除煩為臣，炒白術(shù)健脾益氣，以防苦寒藥傷胃；佐以遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神，石菖蒲、珍珠母鎮(zhèn)驚安神，炒酸棗仁寧心安神；甘草調(diào)和諸藥為使藥。諸藥合用，共奏疏肝清火、安神定志之效。

4 小結(jié)

焦慮障礙是臨床上常見(jiàn)的一種情志疾病，長(zhǎng)期威脅人類健康，其具有發(fā)病率高、易復(fù)發(fā)、難以治愈的特點(diǎn)，西醫(yī)多采用苯二氮卓類、非苯二氮卓類藥物治療,但這些藥物多具有成癮性,或者價(jià)格相對(duì)較高，因此通過(guò)中醫(yī)治療焦慮癥日益受到關(guān)注[15]。柴胡安神湯是李柱教授在前人基礎(chǔ)上，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)立的自擬方劑。該方由小柴胡湯和安神定志丸化裁而來(lái)，由柴胡、黃芩、炒梔子、遠(yuǎn)志、石菖蒲、珍珠母、炒酸棗仁、甘草組成，經(jīng)多年臨床使用，療效確切，值得臨床參考和推廣應(yīng)用。此外，李柱教授認(rèn)為情志刺激可導(dǎo)致臟腑功能紊亂，是影響疾病發(fā)生發(fā)展的重要因素。調(diào)節(jié)自我，避免情緒波動(dòng)，保持心情愉悅是預(yù)防焦慮障礙發(fā)生發(fā)展的重中之重：首先，應(yīng)學(xué)會(huì)控制情緒，避免過(guò)喜、過(guò)悲、過(guò)怒等不良刺激；其次，要適當(dāng)宣泄負(fù)面情緒，可通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、參加社交活動(dòng)等方式平復(fù)情緒。