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        中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì) 人類(lèi)輔助生殖技術(shù)知情同意書(shū)推薦范本

        2022-02-28 02:30:13全松鄧成艷黃學(xué)鋒劉平周燦權(quán)馮云郝桂敏盧文紅沈浣師娟子張松英滕曉明王曉紅王秀霞伍瓊芳曾勇鐘影邵小光孫瑩璞孫海翔黃國(guó)寧
        生殖醫(yī)學(xué)雜志 2022年12期

        全松,鄧成艷,黃學(xué)鋒,劉平,周燦權(quán),馮云,郝桂敏,盧文紅,沈浣,師娟子,張松英,滕曉明,王曉紅,王秀霞,伍瓊芳,曾勇,鐘影,邵小光,孫瑩璞,孫海翔,黃國(guó)寧

        (中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì))

        (一)夫精人工授精知情同意書(shū)

        我們夫妻因____________________(適應(yīng)證)到____________醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心(以下簡(jiǎn)稱(chēng)生殖中心)接受夫精人工授精(以下簡(jiǎn)稱(chēng)AIH)助孕治療。

        AIH是指將丈夫的精液在體外經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)方法處理后,通過(guò)非性交方式注入女方生殖道內(nèi),使其受孕的一種技術(shù)。治療過(guò)程主要包括:術(shù)前相關(guān)檢查、自然周期或藥物刺激卵巢周期監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育、丈夫精液采集與醫(yī)學(xué)方法處理、人工授精、黃體支持及術(shù)后隨訪等。

        醫(yī)生與我們夫妻對(duì)接受AIH助孕治療的以下問(wèn)題做了充分溝通及討論:

        一、AIH不是治療不孕不育癥的唯一方式,也可以采用其它方式進(jìn)行治療。

        二、AIH作為一種輔助生殖技術(shù)目前尚不能做到使所有患者成功妊娠,由于患者的年齡、不孕不育病因、卵巢儲(chǔ)備功能、子宮環(huán)境等不同,治療結(jié)局也存在個(gè)體差異。目前,本生殖中心AIH助孕的臨床妊娠率約為_(kāi)_______%。

        三、治療過(guò)程中可能出現(xiàn)下列不良反應(yīng)及并發(fā)癥,或其它不可預(yù)測(cè)的意外情況,以及針對(duì)相關(guān)情況需要采取的預(yù)防和治療措施。

        1.自然周期監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育可能出現(xiàn):

        ①無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育,放棄治療。

        ②卵泡黃素化,成為無(wú)效周期。

        2.藥物刺激卵巢周期可能發(fā)生:

        ①無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育,取消AIH周期。

        ②卵泡黃素化,成為無(wú)效周期。

        ③3個(gè)及以上優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育:取消AIH周期;或選擇行卵泡穿刺,保留1~2個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡后繼續(xù)治療;或改為體外受精-胚胎移植助孕治療。

        ④卵巢過(guò)度刺激綜合征,需要相應(yīng)治療。

        ⑤卵巢扭轉(zhuǎn)、卵巢壞死等,需要急診手術(shù)。

        ⑥藥物過(guò)敏反應(yīng),需予以相應(yīng)處理。

        3.授精當(dāng)日可能發(fā)生:

        ①男方精子數(shù)量或質(zhì)量達(dá)不到要求。

        ②無(wú)法獲得新鮮精液且無(wú)冷凍精液。

        ③其它原因,如精液來(lái)源不明等。

        針對(duì)上述情況,需取消AIH周期。

        4.授精手術(shù)可能發(fā)生:

        ①宮頸少量出血。

        ②插管困難,疼痛。

        ③少數(shù)女方可能對(duì)精子發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。

        ④術(shù)后盆腔感染。

        針對(duì)上述情況,需予以相應(yīng)治療或處理。

        5.妊娠后可能發(fā)生:

        ①與自然妊娠一樣,有可能發(fā)生生化妊娠、胚胎停育而流產(chǎn)、異位妊娠、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病及相關(guān)產(chǎn)科并發(fā)癥,包括:妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期貧血、羊水過(guò)多、胎膜早破、胎盤(pán)早剝、宮縮乏力、早產(chǎn)、低體重兒、產(chǎn)后出血等。

        ②多胎妊娠。根據(jù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范的要求,雙胎妊娠建議行減胎手術(shù),三胎及以上妊娠必須行減胎手術(shù)。

        ③傳染性疾病。由于不可能對(duì)夫妻雙方所有的傳染病進(jìn)行篩查,且有些傳染病處于窗口期或潛伏期,無(wú)法完全避免傳染性疾病的發(fā)生。

        ④與自然妊娠一樣的子代遺傳性疾病及其它出生缺陷。

        四、自本知情同意書(shū)簽署之日起,至AIH本周期結(jié)束為止,夫妻雙方或一方均有權(quán)終止實(shí)施AIH助孕治療;如果發(fā)生法律條文下的夫妻婚姻狀態(tài)變更,生殖中心將按照相關(guān)技術(shù)規(guī)范的要求,終止AIH助孕治療,以避免發(fā)生法律、倫理爭(zhēng)議及糾紛。

        五、根據(jù)具體情況和所選擇的方案不同,完成一個(gè)AIH周期治療所需要的費(fèi)用有所差別,不論治療成功與否,所產(chǎn)生費(fèi)用均不予退還。

        六、生殖中心需按照相關(guān)規(guī)定保護(hù)患者的隱私。

        七、夫妻雙方的義務(wù)

        1.承諾婚姻的合法性、有效性。

        2.向生殖中心提供真實(shí)的身份證、結(jié)婚證及其它必要的證明,否則生殖中心將終止AIH助孕治療,已產(chǎn)生的費(fèi)用不予退還。

        3.一旦發(fā)生多胎妊娠,應(yīng)盡快聯(lián)系生殖中心給予相應(yīng)處理,降低多胎妊娠的并發(fā)癥及母嬰風(fēng)險(xiǎn)。

        4.為保護(hù)母嬰安全,夫妻須配合生殖中心對(duì)妊娠情況及出生的子代進(jìn)行隨訪,提供詳細(xì)的通訊地址、聯(lián)系電話等個(gè)人信息。為保護(hù)個(gè)人隱私,當(dāng)聯(lián)系方式發(fā)生變更時(shí),應(yīng)及時(shí)告知生殖中心。若無(wú)法取得聯(lián)系,生殖中心可采取其它方式進(jìn)行隨訪。

        5.通過(guò)AIH助孕治療出生的子代,與自然妊娠出生的子代享有同等的法律權(quán)利和義務(wù)。

        我們已認(rèn)真閱讀并完全理解了上述內(nèi)容,且就我們關(guān)心的問(wèn)題與醫(yī)生進(jìn)行了充分的討論,得到了滿意的答復(fù),我們經(jīng)過(guò)了認(rèn)真、慎重的考慮,要求AIH助孕治療,自愿接受由此帶來(lái)的益處和風(fēng)險(xiǎn),并簽署本知情同意書(shū)。

        其它特殊情況注明如下:

        妻子(簽字):____________________ 身份證號(hào):________________________________________

        日期:________年________月________日

        丈夫(簽字):____________________ 身份證號(hào):________________________________________

        日期:________年________月________日

        醫(yī)生(簽字):____________________ 日期:________年________月________日

        DOI:10.3969/j.issn.1004-3845.2022.12.002

        (二)供精人工授精知情同意書(shū)

        我們夫妻因____________________(適應(yīng)證)到____________醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心(以下簡(jiǎn)稱(chēng)生殖中心)接受供精人工授精(以下簡(jiǎn)稱(chēng)AID)助孕治療。

        AID是指將供者精液在體外經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)方法處理后,通過(guò)非性交方式注入女方的生殖道內(nèi),使其受孕的一種技術(shù)。治療過(guò)程主要包括:術(shù)前相關(guān)檢查、自然周期或藥物刺激周期監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育、供者精液的體外醫(yī)學(xué)方法處理、人工授精、黃體支持及術(shù)后隨訪等。

        供者精液來(lái)源于國(guó)家及各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生健康行政部門(mén)批準(zhǔn)設(shè)置的人類(lèi)精子庫(kù)。

        醫(yī)生與我們夫妻對(duì)接受AID助孕治療的以下問(wèn)題做了充分溝通及討論:

        一、AID不是治療不育癥的唯一方式,如:除因睪丸生精功能障礙等所造成的不可逆性無(wú)精子癥外,有些患者還可采用自身精子通過(guò)卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)(簡(jiǎn)稱(chēng)ICSI),獲得與夫妻均有血親關(guān)系的子代。

        二、AID作為一種輔助生殖技術(shù)目前尚不能做到使所有患者成功妊娠,由于患者的年齡、不孕不育病因、卵巢儲(chǔ)備功能、子宮環(huán)境等不同,治療結(jié)局也會(huì)存在個(gè)體差異。目前,本生殖中心AID助孕的臨床妊娠率約為_(kāi)_______%。

        三、治療過(guò)程中可能出現(xiàn)下列不良反應(yīng)及并發(fā)癥,或其它不可預(yù)測(cè)的意外情況,以及針對(duì)相關(guān)情況需要采取的預(yù)防和治療措施。

        1.自然周期監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育可能出現(xiàn):

        ①無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育,放棄治療。

        ②卵泡黃素化,成為無(wú)效周期。

        2.藥物刺激卵巢周期可能發(fā)生:

        ①無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育,取消AID周期。

        ②卵泡黃素化,成為無(wú)效周期。

        ③3個(gè)及以上優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育:取消AID周期;或選擇行卵泡穿刺,保留1~2個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡后繼續(xù)治療;或改為供精體外受精-胚胎移植助孕治療。

        ④卵巢過(guò)度刺激綜合征,需要相應(yīng)治療。

        ⑤卵巢扭轉(zhuǎn)、卵巢壞死等,需要急診手術(shù)。

        ⑥藥物過(guò)敏反應(yīng),需予以相應(yīng)處理。

        3.授精當(dāng)日可能發(fā)生:由于供精精液處理后不符合授精標(biāo)準(zhǔn),又無(wú)法及時(shí)獲得合適的供精精液,需取消AID周期。

        4.授精手術(shù)可能發(fā)生:

        ①宮頸少量出血。

        ②插管困難,疼痛。

        ③少數(shù)女方可能對(duì)精子發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。

        ④術(shù)后盆腔感染。

        針對(duì)上述情況,需予以相應(yīng)治療或處理。

        5.妊娠后可能發(fā)生:

        ①與自然妊娠一樣,有可能發(fā)生生化妊娠、胚胎停育而流產(chǎn)、異位妊娠、妊娠滋養(yǎng)層細(xì)胞疾病及相關(guān)產(chǎn)科并發(fā)癥,包括:妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期貧血、羊水過(guò)多、胎膜早破、胎盤(pán)早剝、宮縮乏力、早產(chǎn)、低體重兒、產(chǎn)后出血等。

        ②多胎妊娠。根據(jù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范的要求,雙胎妊娠建議行減胎手術(shù),三胎及以上妊娠必須行減胎手術(shù)。

        6.由于AID技術(shù)具有特殊性,盡管精子庫(kù)已按相關(guān)規(guī)定的要求,對(duì)供精者進(jìn)行了健康檢查、傳染性疾病及遺傳性疾病篩查,但仍無(wú)法完全避免傳染性疾病、子代遺傳性疾病及其它出生缺陷的發(fā)生。

        四、自本知情同意書(shū)簽署之日起,至AID本周期結(jié)束為止,夫妻雙方或一方均有權(quán)終止實(shí)施AID助孕治療;如果發(fā)生法律條文下的夫妻婚姻狀態(tài)變更,生殖中心將按照相關(guān)技術(shù)規(guī)范的要求,終止AID助孕治療,以避免發(fā)生法律、倫理爭(zhēng)議及糾紛。

        五、根據(jù)具體情況和所選擇的方案不同,完成一個(gè)AID周期治療所需要的費(fèi)用有所差別,不論治療成功與否,所產(chǎn)生費(fèi)用均不予退還。

        六、生殖中心需按照相關(guān)規(guī)定保護(hù)患者的隱私。

        七、夫妻雙方的義務(wù)

        1.承諾婚姻的合法性、有效性。

        2.向生殖中心提供真實(shí)的身份證、結(jié)婚證及其它必要的證明,否則生殖中心將終止AID助孕治療,已產(chǎn)生的費(fèi)用不予退還。

        3.一旦發(fā)生多胎妊娠,應(yīng)盡快聯(lián)系生殖中心給予相應(yīng)處理,降低多胎妊娠的并發(fā)癥及母嬰風(fēng)險(xiǎn)。

        4.為保護(hù)母嬰安全,夫妻須配合生殖中心對(duì)妊娠情況及出生的子代進(jìn)行隨訪,提供詳細(xì)的通訊地址、聯(lián)系電話等個(gè)人信息。為保護(hù)個(gè)人隱私,當(dāng)聯(lián)系方式發(fā)生變更時(shí),應(yīng)及時(shí)告知生殖中心。若無(wú)法取得聯(lián)系,生殖中心可采取其它方式進(jìn)行隨訪。

        5.可在相關(guān)規(guī)定允許范圍內(nèi)獲得供精者有限的相關(guān)信息(如血型、體貌特征、學(xué)歷等),但不得查詢供精者身份等其他信息。

        6.通過(guò)AID助孕治療出生的子代,與自然妊娠出生的子代享有同等的法律權(quán)利和義務(wù)。

        7.按照相關(guān)規(guī)定,供精者對(duì)AID出生的子代不承擔(dān)任何責(zé)任與義務(wù)。

        8.按照相關(guān)技術(shù)規(guī)范的要求,盡管每一位供精者的精液最多只能使5名婦女受孕,但子代仍存在近親婚配的風(fēng)險(xiǎn)。因此,子代結(jié)婚時(shí)可通過(guò)生殖中心進(jìn)行相關(guān)排查。

        我們已認(rèn)真閱讀并完全理解了上述內(nèi)容,且就我們關(guān)心的問(wèn)題與醫(yī)生進(jìn)行了充分的討論,得到了滿意的答復(fù),我們經(jīng)過(guò)了認(rèn)真、慎重的考慮,要求AID助孕治療,自愿接受由此帶來(lái)的益處和風(fēng)險(xiǎn),并簽署本知情同意書(shū)。

        其它特殊情況注明如下:

        妻子(簽字):____________________ 身份證號(hào):________________________________________

        日期:________年________月________日

        丈夫(簽字):____________________ 身份證號(hào):________________________________________

        日期:________年________月________日

        醫(yī)生(簽字):____________________ 日期:________年________月________日

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